程德山 孫克玉 鄧星奇
[摘 要] 目的:比較不同方案治療重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)合并急性腎損傷(Acute kidney injury,AKI)患者的的臨床療效與安全性。方法:以132例SAP合并AKI患者為研究對象,進行前瞻性對照研究。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組、對照組各66例,均實施SAP合并AKI常規(guī)治療,觀察組加用連續(xù)性腎替代治療(Continuous renal replacement therapy,CRRT)。比較兩組患者臨床療效及各項臨床指標變化,總結CRRT治療SAP合并AKI的效果及安全性。結果:觀察組治療無效率為7.58%,低于對照組的25.76%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組總住院時間、28 d生存率分別為(25.90±6.73)d、92.42%(61/66),與對照組的(26.83±7.01)d、86.36%(57/66)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者治療期間均未見低血壓、出血、過敏等不良反應發(fā)生。兩組患者治療3 d后腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1(IL-1)、IL-6、IL-10均顯著降低,觀察組降低更早且更為明顯,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者治療3 d后急性生理與慢性健康評分(APACHE II評分)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)均降低,碳酸氫根(HCO3-)、堿剩余(BE)均升高,觀察組變化更早且更為明顯,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組患者治療3 d后T顯著降低、pH顯著升高(P<0.05),對照組上述2項指標未見明顯變化,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論:較傳統(tǒng)綜合治療方案而言,CRRT具有良好的安全性,且對SAP合并AKI患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的恢復有著更為積極作用,可明顯提高臨床療效。
[關鍵詞] 連續(xù)性腎替代治療;重癥急性胰腺炎;急性腎損傷;安全性
中圖分類號:R692 文獻標識碼:A 文章編號:2095-5200(2016)06-119-03
DOI:10.11876/mimt201606044
重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)病死率可達20%~40%[1]。SAP病情加劇,導致胰外器官損傷,急性腎損傷(Acute kidney injury,AKI)是SAP患者常見并發(fā)癥之一,若未得到及時有效治療,病情惡化至腎衰竭階段時,患者病死率可升至70%以上[2]。
有研究發(fā)現(xiàn),連續(xù)性腎替代治療(Continuous renal replacement therapy,CRRT)可通過迅速恢復代謝平衡、降低機體炎性介質(zhì)改善SAP患者預后質(zhì)量;但也有學者認為,CRRT對伴有AKI的SAP患者預后改善效果不夠理想[3]。為明確CRRT與常規(guī)綜合治療治療SAP合并AKI的臨床療效與安全性,本文選取132例患者進行了前瞻性研究。
1 一般資料
1.1 病例資料
以2013年5月—2015年5月收治的132例SAP合并AKI患者為研究對象,進行前瞻性對照研究。經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準并征得患者及其家屬知情同意后,按照隨機數(shù)字表法將132例患者分為觀察組、對照組,各66例。兩組患者年齡、急性生理與慢性健康評分(APACHE II評分)、性別、病因等一般臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),本臨床研究具有可比性。
1.2 選取標準及排除標準
選取標準:1)經(jīng)上腹部CT、淀粉酶、蛋白酶原檢查,參照《中國急性胰腺炎診治指南》(2013版)確診SAP[4],持續(xù)≥2 d,改良Marshall評分≥2分。2)參照全球腎病預后組織(KDIGO)診斷標準(2012版)確診AKI[5]:2 d內(nèi)血肌酐水平升高超過26.5 mol/L,或7 d內(nèi)血肌酐較基線水平升高1.5倍,或6 h尿量持續(xù)低于0.5 mL/(kg·h)。3)自愿參與此次研究。
排除標準:1)合并臟器功能衰竭;2)合并泌尿系結石或腫瘤;3)合并CRRT禁忌證;4)膽源性胰腺炎;5)既往有腎功能損害藥物使用史;6)既往有慢性腎功能不全病史;7)放棄治療。
2 研究方法
2.1 治療方案
兩組患者均接受常規(guī)SAP合并AKI綜合治療,包括禁食水、持續(xù)胃腸減壓、抗感染、抗休克、營養(yǎng)支持、抑制胰液和胰酶分泌、抑酸、糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡、中藥大黃灌腸等,若患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征則及時實施氣管插管機械通氣[6]。治療期間密切監(jiān)測患者心電、血壓、血氧及尿量變化,適時調(diào)整綜合治療策略。
