潘亞平，何慎玲，黃偉

（武警浙江省總隊嘉興醫(yī)院，浙江 嘉興314000）

孕期有備分娩培訓對初產(chǎn)婦分娩過程及母嬰結(jié)局的影響

潘亞平，何慎玲，黃偉

（武警浙江省總隊嘉興醫(yī)院，浙江 嘉興314000）

目的 探討孕期有備分娩培訓課程對初產(chǎn)婦自然分娩及母嬰結(jié)局的影響，為提高初產(chǎn)婦臨床護理質(zhì)量提供依據(jù)。 方法 選擇2014年7月～2015年6月本院426例初產(chǎn)婦，按照隨機數(shù)字表法分為對照組210例和觀察組216例。對照組由助產(chǎn)士進行常規(guī)的健康教育，觀察組則在常規(guī)的健康教育的基礎上加用孕期有備分娩培訓課程進行干預。分別比較兩組的分娩方式，分娩過程中各產(chǎn)程時間及總產(chǎn)程時間，狀態(tài)焦慮量表（STAI）、視覺模擬焦慮評分表（VAAS）得分情況以及分娩后2小時出血量，新生兒窒息狀況，新生兒Apgar評分等妊娠結(jié)局指標。結(jié)果 （1）觀察組自然分娩率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；（2）觀察組自然分娩第一、第二、第三產(chǎn)程以及總產(chǎn)程的時間要明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；（3）分娩后觀察組的STAI和VAAS得分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；（4）觀察組自然分娩產(chǎn)婦分娩后2小時出血量、新生兒窒息發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），觀察組新生兒Apgar評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 對初產(chǎn)婦進行孕期有備分娩培訓能夠提高初產(chǎn)婦自然分娩率，縮短各產(chǎn)程時間，提高新生兒質(zhì)量，并可顯著改善初產(chǎn)婦心理狀態(tài)，值得臨床推廣。

