張衛(wèi)萍，謝小魯，田剛

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西西安710061）

CBL 與PBL在醫(yī)學(xué)八年制心電圖教學(xué)方法改革中的應(yīng)用比較與思考

張衛(wèi)萍，謝小魯，田剛

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西西安710061）

目的通過(guò)對(duì)以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）和以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法在八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)心電圖教學(xué)中的應(yīng)用比較，探討適合八年制醫(yī)學(xué)生的心電圖教學(xué)方法。方法選取西安交通大學(xué)2011級(jí)八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生37名作為研究對(duì)象，分為CBL組（19名）和PBL組（18名），以心電圖教學(xué)結(jié)束后理論考試、心電圖閱讀分析、問(wèn)卷調(diào)查，以及綜合后期測(cè)試成績(jī)?cè)u(píng)估2種教學(xué)方法的效果。結(jié)果與PBL組比較，CBL組學(xué)生的心電圖綜合技能得分明顯升高，對(duì)心電圖興趣的提高程度、內(nèi)容滿意度、以及對(duì)今后臨床診療的促進(jìn)比例明顯上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在隨后4周的隨訪中，CBL組心電圖分析成績(jī)和心電圖臨床擴(kuò)展成績(jī)也明顯高于PBL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論CBL教學(xué)法更加適合臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生的心電圖教學(xué)過(guò)程，但還需要配合PBL教學(xué)法，才能更好地提高教學(xué)質(zhì)量。

心電描記術(shù)；教學(xué)方法；教育改革；學(xué)生，醫(yī)科；基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)；基于案例的學(xué)習(xí)；對(duì)比研究

醫(yī)學(xué)院校臨床專業(yè)教學(xué)，特別是八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)更加注重學(xué)生扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)、較強(qiáng)的臨床實(shí)踐和一定科研能力的培養(yǎng)，使其具有較大的發(fā)展?jié)摿疤剿骶瘢?］。心電圖作為一項(xiàng)常用的現(xiàn)代化診療技術(shù)，是診斷學(xué)中一個(gè)既重要、又相對(duì)獨(dú)立的組成部分，內(nèi)容涉及解剖、生理及心臟電生理學(xué)等多門(mén)專業(yè)學(xué)科的交叉；具有跨越基礎(chǔ)與臨床、綜合性及復(fù)雜多變個(gè)體化的特點(diǎn)。因此，改革傳統(tǒng)教學(xué)方式，采用當(dāng)前流行的以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）或以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)法有助于重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的綜合分析和判斷能力，擴(kuò)展視野，提高綜合素質(zhì)。但是CBL和PBL教學(xué)法各有不同。CBL以病例為先導(dǎo)，在一個(gè)可控制的環(huán)境中對(duì)現(xiàn)實(shí)世界的部分模擬；而PBL是以問(wèn)題為中心，將學(xué)習(xí)與問(wèn)題掛鉤，使學(xué)習(xí)者深入到問(wèn)題探尋中。二者有交叉也有獨(dú)立性。教學(xué)理念與思想雖然強(qiáng)調(diào)將二者結(jié)合，但是在具體實(shí)踐過(guò)程中依據(jù)教學(xué)實(shí)際情況應(yīng)有主次之分，這將為今后的教學(xué)工作提供有價(jià)值的參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選取西安交通大學(xué)2011級(jí)八年制臨床專業(yè)學(xué)位研究生37名作為研究對(duì)象，其中男20名，女17名；年齡23～25歲。將其隨機(jī)分為PBL組（18名）和CBL組（19名）。

1.2方法

1.2.1學(xué)時(shí)和內(nèi)容心電圖教學(xué)時(shí)間設(shè)定為3周，共16學(xué)時(shí)；教學(xué)內(nèi)容為正常心電圖，心肌肥厚、心律失常、心肌缺血、心肌梗死及其他臨床常見(jiàn)疾病的心電圖變化。

