單純前路與后前路結(jié)合減壓固定術(shù)治療頸椎骨折伴脊髓神經(jīng)損傷療效比較

董吳平，王振昊(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心，海南?？?70105)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

單純前路與后前路結(jié)合減壓固定術(shù)治療頸椎骨折伴脊髓神經(jīng)損傷療效比較

董吳平，王振昊
(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心，海南?？?70105)

目的觀察單純前路與后前路結(jié)合減壓固定術(shù)在頸椎骨折伴脊髓神經(jīng)損傷患者中的應(yīng)用效果。方法選取海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心2012年5月至2014年5月接受單純前路減壓固定術(shù)治療的43例頸椎骨折伴脊髓神經(jīng)損傷患者作為單純前路組，同期據(jù)病情接受后前路結(jié)合減壓固定術(shù)治療的29例頸椎骨折伴脊髓神經(jīng)損傷患者作為后前結(jié)合組，比較兩組患者的術(shù)中情況、神經(jīng)功能變化和術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果后前結(jié)合組患者的手術(shù)時(shí)間和出血量分別為(203.0±21.2)min和(534.9±40.6)m L，單純前路組為(124.4±14.4)min和(322.8±29.2)m L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后后前結(jié)合組患者下床時(shí)間早于單純前路組[(66.7±6.9)d vs(94.1±5.3)d]，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。后前結(jié)合組術(shù)前JOA評(píng)分為(5.3±1.7)分，術(shù)后為(11.0±3.5)分，單純前路組術(shù)前術(shù)后分別為(5.1±1.5)分和(9.0±1.9)分，兩組患者術(shù)后的JOA評(píng)分較術(shù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)后Frankel分級(jí)較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。后前結(jié)合組發(fā)生不良反應(yīng)3例，單純前路組發(fā)生2例。結(jié)論兩種手術(shù)方法治療頸椎骨折伴脊髓神經(jīng)損傷均可取得滿意的療效；前入路手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、費(fèi)用少，前后聯(lián)合入路手術(shù)加壓效果好、穩(wěn)定性更強(qiáng)，但是需要有效控制手術(shù)時(shí)間，手術(shù)操作難度較大；建議合理選擇手術(shù)適應(yīng)證，提高優(yōu)良率和JOA評(píng)分，減少術(shù)后并發(fā)癥。

頸椎骨折；脊髓神經(jīng)損傷；單純前路減壓固定術(shù)；后前路結(jié)合減壓固定術(shù)；療效

頸椎骨折往往會(huì)伴隨脊髓損傷，具有較高的致殘率，手術(shù)治療是最好的治療方法[1-2]。目前臨床上主要有前路手術(shù)、后路手術(shù)和后前路聯(lián)合手術(shù)三種術(shù)式[3]。前路手術(shù)具有手術(shù)相對(duì)簡單的優(yōu)點(diǎn)，但關(guān)節(jié)突和椎體復(fù)位效果較差[4]，而后路手術(shù)適應(yīng)證較小且脊髓前方減壓效果較差[5]。聯(lián)合手術(shù)雖然具有全面減壓和增加頸椎穩(wěn)定性的優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)難度大，危險(xiǎn)性較高[6]。本文對(duì)常用的單純前路與后前路結(jié)合減壓固定兩種術(shù)式治療頸椎骨折合并脊髓神經(jīng)損傷患者的臨床效果回顧分析，以探討更為合理有效的手術(shù)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年5月至2014年5月海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心收治且行單純前路減壓固定術(shù)治療的43例頸椎骨折伴脊髓神經(jīng)損傷患者設(shè)為單純前路組，選取同期接受后前路結(jié)合減壓固定術(shù)治療的29例頸椎骨折伴脊髓神經(jīng)損傷患者設(shè)為后前結(jié)合組。其中男性45例，女性27例；年齡18～50歲，平均(37.6±12.5)歲；車禍傷35例，重物砸傷25例，高處墜落12例；C3～C4段椎體損傷30例，C5～C6段椎體損傷26例，C7～T1段椎體損傷16例；受傷至入院時(shí)間1 h～3 d，平均(1.7±0.5)d。兩組患者的一般資料比較見表1。

表1 兩組患者的一般資料(±s)

表1 兩組患者的一般資料(±s)