初產(chǎn)婦；自然分娩；孕期培訓；母嬰結(jié)局

妊娠分娩對于初產(chǎn)婦而言是一項重大的應激事件，會對其軀體功能和心理狀況產(chǎn)生負面影響［1］。而分娩過程中的陣痛、分娩經(jīng)驗的缺乏以及對母嬰結(jié)局的擔憂等會直接影響初產(chǎn)婦產(chǎn)程的順利進行［2］。美國婦產(chǎn)科協(xié)會（ACOG）的調(diào)查研究指出，持續(xù)性的情感支持以及軀體功能的運動指導可以最大限度保證自然分娩，減輕妊娠的疼痛，減少止痛藥物的使用［3］。因此，加強初產(chǎn)婦孕期有備分娩培訓，對于提高自然分娩率、初產(chǎn)婦生產(chǎn)質(zhì)量具有重要意義。本文旨在探討孕期有備分娩培訓對圍分娩期初產(chǎn)婦自然分娩及母嬰結(jié)局的影響，為提高初產(chǎn)婦臨床護理質(zhì)量提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次的樣本量估算使用了PASS 11.0（NCSS，USA），選取完全隨機兩樣本均數(shù)的比較。根據(jù)文獻［4］，當對照組168例，觀察組173例時，可以達到把握度（1-β）為0.8，檢驗水準α為0.05，效應值為0.35，符合最低的樣本量需求，并考慮到可能出現(xiàn)的20%的失訪率，選擇2014年7月～2015年6月在本院產(chǎn)檢并分娩的426例初產(chǎn)婦，要求入選年齡18～35歲。排除標準：患有嚴重并發(fā)癥，如肝腎功能不全，合并復雜的慢性病，妊娠性糖尿病，妊娠性高血壓，情緒異常、精神疾患，骨科疾病導致的運動功能受限等。將符合納入標準的426例患者按照隨機數(shù)字法，分為對照組210例和觀察組216例。對照組平均年齡（25.95±3.82）歲，孕周（39.90±0.04）周，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（26.58±0.32）kg/m2；觀察組平均年齡 （26.06±3.47）歲，孕周（36.75±0.28）周，BMI（26.62±0.29）kg/m2。兩組年齡、孕周和BMI等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究在世界衛(wèi)生組織（WHO）中國臨床試驗注冊中心（www.chictr.org.cn）進行了注冊（注冊號:ChiCTR-IPC-14003807），并獲得了院倫理委員會的批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2 干預方法 （1）對照組：在懷孕第36周時，接受1次常規(guī)健康教育，時間40～60分鐘。整個健康教育過程要求家屬一起參與，并由高年資的助產(chǎn)士進行具體講解：①自然分娩對母嬰的益處；②產(chǎn)前緊急情況的處理以及分娩過程中常見的注意事項；③分娩之后，新生兒的護理常規(guī)，包括母乳喂養(yǎng)、尿不濕的更換以及新生兒沐浴等。（2）觀察組：于妊娠36周后每周接受1次孕期有備分娩培訓，共3次，每次約60分鐘。整個培訓課程以Lamaze呼吸減痛法和美國婦產(chǎn)科協(xié)會所制定的孕產(chǎn)婦室內(nèi)生理心理運動計劃為核心展開：①Lamaze呼吸減痛法：由具有注冊資質(zhì)的Lamaze分娩健康教育員嚴格按照Lamaze國際聯(lián)盟所制定的標準流程實施［5］。主要包括胸式呼吸、淺而慢加速呼吸、淺呼吸、閉氣用力運動、哈氣運動5個部分。由Lamaze分娩健康教育員按照產(chǎn)婦分娩的過程進行情景模擬。在宮縮的初期到宮口開到2～8cm時，指導產(chǎn)婦先采用胸式呼吸，再采用淺而慢加速呼吸方式，慢慢由胸式呼吸轉(zhuǎn)為腹式呼吸，盡量用鼻吸氣，嘴呼氣。整個的呼吸頻率隨著子宮收縮的增強而加快，隨著子宮收縮的減輕而減慢；在宮口開到8～10cm時注意避免過度換氣，保持吸氣和呼氣量一致，同時保持在高位喉嚨處的發(fā)音；在宮口開全時，腹式深吸氣后憋氣，往下用力盡可能憋氣30秒。同時，頭略抬起，下巴向前縮，在呼氣完成后，馬上再進行大口的吸氣，如此循環(huán)直到子宮收縮結(jié)束。在整個分娩過程中，產(chǎn)婦處于不能用力的時候，指導產(chǎn)婦張開嘴巴，進行哈氣運動以放松全身［6-7］。②室內(nèi)生理心理運動計劃：主要包括兩個方面，一是以大的肌肉群力量訓練以及伸展訓練為主的室內(nèi)生理運動計劃；另一個是以心理調(diào)適為主的放松和冥想訓練計劃。整個方案由具有豐富經(jīng)驗的助產(chǎn)士嚴格按照ACOG所制定的標準流程實施［8］。在完成了大約10分鐘左右的熱身以及伸展運動之后，進行25～30分鐘左右腿部肌肉群、骨盆底肌肉群以及臀部肌肉群的抗阻訓練。接下來的10分鐘時間著重進行腰背部肌肉群以及腹部肌肉群的力量和拉伸訓練。整個力量訓練的強度需要依據(jù)Borg［9］制定的 PLES（Perceived Level of Exertion Scale）量表進行評分。整個量表的得分6～20分，由助產(chǎn)士將孕婦的運動強度控制在12～16分［9］。在室內(nèi)生理運動計劃完成后，立即轉(zhuǎn)入冥想和放松計劃。冥想和放松計劃是基于“瑜珈”的冥想理念所提出的，力求達到產(chǎn)婦身體健康的同時，擁有自我意識和心理的健康，從而達到身體和精神的統(tǒng)一［10］。產(chǎn)婦在輕音樂下，傾聽自己的呼吸，以達到內(nèi)心的平靜，降低自身焦慮的心理狀態(tài)。

