邵志葉，陳衛(wèi)宇，許海芳

（慈溪市婦幼保健院，浙江 慈溪315300）

20例乳腺葉狀腫瘤臨床病理分析

邵志葉，陳衛(wèi)宇，許海芳

（慈溪市婦幼保健院，浙江 慈溪315300）

目的 探討乳腺葉狀腫瘤的臨床和病理學(xué)特征及其鑒別診斷。 方法 回顧性分析20例乳腺葉狀腫瘤病例的臨床及病理資料。 結(jié)果 20例均為女性，其中良性9例，交界性7例，惡性4例。鏡下瘤組織由良性的上皮成分和不同分化程度、活躍增生的間質(zhì)細(xì)胞組成，形成明顯的葉狀結(jié)構(gòu)。免疫組化顯示CD34、CD10在良、惡性葉狀腫瘤鑒別診斷中有一定意義。 結(jié)論 乳腺葉狀腫瘤較為少見(jiàn)，多發(fā)生于35～50歲女性，組織形態(tài)變化多樣，交界性和惡性病例復(fù)發(fā)率高，少數(shù)可發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，組織學(xué)上應(yīng)與富于細(xì)胞性腺纖維瘤和真性肉瘤相鑒別。

乳腺腫瘤；葉狀腫瘤；免疫組織化學(xué)

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumours，PTs）是一組比較少見(jiàn)、組織學(xué)上具有雙向分化特征的腫瘤。作者收集整理2000～2016年臨床病理診斷的乳腺葉狀腫瘤20例患者的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照WHO葉狀腫瘤組織學(xué)分級(jí)法分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-2］收集整理20例乳腺葉狀腫瘤患者的臨床資料，其中良性9例，交界性7例，惡性4例。20例均為女性，年齡30～72歲，平均（45.6±5.5）歲。病程1～30個(gè)月，平均（10±2）個(gè)月。發(fā)生在乳腺左側(cè)7例，右側(cè)13例。腫塊平均長(zhǎng)徑（6.5±1.2）cm。2例良性、5例交界性、2例惡性有術(shù)后復(fù)發(fā)病史，首次手術(shù)后平均復(fù)發(fā)時(shí)間（12.5±6.5）個(gè)月，其中1例交界性患者于首次手術(shù)后2年、4年共復(fù)發(fā)2次，其中2例惡性病例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。

1.2 方法 標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，4μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。同時(shí)進(jìn)行免疫組化超敏S-P法標(biāo)記，DAB顯色，所用抗體均為Dako公司產(chǎn)品。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 良性、交界性和惡性PTs病例腫瘤組織免疫組化陽(yáng)性表達(dá)率比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 巨檢 12例腫塊境界清楚，無(wú)包膜，結(jié)節(jié)呈分葉狀，有突起，8例呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，界線不清。瘤體切面多數(shù)為灰白、褐色，分葉裂隙狀。4例惡性者呈質(zhì)軟的魚(yú)肉狀，均伴有不同程度的出血、壞死。

2.2 鏡檢 腫瘤由良性的上皮成分和活躍增生的間質(zhì)成分組成。上皮成分均為良性增生腺上皮，數(shù)量多少不一，其中伴有鱗狀上皮化生者2例，伴有大汗腺化生者1例。間質(zhì)成分多為不同分化程度的成纖維細(xì)胞，排列成編織狀、旋渦狀結(jié)構(gòu)，在其所圍繞的腺管周?chē)?xì)胞增生更密集，并形成各區(qū)域疏密不均的“葉狀結(jié)構(gòu)”。交界性和惡性者間質(zhì)細(xì)胞有異型性和多形性，核分裂相易見(jiàn)。其中2例惡性PTs見(jiàn)壞死、出血，有1例惡性PTs見(jiàn)間質(zhì)細(xì)胞伴軟骨肉瘤和脂肪肉瘤等異質(zhì)形成分（圖1）。本組良性、交界性和惡性PTs病例腫瘤組織免疫組化陽(yáng)性表達(dá)情況見(jiàn)表1。1例良性PTs病例免疫組化CD34呈陽(yáng)性表達(dá) （圖2），1例惡性 PTs胞免疫組化CD10、P53分別陽(yáng)性表達(dá)（圖3～4）。