組別例數(shù)29 43后前結(jié)合組單純前路組χ2值/t值P值車禍14 21年齡(歲) 36.5±12.0 37.9±12.7 1.362 0.254 男/女(例) 18/11 27/16 0.862 0.326重物砸傷10 15重物砸傷10 15受傷原因(例)頸椎損傷節(jié)段(例)受傷至入院時(shí)間(d) 1.6±0.4 1.7±0.6 0.637 0.421高處墜落57 C3～C4 12 18 C5～C6 11 15 C7～T1 6 10 0.156 0.652 0.354 0.845

1.2 方法入院后均先影像學(xué)檢查了解脊髓壓迫、椎體及附件骨折情況。根據(jù)損傷情況結(jié)合頸椎穩(wěn)定性、局限性骨化、脊髓受壓程度、黃韌帶肥厚、先天性頸椎管狹窄、后縱韌帶連續(xù)性骨化等病情選擇不同術(shù)式。頸部制動(dòng)、低流量氧氣治療和心電圖監(jiān)護(hù)。應(yīng)用加急強(qiáng)的松龍30mg/kg進(jìn)行沖擊治療，并預(yù)防性給予奧美拉唑防治應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。對(duì)于合并其他損傷者予以相應(yīng)處理。

1.2.1 單純前路組在顱骨牽引下進(jìn)行手術(shù)，插管全麻，切口位于鎖骨上3～5 cm，依據(jù)骨折位置進(jìn)行調(diào)整。采用頸動(dòng)脈內(nèi)前側(cè)入路，切開皮膚和皮下組織，辨認(rèn)胸鎖乳突肌前緣，向外分離頸動(dòng)脈鞘直至達(dá)到椎體前部。將氣管和食管的中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)牽拉，鈍性玻璃椎前筋膜上的組織后切開筋膜并剝離頸部肌肉。透視確定病椎和椎間盤，行椎間盤或椎體次全切。顱骨牽引下復(fù)位，必要時(shí)小心骨膜剝離器撬撥，恢復(fù)頸椎序列。再次透視后植入合適大小鈦合金網(wǎng)并用鎖定鋼板前路內(nèi)固定。測(cè)試頸椎穩(wěn)定性良好后沖洗傷口，置管引流，縫合傷口。

1.2.2 后前結(jié)合組插管全麻，取經(jīng)后正中縱切開，露出病椎及上下一個(gè)椎體，給予復(fù)位，若復(fù)位困難則切除小關(guān)節(jié)突，15例行棘突縫合固定，9例行側(cè)塊固定，5例行椎弓根固定，負(fù)壓引流，縫合傷口，在護(hù)士的幫助下牽引患者改變至仰臥體位，行前路減壓內(nèi)固定方法同前。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后均給予預(yù)防性抗生素治療7 d，使用激素和利尿劑治療3～5 d，并預(yù)防性應(yīng)用奧美拉唑。引流管于術(shù)后1～2 d拔出，術(shù)后7～10 d拆線。術(shù)后3 d后開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和首次下床時(shí)間，分別于治療前和治療后4個(gè)月統(tǒng)計(jì)患者的JOA評(píng)分和Frankel分級(jí)[7]并記錄不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較后前結(jié)合組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長于單純前路組，且出血量顯著多于單純前路組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中情況比較(±s)

組別后前結(jié)合組單純前路組t值P值例數(shù)29 43手術(shù)時(shí)間(m in) 203.0±21.2 124.4±14.4 17.737 ＜0.01術(shù)中出血量(m L) 534.9±40.6 322.8±29.2 23.277 ＜0.01

2.2 患者手術(shù)后下床時(shí)間及JOA評(píng)分比較后前結(jié)合組患者術(shù)后下床時(shí)間早于單純前路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后JOA評(píng)分較術(shù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后下床時(shí)間及JOA評(píng)分比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后下床時(shí)間及JOA評(píng)分比較(±s)

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2.3 兩組患者手術(shù)前后的Frankel分級(jí)比較兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能均顯著優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組之間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的Frankel分級(jí)比較(例)

2.4 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥比較后前結(jié)合組發(fā)生不良反應(yīng)3例，均為吞咽困難；單純前路組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生2例，其中1例吞咽困難，1例神經(jīng)根損傷。