觀察組在常規(guī)綜合治療的基礎上加用CRRT[7]:采用Prisma flexM100型濾器及AN69濾膜(瑞典金寶公司),置換液配方:Na+ 140~150 mmol/L,Cl- 120 mmol/L,葡萄糖0~35 mmol/L,HCO3- 25~35mmol/L,Mg2+ 1.5 mmol/L,K+ 3~5 mmol/L。置換量4000 mL,置換液速度35 mL/(kg·h),血流量150~250 mL/min,持續(xù)治療3 d。治療期間使用低分子肝素抗凝,首劑3~5 kU,每小時追加200~600 U,若患者合并嚴重出血傾向則將抗凝藥物更換為阿加曲班,以0.05 mg/(kg·h)微泵泵入。
2.2 觀察指標
記錄治療前、治療3 d后患者APACHE II評分、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、pH、HCO3-、堿剩余(BE)等指標。于治療3 d后,參照文獻標準進行療效評價[8]:治愈:SAP臨床癥狀體征完全消失,血尿淀粉酶檢查未見異常,尿量>1000 mL/d,血肌酐<176.8 μmol/L,尿素氮<7.14 mmol/L;好轉:SAP臨床癥狀體征顯著改善,尿量>1000 mL/d,血肌酐、尿素氮較治療前明顯下降但尚未降至正常范圍;無效:不符合治愈、好轉標準或死亡。同時記錄兩組患者住院時間、28 d生存率,并比較其治療期間不良反應發(fā)生情況。
分別于治療前、治療1 d后、治療3 d后使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)法檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素-6(IL-6)及白細胞介素-10(IL-10)濃度。
3 統(tǒng)計學分析
數(shù)據(jù)采用SPSS18.0分析,計數(shù)資料以(n/%)表示,并采用χ2檢驗,計量資料以(x±s)表示,以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。
4 結果
4.1 療效與安全性評價
觀察組治療無效率為7.58%,低于對照組的25.76%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組總住院時間、28 d生存率分別為(25.90±6.73)d、92.42%(61/66),與對照組的(26.83±7.01)d、86.36%(57/66)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者治療期間均未見低血壓、出血、過敏等不良反應發(fā)生。
4.2 細胞因子
兩組患者治療3 d后TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10均顯著降低,觀察組降低更早且更為明顯,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。
4.3 其他指標
兩組患者治療3 d后APACHE II評分、BUN、Cr均降低,HCO3-、BE均升高,觀察組變化更早且更為明顯,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組患者治療3 d后體溫顯著降低、pH顯著升高(P<0.05),對照組上述2項指標未見明顯變化,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。
5 討論
隨著臨床對SAP認識的逐漸深入,國內(nèi)外學者對SAP的發(fā)病機制解釋已由“胰腺消化學說”與“自由基損傷學說”轉變?yōu)椤耙认傥⒀h(huán)學說”,并指出恢復內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、重建免疫平衡是保證治療效果的關鍵[9-10]。
目前臨床針對SAP合并AKI的治療手段多種多樣,包括腹腔灌洗、血液凈化、蛋白酶抑制劑連續(xù)輸注、內(nèi)皮素受體拮抗劑應用等[11]。CRRT在恢復代謝平衡、降低炎癥介質(zhì)、糾正免疫紊亂等方面的優(yōu)勢,該方案在臟器損傷的修復治療中有著確切效果[12]。但也有學者認為,由于AKI患者并未出現(xiàn)臟器衰竭,此時行CRRT可能存在過度治療風險[13]。本研究發(fā)現(xiàn)加用CRRT治療的觀察組患者臨床療效更佳,且細胞因子水平下降更早、更為明顯。SAP患者體內(nèi)大量炎性細胞因子釋放與浸潤是導致炎癥級聯(lián)反應加劇、免疫異常激活的主要原因,嚴重者可發(fā)生免疫麻痹,預后極差[14]。CRRT通過促進代謝廢物與毒素的排出,可及時清除胰腺細胞產(chǎn)生與釋放的TNF-α、IL-1等細胞因子,下調(diào)炎癥反應,在延緩病情進展、降低臟器損害風險方面具有積極作用。但本研究兩組患者28 d生存率比較無明顯統(tǒng)計學差異,考慮與多數(shù)患者接受CRRT時機相對較晚有關,故在今后的臨床實踐中,于SAP早期及時應用CRRT有望進一步提高其生存質(zhì)量,關于這一假設有待日后多中心、大樣本臨床試驗加以證實。
Schefold等[15]指出,代謝性酸中毒狀態(tài)也是影響患者預后的重要因素。本研究對兩組患者治療期間生命體征、血氣分析等指標進行比較,并發(fā)現(xiàn)其治療后代謝性酸中毒均得到了明顯糾正,而觀察組病情好轉更早且更為明顯,說明CRRT在恢復體液及電解質(zhì)酸堿平衡方面扮演了重要角色,故可有效減輕內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失調(diào)對腎臟等臟器造成的損害,降低AKI進展至急性腎功能衰竭風險。
在常規(guī)綜合治療基礎上聯(lián)合應用CRRT能夠促進SAP合并AKI患者臨床癥狀及腎功能的早期改善,對延緩病情進展、提高治療效果具有積極意義。但是CRRT只能作為輔助治療手段[16],應首先強調(diào)原發(fā)病的對癥治療與支持治療。
參 考 文 獻
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