3 討論

現(xiàn)認(rèn)為PTs起源于小葉內(nèi)或?qū)Ч苤車(chē)g質(zhì)，其具有纖維及肌纖維母細(xì)胞分化的特點(diǎn)，可以是原發(fā)的，也可以是由腺纖維瘤轉(zhuǎn)化而來(lái)，因?yàn)椴糠諴Ts病例確實(shí)可見(jiàn)到先前存在腺纖維瘤的跡象［1］。

圖1 惡性PTs部分區(qū)有脂肪肉瘤成分（HE×200）

圖2 良性PTs病例瘤細(xì)胞免疫組化CD34呈陽(yáng)性表達(dá)（SP×200）

圖3 惡性PTs瘤細(xì)胞免疫組化CD10呈陽(yáng)性表達(dá)（SP×200）

圖4 惡性PTs病例瘤細(xì)胞免疫組化P53呈細(xì)胞核陽(yáng)性表達(dá)（SP×200）

表1 本組免疫組化陽(yáng)性表達(dá)情況

在西方國(guó)家PTs占全部乳腺原發(fā)腫瘤0.3%～1.0%，占乳腺所有纖維上皮性腫瘤2.5%。好發(fā)于中年婦女 （40～50歲），發(fā)病年齡明顯大于纖維腺瘤（15～20歲）。但在亞洲國(guó)家，PTs發(fā)病年齡較輕（25～30歲）［1］。惡性PTs患者的年齡比良性者平均大2～5歲。此外也有男性患PTs的病例報(bào)道。本組發(fā)病年齡較大，為30～72歲，平均（45.6±5.5）歲，病變均為單側(cè)發(fā)生，位于乳腺左側(cè)7例，右側(cè)13例，表現(xiàn)為質(zhì)硬、無(wú)痛性腫塊，與皮膚不粘連。本組腫塊平均長(zhǎng)徑（6.5±1.2）cm，體積大的瘤體可引起表面皮膚緊繃、靜脈擴(kuò)張，但無(wú)皮膚潰瘍形成。

腫塊肉眼境界多數(shù)較清楚，質(zhì)硬，切面呈淡粉色、褐色或黏液樣，并可見(jiàn)到特征性旋渦狀結(jié)構(gòu)，伴有類(lèi)似葉芽狀彎曲的裂隙，有時(shí)可碎裂成外形不整的絨毛狀。惡性病例浸潤(rùn)性生長(zhǎng)邊界不清，常伴出血和壞死。PTs組織形態(tài)變化多樣，可具有下列特點(diǎn)：（1）間質(zhì)細(xì)胞多結(jié)節(jié)狀增生形成典型的分葉狀結(jié)構(gòu)，而導(dǎo)管周?chē)拈g質(zhì)細(xì)胞密集增生形成袖套樣結(jié)構(gòu)；（2）導(dǎo)管腺上皮可正常、增生，也可伴有分泌反應(yīng)；（3）部分病例間質(zhì)細(xì)胞增生可形成旋渦狀、柵欄狀排列；（4）惡性PTs可異源性分化，出現(xiàn)骨肉瘤、脂肪肉瘤和軟骨肉瘤等成分。

PTs間質(zhì)細(xì)胞 SMA、CD117、CD34、CD10、CD99、BCL-2、P53等標(biāo)記可陽(yáng)性，少數(shù)病例S-100、ER、PR也可陽(yáng)性，其中CD34、CD10在良、惡性PTs鑒別診斷中有一定意義。CD34在良性PTs和腺纖維瘤中的間質(zhì)細(xì)胞中呈強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，而在交界性和惡性PTs中普遍失表達(dá)；CD10則在交界性和惡性PTs中的表達(dá)均高于良性PTs，并且表達(dá)CD10的良性PTs有較高的復(fù)發(fā)率。此外，P53和Ki-67的中到強(qiáng)陽(yáng)性的表達(dá)僅出現(xiàn)在交界性、惡性PTs中［3-4］。本組資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果也顯示CD34在良、惡性PTs鑒別診斷中有一定意義。Sawyer等［5］研究顯示，CD117在部分交界性和惡性PTs中高表達(dá)，運(yùn)用RT-PCR技術(shù)也證實(shí)部分病例出現(xiàn)mRNA的上調(diào)，并且提出這些病例在手術(shù)后嘗試運(yùn)用格列衛(wèi)治療的可能性。