3 討論

發(fā)生頸椎骨折脫位后均應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療[8]。公認(rèn)的手術(shù)時(shí)間窗為72 h，若錯(cuò)過時(shí)間窗則應(yīng)當(dāng)在傷后7 d后擇期手術(shù)[9]。頸椎骨折患者約有70%并發(fā)脊髓神經(jīng)損傷，脊髓神經(jīng)損傷患者可能出現(xiàn)呼吸功能障礙、肺部感染、泌尿系統(tǒng)功能障礙、褥瘡等并發(fā)癥，甚至可能導(dǎo)致死亡[10]。對(duì)于手術(shù)術(shù)式的選擇的爭議較多。近年來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單純前路手術(shù)操作方便，傷口較小，效果良好，因此推薦優(yōu)先使用，但對(duì)于部分關(guān)節(jié)突脫位的患者無法在直視下進(jìn)行復(fù)位，增加了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)[11]。聯(lián)合手術(shù)也可以進(jìn)一步分為一期手術(shù)和分期手術(shù)，已有大量研究證實(shí)兩者的臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。由于一期手術(shù)降低了患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)且可以早期減壓固定，尤其是術(shù)前認(rèn)為復(fù)位困難的患者，術(shù)中則不必嘗試前路反復(fù)復(fù)位，以免加重神經(jīng)損傷。因此本研究對(duì)于嚴(yán)重的下頸椎不穩(wěn)定、頸胸交接處損傷以及伴嚴(yán)重前柱骨折或椎問盤突出并壓迫脊髓的難復(fù)性關(guān)節(jié)突交鎖脫位患者選擇一期手術(shù)。祁文等[13]認(rèn)為先行前路減壓再行后路固定可以減少神經(jīng)功能的損傷。本研究考慮到前路手術(shù)入路較深，器械對(duì)脊髓的刺激較大可能加重脊髓神經(jīng)損傷，因此筆者選擇了先行后路手術(shù)的治療方法，先從后路進(jìn)行椎管減壓，擴(kuò)大椎管容積方便進(jìn)行前路手術(shù)時(shí)進(jìn)行操作，以降低神經(jīng)損傷，提高手術(shù)安全性。因此術(shù)者必須熟練掌握下頸椎后前解剖結(jié)構(gòu)，具備熟練操作技術(shù)及鋼板螺釘技術(shù)，且術(shù)中改變體位時(shí)要妥善保護(hù)。

本研究證實(shí)，后前結(jié)合組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均顯著高于單純前路組，提示聯(lián)合治療手術(shù)方法更為復(fù)雜和耗時(shí)。然而由于本組治療患者多為年輕人，體質(zhì)較好，均未出現(xiàn)不能耐受一期手術(shù)的病例，因此兩組手術(shù)均獲成功。而通過對(duì)比術(shù)前術(shù)后的JOA評(píng)分和Frankel分級(jí)發(fā)現(xiàn)，兩組患者的術(shù)后神經(jīng)功能均顯著優(yōu)于術(shù)前。筆者發(fā)現(xiàn)后前結(jié)合組患者的首次下床時(shí)間顯著早于單純前路組，原因可能是后前結(jié)合組患者的固定效果更好且神經(jīng)功能恢復(fù)更快。而馬迅等[14]認(rèn)為后前路聯(lián)合手術(shù)雖然可以徹底解除壓迫但會(huì)引起頸椎三級(jí)運(yùn)動(dòng)空間擴(kuò)增導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)[15]。而本研究結(jié)果證實(shí)聯(lián)合手術(shù)不會(huì)導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)，且可以有效提高患者的恢復(fù)速率?；颊叩男g(shù)后不良反應(yīng)中發(fā)現(xiàn)，值得注意的是單純前路組中出現(xiàn)一例神經(jīng)根損傷提示前路手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，需酌情予以防范。

綜上所述，對(duì)于頸椎骨折伴脊髓神經(jīng)損傷患者，根據(jù)損傷類型、機(jī)理、部位以及患者病情不同選擇合理的手術(shù)入路，保證解剖復(fù)位、充分減壓、重建脊柱穩(wěn)定性、可靠的內(nèi)固定是手術(shù)治療成敗關(guān)鍵。尤其對(duì)于應(yīng)用后前路結(jié)合減壓固定術(shù)符合此要求，彌補(bǔ)因單純前路或后路的不足，減少并發(fā)癥，利于患者恢復(fù)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。但因手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)大，要根據(jù)病情慎重選擇。

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R683.41

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1003—6350（2016）16—2708—03

2016-02-22)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.047

董吳平。E-mail：864845455@qq.com