1.3 觀察指標 （1）兩組分娩方式的比較；（2）兩組產(chǎn)婦分娩過程中各產(chǎn)程時間及總產(chǎn)程時間的比較；（3）對兩組初產(chǎn)婦均分別于分娩前孕36周及分娩后2天，進行心理狀況的比較：①狀態(tài)焦慮量表（State Trait Anxiety Inventory，STAI）：該量表已經(jīng)被廣泛應用于評估患者的焦慮狀態(tài)［11］。包括了20個問答條目，每個問答條目使用Likert 1-4分的記分方法，分別代表“幾乎沒有”，“有時候有”，“經(jīng)常有”以及“幾乎總是”。對每個問答條目的分值進行總和，最低為20分，最高為80分。分數(shù)越高代表患者的焦慮情況越嚴重。②視覺模擬焦慮評分表（Visual Analogue Anxiety Scale，VAAS）：該量表是由疼痛評分表（Visual Analogue Scale，VAS）發(fā)展而來，用于評估患者的焦慮狀態(tài)［11］。使用0～100mm的直尺進行測量，0mm代表沒有焦慮 （0分），100mm代表焦慮程度最高（100分）?；颊咄ㄟ^在直尺上進行標記從而確定其焦慮程度。這兩個量表的可行性已經(jīng)在婦產(chǎn)科的臨床實踐中得到了驗證［12］。（4）妊娠結(jié)局：評價產(chǎn)后2小時出血量、新生兒Apgar評分［13］、新生兒窒息狀況。Apgar評分包括肌張力、脈搏、皮膚、呼吸、反射五項，Apgar評分0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用（±s）描述。STAI、VAAS得分的前后比較采用配對t檢驗。兩組各產(chǎn)程時間、總產(chǎn)程時間、STAI、VAAS、分娩后2小時出血量、新生兒Apgar評分的比較在符合正態(tài)分布的情況下采用獨立樣本t檢驗。兩組產(chǎn)婦分娩方式、新生兒窒息狀況的比較采用χ2或者Fisher精確檢驗。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式 觀察組的自然分娩率為79.63% （172/216），高于對照組57.14%（120/210），差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=24.92，P＜0.01）；觀察組的剖宮產(chǎn)率為 14.35%（31/216）明顯低于對照組 37.63% （79/210），差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=30.10，P＜0.01），見表1。

表1 兩組分娩方式比較（n，%）

2.2 產(chǎn)程及總產(chǎn)程 觀察組自然分娩第一、第二、第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組自然分娩各產(chǎn)程及總產(chǎn)程比較（min）

2.3 STAI與VAAS 分娩前，兩組STAI和VAAS得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。分娩后，對照組和觀察組的STAI和VAAS得分均低于分娩前，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。分娩后觀察組的STAI和VAAS得分均低于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組分娩前后STAI和VAAS得分比較（分，±s）

表3 兩組分娩前后STAI和VAAS得分比較（分，±s）

與對照組比較*P＜0.05；與分娩前比較△P＜0.05

STAI VAAS分娩前 分娩后 分娩前 分娩后對照組 210 40.54±0.63 37.38±0.54△34.26±1.36 29.23±0.34△觀察組 216 39.26±0.13 35.12±0.67*△34.75±1.29 27.42±0.94*△組別 n

2.4 妊娠結(jié)局 觀察組自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后2小時出血量、新生兒窒息發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；觀察組新生兒Apgar評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組自然分娩妊娠結(jié)局指標比較