1.2.2教學(xué)方法

1.2.2.1CBL組帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱，在臨床病例中抽取典型病例，這是CBL教學(xué)成功的關(guān)鍵。典型病例的選擇依據(jù)：選擇教學(xué)大綱要求必須掌握的心電圖變化的疾病病例，同時(shí)還需要補(bǔ)充完整的臨床資料、影像學(xué)資料及實(shí)驗(yàn)室資料；在教學(xué)中要求帶教教師引導(dǎo)學(xué)生完全參與到該患者的診療過(guò)程中，以心電圖診斷為主，但是不僅僅限于此。所選病例要求比較典型，難度循序漸進(jìn)，與學(xué)生既往學(xué)習(xí)的知識(shí)能夠相互聯(lián)系，以便學(xué)生可以運(yùn)用所學(xué)的相關(guān)知識(shí)，通過(guò)思考，初步得出正確的結(jié)論；最后由學(xué)生總結(jié)癥狀、體征、檢查及診治經(jīng)過(guò)，帶教教師進(jìn)行總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，完成教學(xué)過(guò)程。

1.2.2.2PBL組帶教教師在課前參考教學(xué)大綱的要求，在學(xué)生知識(shí)背景的基礎(chǔ)上，精心構(gòu)思設(shè)計(jì)難度遞進(jìn)式的問(wèn)題，設(shè)計(jì)一系列包括心電原理、心肌肥厚、心肌缺血、心肌梗死和心律失常等相互聯(lián)系的專題項(xiàng)目。根據(jù)教學(xué)計(jì)劃和學(xué)習(xí)目標(biāo)制定出相應(yīng)的PBL手冊(cè)，提供給各討論小組。在問(wèn)題討論過(guò)程中以心電圖內(nèi)容涉及的問(wèn)題為基礎(chǔ)，依據(jù)知識(shí)點(diǎn)之間的聯(lián)系和邏輯關(guān)系，擴(kuò)展到相關(guān)疾病的病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及治療方法等幾個(gè)方面設(shè)計(jì)問(wèn)題。以心肌梗死為例，要求小組中的每一名學(xué)生對(duì)心肌梗死所包含的問(wèn)題進(jìn)行討論。首先是提出問(wèn)題，即心肌梗死的病因、誘因、主要病理生理過(guò)程、臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)，以及藥物對(duì)其的影響等。根據(jù)以上問(wèn)題通過(guò)圖書(shū)館和網(wǎng)絡(luò)查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料，尋找、總結(jié)答案。隨后在課堂上進(jìn)行集中討論，就心肌梗死所涉及的問(wèn)題及典型案例和變異心電圖特點(diǎn)闡述自己的論據(jù)、觀點(diǎn)和看法，并得出結(jié)論。最后完成總結(jié)報(bào)告，由學(xué)生自己導(dǎo)出心肌梗死相關(guān)的心電圖知識(shí)要點(diǎn)，最終完成心肌梗死心電圖教學(xué)的主要內(nèi)容和任務(wù)。教師旁聽(tīng)，對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，指出不足；同時(shí)引導(dǎo)啟發(fā)提出新的問(wèn)題，進(jìn)入下一個(gè)專項(xiàng)問(wèn)題的學(xué)習(xí)，以及下一次的PBL學(xué)習(xí)。

1.2.3效果評(píng)估

1.2.3.1臨床掌握情況評(píng)估學(xué)習(xí)結(jié)束后采取筆試方式對(duì)學(xué)生的理論知識(shí)、心電圖閱讀分析、臨床技能和綜合能力（以病例分析為主）進(jìn)行測(cè)試，滿分為100分。

1.2.3.2主觀評(píng)估發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，采用個(gè)人評(píng)分的方式對(duì)2種教學(xué)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括：對(duì)心電圖變化在疾病中的認(rèn)識(shí)程度（充分掌握教學(xué)內(nèi)容），理解記憶加深程度，學(xué)習(xí)興趣提高程度，自學(xué)認(rèn)知度，對(duì)教學(xué)內(nèi)容的滿意度，語(yǔ)言組織表達(dá)認(rèn)可，對(duì)其他學(xué)科的貫通度，對(duì)今后臨床診療的促進(jìn)，減輕學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。每個(gè)項(xiàng)目分為“能”或“否”2個(gè)等級(jí)。