良性PTs需要與富于細(xì)胞性腺纖維瘤 （FA）鑒別。主要鑒別點(diǎn)是PTs具有：（1）邊界雖清楚，但呈推擠狀生長(zhǎng)，沒(méi)有包膜；而典型的FA有一層纖維包膜，有些早期的FA雖沒(méi)有包膜，但邊界并不呈推擠狀生長(zhǎng)；（2）核分裂像常常能夠找到，而FA的間質(zhì)細(xì)胞核分裂像無(wú)或極少；（3）貼近腺管周?chē)黾?xì)胞生長(zhǎng)更為活躍致使瘤組織分葉狀結(jié)構(gòu)明顯，而FA梭形間質(zhì)細(xì)胞總體分布均勻。有時(shí)良性PTs和FA的確很難區(qū)分，如果間質(zhì)細(xì)胞核形較為一致，無(wú)核分裂像，年齡較輕的患者則一般診斷為腺纖維瘤。惡性PTs應(yīng)與乳腺原發(fā)性純粹性肉瘤鑒別，主要依賴(lài)于發(fā)現(xiàn)殘存的上皮結(jié)構(gòu)以資鑒別，往往需要多方取材進(jìn)行查找［3］。本組有1例因缺少上皮結(jié)構(gòu)而診斷乳腺肌纖維母細(xì)胞肉瘤并肺部轉(zhuǎn)移，最后經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)討論診斷惡性PTs伴部分肌上皮分化。

良性和惡性PTs均可復(fù)發(fā)，多發(fā)生在2年內(nèi)。復(fù)發(fā)病灶瘤組織可以與原發(fā)瘤組織學(xué)特點(diǎn)一致，也可以顯示去分化特點(diǎn)。PTs很少發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但幾乎可以轉(zhuǎn)移到所有內(nèi)臟器官，以肺和骨最常見(jiàn)［1］。本組2例惡性PTs均為肺轉(zhuǎn)移。局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生與PTs分級(jí)和手術(shù)切除范圍有關(guān)。資料顯示，PTs總復(fù)發(fā)率為21%，其中良性、交界性和惡性PTs分別為17%、25%和27%。PTs總轉(zhuǎn)移率為10%，其中良性、交界性和惡性PTs分別為0%、4% 和22%［6］。本組良性、交界性和惡性PTs復(fù)發(fā)率分別為22%（2/9）、71%（5/7）和50%（2/4），4例惡性PTs轉(zhuǎn)移率為50%（2/4）。

［1］Tavassoli FA，Devilee P.WHO classification of tumours of tumours of breast and femeale genital organs.Lyon：IARC Press，2003，100：1

［2］Lakhani SR，Ellis IO，Schnitt SJ，et al.WHO classification of tumors of the breast.4thed.lyon:IARC Press，2012：1

［3］ Tan PH，Jayabaskar T，Chuah KL，et al.Phyllodes tumors of the breast.Am J Clin Pathol，2005，123（4）:529

［4］開(kāi)金云，孟剛.乳腺葉狀腫瘤的形態(tài)學(xué)與免疫表型特征.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，42（5）：508

［5］Sawyer E J，Poulsom R，Hunt F T，et al.Malignant phyllodes tumors show stromal overexpression of c-myc and c-kit.J Pathol，2003，200:59

［6］呂淑華.乳腺葉狀腫瘤.中國(guó)腫瘤臨床，2006，33（3）：175