3 討論

初產(chǎn)婦對分娩的恐懼、對養(yǎng)育新生兒的陌生，易引發(fā)焦慮、抑郁等不良心理反應，導致初產(chǎn)婦拒絕自然分娩，選擇剖宮產(chǎn)或者分娩過程中無效配合，影響分娩質(zhì)量。大量研究證實，對于初產(chǎn)婦實施圍生期有效干預，對提高分娩質(zhì)量、改善母嬰結(jié)局，具有重要的理論意義和現(xiàn)實意義［14］。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕期有備分娩培訓課程可以使產(chǎn)婦更樂于接受順產(chǎn)，同時縮短了產(chǎn)婦分娩過程中各產(chǎn)程以及總產(chǎn)程。此外該培訓課程降低了產(chǎn)婦的STAI和VAAS得分，減輕其焦慮狀態(tài)，改善妊娠結(jié)局。

有備分娩培訓包括Lamaze呼吸減痛法和孕產(chǎn)婦室內(nèi)生理心理運動計劃。與傳統(tǒng)的鼓勵產(chǎn)婦在宮縮時屏氣用力不同，Lamaze呼吸減痛法強調(diào)產(chǎn)婦在分娩過程中需要根據(jù)自己宮縮的變化不斷調(diào)整呼吸頻率，進行有意識的呼吸，從而減輕了過度屏氣導致的宮縮乏力以及產(chǎn)程的延長［15］。肖霞等［16］報道的隨機對照試驗證明了Lamaze呼吸法可以明顯縮短產(chǎn)程。本文中觀察組通過孕期有備培訓課程中Lamaze呼吸法的干預，有效縮短了第一、第二、第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程，增強了產(chǎn)婦自然分娩的信心，降低了剖宮產(chǎn)率。婦女在懷孕期間會經(jīng)常感受到軀體不適，包括下腰背疼痛、下肢水腫以及小腿肌肉抽筋，導致產(chǎn)婦在分娩過程中相關(guān)肌肉群力量不足，從而影響產(chǎn)程，降低了自然分娩率［17］。因此，本文觀察組通過孕期有備分娩培訓中的室內(nèi)生理運動計劃的干預，增強了腿部肌肉群、骨盆底肌肉群、臀部肌肉群、腰背部肌肉群以及腹部肌肉群的力量和彈性，提高了相關(guān)肌肉群在分娩時候的耗氧和協(xié)調(diào)能力，從而有效縮短了產(chǎn)婦分娩過程中各產(chǎn)程以及總產(chǎn)程，增加了自然分娩率。

初產(chǎn)婦焦慮情緒可導致機體神經(jīng)體液免疫調(diào)節(jié)失常，腎上腺素和去甲腎上腺素過多釋放，既加強了血管平滑肌的痙攣，又對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響，大大延長產(chǎn)程、增加產(chǎn)后出血風險［18］。焦慮情緒還可能與低體質(zhì)量兒、低Apgar評分兒的發(fā)生率密切相關(guān)［19］，這可能與初產(chǎn)婦焦慮情緒影響了胎兒胎盤內(nèi)血流的供應能力，從而導致了胎兒在宮內(nèi)缺血缺氧有關(guān)。林敏芬［20］通過心理療法干預初產(chǎn)婦，發(fā)現(xiàn)心理干預可以有效改善產(chǎn)婦的心理狀況，改善妊娠結(jié)局。本文結(jié)果顯示，分娩后觀察組的STAI和VAAS得分均低于對照組，觀察組產(chǎn)后2小時出血量及新生兒窒息發(fā)生率明顯低于對照組，新生兒Apgar評分高于對照組，表明產(chǎn)婦通過參加孕期有備培訓課程中的冥想與放松療法，減輕了產(chǎn)婦的焦慮狀況，調(diào)節(jié)了產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，使得產(chǎn)婦一直處在放松平和的心態(tài)下，從而改善了妊娠結(jié)局。

綜上所述，孕期有備分娩培訓課程能夠提高初產(chǎn)婦自然分娩率，縮短各產(chǎn)程時間，提高新生兒質(zhì)量，并可顯著改善初產(chǎn)婦心理狀態(tài)，值得臨床推廣。

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