1.2.3.3綜合后期評(píng)估學(xué)習(xí)結(jié)束4周后，采用提前未告知的筆試和口答結(jié)合方式進(jìn)行心電圖學(xué)習(xí)的綜合后期評(píng)估。首先進(jìn)行心電圖分析的考核，即通過(guò)學(xué)生抽取試題（病例），對(duì)試題內(nèi)容寫(xiě)出提綱摘要，并作簡(jiǎn)要回答；隨后進(jìn)行心電圖臨床擴(kuò)展考核，采用口答方式，即刻測(cè)試對(duì)既往心電圖知識(shí)的全面理解和掌握能力；二者成績(jī)分為優(yōu)秀（5分）、良好（4分）、一般（3分）、不及格（2分）、差（1分）5個(gè)等級(jí)

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；問(wèn)卷調(diào)查的計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組心電圖考試成績(jī)比較CBL組以臨床技能和綜合能力為主的綜合技能成績(jī)得分明顯高于PBL組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組理論知識(shí)與心電圖閱讀分析成績(jī)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組心電圖考試成績(jī)比較（±s，分）

表1　兩組心電圖考試成績(jī)比較（±s，分）

注：與PBL組比較，aP＜0.05。

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2.2兩組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較CBL組在學(xué)習(xí)興趣提高程度、對(duì)教學(xué)內(nèi)容的滿意度、對(duì)今后臨床診療的促進(jìn)方面明顯高于PBL組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在語(yǔ)言組織表達(dá)認(rèn)可方面，兩組學(xué)生都認(rèn)為相應(yīng)的教學(xué)方法均提高了個(gè)人的語(yǔ)言表達(dá)能力，但對(duì)減輕學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)一項(xiàng)的評(píng)價(jià)，兩組學(xué)生都認(rèn)為不能減少學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。見(jiàn)表2。

表2　兩組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較［n（%）］

2.3兩組綜合后期測(cè)試成績(jī)比較學(xué)習(xí)結(jié)束4周后，CBL組在綜合后期測(cè)試中的心電圖分析和心電圖臨床擴(kuò)展成績(jī)得分具明顯高于PBL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3　兩組綜合后期測(cè)試成績(jī)比較（±s，分）

