邵暢，齊廣偉，過華蕾

（1.杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州310006；2.杭州市兒童醫(yī)院，浙江 杭州310014；3.杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州310008）

乳腺型肌纖維母細胞瘤臨床病理分析

邵暢1，齊廣偉2，過華蕾3

（1.杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州310006；2.杭州市兒童醫(yī)院，浙江 杭州310014；3.杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州310008）

目的 探討乳腺型肌纖維母細胞瘤的臨床病理特征和鑒別診斷要點。 方法 收集12例乳腺型肌纖維母細胞瘤，對其臨床特征、組織形態(tài)學特點、免疫表型以及預后進行觀察并結(jié)合文獻進行分析。 結(jié)果 4例發(fā)生于乳腺，5例發(fā)生于腹股溝區(qū)（1例外陰，1例腹股溝，3例陰囊周），2例位于下肢，1例位于胸壁。大體上腫瘤界限相對清楚，部分帶包膜，切面灰白灰褐至淡黃色，質(zhì)地較均勻，部分有光澤；鏡下腫瘤由溫和的梭形細胞和粗大的膠原纖維束以及不同比例的脂肪細胞構(gòu)成，3例（25%）可見局灶的非典型退變型核，2例可見核分裂像約1～2個/50高倍鏡視野，4例（33%）局灶區(qū)瘤細胞呈上皮樣形態(tài)表現(xiàn)；免疫組化染色，12例腫瘤（100%）均表達CD34和Desmin。 結(jié)論 乳腺型肌纖維母細胞瘤是一種好發(fā)于乳腺和腹股溝區(qū)的良性軟組織腫瘤，組織形態(tài)上具有較大的異質(zhì)性，免疫組化染色可幫助診斷和鑒別診斷。

肌纖維母細胞瘤；乳腺型；良性；軟組織腫瘤；鑒別診斷

乳腺型肌纖維母細胞瘤最初被認為是乳腺特有的一種少見的梭形細胞間葉性腫瘤，后來的研究對其解剖學分布、組織形態(tài)學表現(xiàn)進行了進一步的拓寬，最近的遺傳學研究發(fā)現(xiàn)了其獨特的分子異常即13q14的缺失和重排，在免疫組化上表現(xiàn)為特征性的Rb蛋白表達缺失［1］。本文收集和報道12例乳腺型肌纖維母細胞瘤，對其臨床特征、組織學表現(xiàn)和免疫組化特點進行探討和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例乳腺型肌纖維母細胞瘤均為2002年6月～2015年1月期間收治的病例，男7例，女5例；年齡28～71歲，平均（51.0±15.5）歲，中位年齡53歲。4例發(fā)生于乳腺，5例發(fā)生于腹股溝區(qū) （1例外陰，1例腹股溝，3例陰囊周），2例位于下肢，1例位于胸壁；4例發(fā)生于乳腺的腫瘤表現(xiàn)為乳房內(nèi)偶然發(fā)現(xiàn)的無痛性腫物，7例表現(xiàn)為皮下軟組織內(nèi)緩慢生長的無痛性腫物，1例胸壁的腫瘤累及肌組織內(nèi)。所有腫瘤均行單純性腫瘤切除術(shù)，術(shù)后未接受進一步的輔助治療。6例腫瘤獲得隨訪資料，隨訪8～37個月，平均22個月，均未見腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移證據(jù)。手術(shù)標本依據(jù)2013年骨和軟組織腫瘤WHO分類診斷標準［1］明確診斷。

1.2 方法 標本經(jīng)4%甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4μm切片，HE染色，鏡下觀察腫瘤的界限、有無包膜、瘤組織排列結(jié)構(gòu)、細胞特征、間質(zhì)變化等。免疫組化染色采用EnVision兩步法，S100、CK、EMA、CD34、P63、SMA、Desmin、CD117、BCL-2、CD99、b-catenin、MDM2、Ki67等一抗及二抗均購自福州邁新公司。在免疫染色過程中均進行陽性和陰性對照，免疫組化染色陽性判讀結(jié)果為：CK為胞漿/胞膜著色；EMA、CD117和CD99為胞膜著色；CD34、SMA、Desmin、BCL-2為胞漿著色；P63、bcatenin、MDM2、Ki67為胞核著色；S100為胞核伴或者不伴胞膜著色。