表3　兩組綜合后期測(cè)試成績(jī)比較（±s，分）

注：與PBL組比較，aP＜0.05。

組別PBL組CBL組n 心電圖分析心電圖臨床擴(kuò)展18 19 3.25±0.23 4.12±0.51a3.58±0.45 4.71±0.39a

3　討論

心電圖作為臨床工作中必不可少的輔助診斷手段，其內(nèi)容抽象難懂。因此，心電圖的教與學(xué)需要一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間的探索和積累過(guò)程。八年制臨床專業(yè)學(xué)生是醫(yī)學(xué)院校教育改革過(guò)程中形成的一個(gè)特殊學(xué)生群體，定位于“有較強(qiáng)的臨床和科研工作能力的臨床醫(yī)師”［2］。該專業(yè)學(xué)生的素質(zhì)較高，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)，有強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)欲望和接受新鮮事物的能力。因此，選擇恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)模式才能更好地提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，擴(kuò)展知識(shí)層面，為即將到來(lái)的臨床學(xué)習(xí)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。PBL即是以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，其教學(xué)理念是“以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以教師為導(dǎo)向，以學(xué)生為主體”的啟發(fā)式教育，目前已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法［3］。與PBL相對(duì)應(yīng)的CBL教學(xué)法，即以案例為導(dǎo)向的教學(xué)方法，由美國(guó)哈佛法學(xué)院教授克里斯托弗·哥倫布·朗得爾提出，是以病例為先導(dǎo)，以培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)理論解決實(shí)際問(wèn)題能力的一種教學(xué)方法［4］。隨著CBL和PBL教學(xué)模式在不同學(xué)科的廣泛開(kāi)展，以及在心電圖學(xué)科教學(xué)中的應(yīng)用，雖然二者都能很好地提高學(xué)生的心電圖理論知識(shí)及識(shí)圖分析能力，拓展學(xué)生專業(yè)視野［5-6］，但是需要指出的是，學(xué)生才是真正的教學(xué)主體，在應(yīng)用CBL和PBL模式進(jìn)行心電圖教學(xué)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)學(xué)生的學(xué)科素質(zhì)、接受知識(shí)能力等實(shí)際情況進(jìn)行因材施教。本研究針對(duì)醫(yī)學(xué)院八年制學(xué)生采用CBL或PBL不同教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)，通過(guò)客觀學(xué)習(xí)成績(jī)、問(wèn)卷調(diào)查及綜合后期評(píng)估的比較研究發(fā)現(xiàn)，盡管PBL教學(xué)法注重邏輯思維和推理、質(zhì)疑、辯論及批判性思考，但是對(duì)于心電圖這種作為一個(gè)主要的檢查手段必須要結(jié)合臨床才能得出客觀結(jié)論的臨床課程來(lái)說(shuō)，學(xué)生更希望通過(guò)病例完成虛擬的臨床診斷與治療，從心理上滿足從事臨床工作的渴望。因此，CBL教學(xué)法客觀上更符合八年制學(xué)生學(xué)習(xí)的需求，學(xué)生在對(duì)以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)過(guò)程表現(xiàn)出濃厚的興趣。表現(xiàn)在綜合技能、學(xué)習(xí)興趣提高程度及對(duì)內(nèi)容滿意度的提高，有利于促進(jìn)今后臨床診療工作。從隨后的綜合后期評(píng)估可以看出，由于CBL教學(xué)更加突出病例與理論學(xué)習(xí)的結(jié)合，模擬臨床實(shí)戰(zhàn)［7］；使得接受CBL教學(xué)的學(xué)生在理解、分析心電圖，以及心電圖臨床擴(kuò)展分析能力方面更加出色。當(dāng)然，醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生由于自身素質(zhì)、自學(xué)能力、自律性都較為出色，思維活躍，查閱資料積極。因此，在其他指標(biāo)評(píng)價(jià)方面CBL和PBL的教學(xué)效果并未顯示出明顯差異。

通過(guò)本研究可以看出，醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)化的過(guò)程中，關(guān)鍵能力之一就是解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，CBL教學(xué)更加適合醫(yī)學(xué)八年制心電圖教學(xué)的過(guò)程。CBL通過(guò)對(duì)典型病例進(jìn)行綜合分析及診斷和治療并闡述理由，從而培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維能力［8］。同時(shí)充分激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，將獲取知識(shí)的過(guò)程變?yōu)樽晕耀@取、融會(huì)貫通和學(xué)以致用，也符合醫(yī)學(xué)八年制臨床與科研并進(jìn)的博士生培養(yǎng)要求［9］。隨著醫(yī)學(xué)八年制教學(xué)改革的深入，這為其他涉及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)向臨床轉(zhuǎn)化的橋梁課程的教學(xué)提供了有益的借鑒，值得推廣和應(yīng)用。但是需要指出的是，CBL和PBL之間只是側(cè)重點(diǎn)不同，并無(wú)嚴(yán)格的界限；同時(shí)，CBL也存在一定不足之處［10］，在CBL教學(xué)中往往配合PBL教學(xué)才能更好地提高心電圖教學(xué)質(zhì)量。此外，本研究?jī)H對(duì)CBL用于心電圖教學(xué)的短期質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)價(jià)，而在6、12個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間后CBL對(duì)心電圖教學(xué)的長(zhǎng)期效果及對(duì)學(xué)生個(gè)體業(yè)務(wù)發(fā)展的影響，還有待于繼續(xù)研究。

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