2 結(jié)果

2.1 病理特征 12例腫瘤長徑1.0～7.3cm，平均（4.4±1.9）cm，中位4.7cm，大體上腫瘤界限相對清楚，部分帶包膜（7/12），切面灰白灰褐至淡黃色，質(zhì)地較均勻，部分有光澤（圖1）。鏡下11例腫瘤與周圍組織分解清楚，4例帶完整包膜，1例局灶浸潤周圍肌組織。瘤細胞呈伸展的短梭形，束狀排列分布于玻璃樣變的、繩索樣膠原性間質(zhì)之中（圖2），10例（83%）腫瘤內(nèi)混雜不同比例的脂肪成分（6例局灶，4例較廣泛），瘤細胞大多數(shù)形態(tài)溫和，胞漿稀少、淺染，核纖細呈紡錘狀，染色質(zhì)細膩，3例（25%）可見局灶的非典型退變行核（核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊呈塊狀，核仁不明顯，見圖3），10例腫瘤未見核分裂像，2例腫瘤可見核分裂像約1～2個/50高倍鏡視野，但均未見病理性核分裂像，未見壞死；4例（33%）腫瘤局灶區(qū)（約10%～25%）可見瘤細胞呈上皮樣形態(tài)表現(xiàn)（圖4），6例（50%）腫瘤局灶可見間質(zhì)粘液變性，6例（50%）局灶可見血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)。背景內(nèi)血管不豐富，偶見少量肥大細胞浸潤。

2.2 免疫組化特征 12例（100%）腫瘤均表達CD34（圖5），其中8例彌漫強陽性，3例部分強陽性，1例彌漫弱陽性；12例（100%）腫瘤均表達Desmin（圖6），其中9例彌漫強陽性，3例部分強陽性。3例（25%）部分強表達SMA，2例（17%）腫瘤細胞局灶弱表達EMA，1例（8%）腫瘤細胞局灶弱表達S100（脂肪組織除外），1例（8%）腫瘤局灶表達MDM2，其余標志物P63、BCL-2、CD99、b-catenin、CD117均陰性，Ki67增殖指數(shù)均小于1%。

圖1 大體上腫瘤界限清楚，部分帶包膜，切面灰白淡黃色。

圖2 腫瘤細胞呈短梭形束狀排列，分布于玻璃樣變的繩索樣膠原性間質(zhì)之中，混雜有不同比例的脂肪組織。（HE×100）

圖3 瘤細胞大多數(shù)形態(tài)溫和，局灶均可見非典型退行性核改變。（HE×400）

圖4 局灶區(qū)腫瘤細胞呈上皮樣形態(tài)表現(xiàn)（HE×200）

圖5 瘤細胞彌漫表達CD34（EnVison×100）

圖6 瘤細胞彌漫表達Desmin （EnVison×200）

3 討論

乳腺型肌纖維母細胞瘤由Wargotz等［2］于1987年首先報道，腫瘤由溫和的梭形細胞和粗大的膠原纖維束以及不同比例的脂肪細胞構(gòu)成，最初該腫瘤被認為是乳腺實質(zhì)特發(fā)性的一種間葉性腫瘤，在文獻中曾被冠以各種不同的名稱，諸如“乳腺良性梭形細胞腫瘤”、“乳腺梭形細胞脂肪瘤”以及“肌樣間質(zhì)腫瘤”等，但McMenamin等［3］在2001年的系列研究報道對該腫瘤的臨床病理特征和形態(tài)學表現(xiàn)進行了進一步詳細的描述和拓寬，除了發(fā)生在乳腺實質(zhì)之外，陰囊、外陰以及腹股溝區(qū)同樣也是好發(fā)部位，而且發(fā)生比例并不比乳腺少，其他罕見的部位包括肢體、軀干以及后腹膜等深部軟組織，因此該腫瘤被重新命名為乳腺型肌纖維母細胞瘤。本文12例中，4例發(fā)生于乳腺，5例發(fā)生于腹股溝區(qū)附近，2例位于下肢，1例位于胸壁，與文獻報道相似。

組織學上，乳腺型肌纖維母細胞瘤大多數(shù)由形態(tài)溫和的短梭形瘤細胞構(gòu)成，間質(zhì)特征性的表現(xiàn)為繩索樣玻璃樣變性的膠原，其他罕見的形態(tài)學變異型包括富于細胞型、上皮樣型，以及伴有非典型核特征等在文獻中均有報道［4］，本文3例（25%）可見局灶的非典型退變行核，4例（33%）腫瘤局灶區(qū)（約10%～25%）可見瘤細胞呈上皮樣形態(tài)表現(xiàn)，核分裂像罕見，且未見病理性核分裂像。隨訪證據(jù)表明，這些罕見的形態(tài)學特征的出現(xiàn)并不意味著腫瘤的侵襲性生物學行為，乳腺型肌纖維母細胞瘤還是一種呈良性和惰性的間葉性腫瘤，本文6例獲得隨訪資料，隨訪8～37個月（平均22個月）均未見腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移證據(jù)。免疫表型上，大多數(shù)的腫瘤細胞彌漫強表達CD34和Desmin，局灶表達SMA和S100，一般不表達CK、EMA、ER、PR、CD117、BCL-2、CD99、bcatenin、CDK4、MDM2等標志物，Ki67增殖指數(shù)低。最近，Maggiani等［5］和Chen等［6］對乳腺型肌纖維母細胞細胞的遺傳學特征進行了詳細的研究和分析，發(fā)現(xiàn)該腫瘤存在特征性的分子異常即13q14的缺失和重排，在免疫組化上特征性地表現(xiàn)為抑癌基因Rb蛋白的表達缺失，這一分子異常與軟組織發(fā)生的梭形細胞脂肪瘤和女性盆腔好發(fā)的細胞性血管纖維瘤相似，這三種在形態(tài)學上也存在某些重疊，因此被歸入一個家族腫瘤內(nèi)，即“13q/Rb家族腫瘤”。

乳腺型肌纖維母細胞瘤由于其臨床病理特點和組織形態(tài)表現(xiàn)存在較大的異質(zhì)性，需要與許多良惡性腫瘤區(qū)分，包括：（1）梭形細胞脂肪瘤。腫瘤大多數(shù)發(fā)生于肩后部和頸部上背區(qū)，內(nèi)含有折光性的膠原纖維束，瘤細胞大多數(shù)表達CD34，但不表達Desmin［7］；（2）細胞性血管纖維瘤。腫瘤幾乎僅發(fā)生于盆腔腹股溝區(qū)，腫瘤內(nèi)膠原纖維較稀疏和纖細，內(nèi)含大量圓形的小血管，常伴血管周玻璃樣變性，瘤細胞半數(shù)以上表達CD34，但較少表達Desmin；（3）非典型脂肪瘤樣腫瘤/高分化脂肪肉瘤。當乳腺型肌纖維母細胞存在局灶的非典型核時容易混淆為脂肪肉瘤，但與脂肪肉瘤中脂肪細胞大小不等不一樣，乳腺型肌纖維母細胞中為成熟脂肪組織，免疫組化不表達CDK4和MDM2等脂肪肉瘤特異性的標志物，且增殖指數(shù)更低；（4）韌帶樣纖維瘤病。腫瘤通常由長束狀的纖維母細胞構(gòu)成，瘤細胞特征性的彌漫性核表達b-catenin，而不表達CD34和Desmin；（5）孤立性纖維性腫瘤。偶爾可有少量脂肪組織且免疫組化表達CD34，容易與乳腺型肌纖維母細胞瘤混淆，但孤立性纖維性腫瘤內(nèi)的血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)更顯著和彌漫，瘤細胞呈無結(jié)構(gòu)分布，免疫組化不表達Desmin，而特征性的核表達STAT6這一新的標志物［8］。

乳腺型肌纖維母細胞瘤是一種好發(fā)于乳腺和腹股溝區(qū)的良性軟組織腫瘤，具有獨特的臨床病理、組織形態(tài)、免疫表型和分子遺傳學特征，盡管其形態(tài)學上具有較大的異質(zhì)性容易造成鑒別診斷混淆，但免疫組化染色通?？蓭椭錅蚀_的診斷和鑒別診斷。

［1］Fletcher CD，Bridge JA，Hogondoorn PC，et al.WHO classification of tumours of soft tissue and bone.Lyon:IRAC，2013，61

［2］Wargotz ES，Weiss SW，Norris HJ.Myofibroblastoma of the breast.Sixteen cases of a distinctive benign mesenchymal tumor.Am J Surg Pathol，1987，11:493

［3］McMenaminME，F(xiàn)letcherCD.Mammary-typemyofibroblastoma of soft tissue:a tumor closely related to spindle cell lipoma.Am J Surg Pathol，2001，25:1022

［4］ Magro G.Mammary myofibroblastoma:a tumor with a wide morphologic spectrum.Arch Pathol Lab Med，2008，132:1813

［5］Maggiani F，Debiec-Rychter M，Verbeeck G，et al.Extramammary myofibroblastoma is genetically related to spindle cell lipoma.Virchows Arch，2006，449:244

［6］Chen BJ，Marino-Enriquez A，F(xiàn)letcher CD，et al.Loss of retinoblastoma protein expression in spindle cell/pleomorphic lipomas and cytogenetically related tumors:an immunohistochemical study with diagnostic implications.Am J Surg Pathol，2012，36:1119

［7］宮麗華，田萌萌，佟桂珍，等.梭形細胞/多形性脂肪瘤7例臨床病理分析.臨床與實驗病理學雜志，2016，32（2）:157

［8］Doyle LA，Vivero M，F(xiàn)letcher CD，et al.Nuclear expression of STAT6 distinguishes solitary fibrous tumor from histologic mimics.Mod Pathol，2014，27:390