王續(xù)鵬　劉玉強(qiáng)　劉寧　梁振雷　胡濱

【摘要】 目的 探討關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的臨床療效。方法 回顧性總結(jié)28例行踝關(guān)節(jié)鏡下診斷和治療的踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者的臨床效果和圍術(shù)期護(hù)理措施。結(jié)果 28例患者均獲隨訪， 最長(zhǎng)24個(gè)月， 最短6個(gè)月， 平均隨訪時(shí)間（19.3±5.4）個(gè)月?；颊咧袃?yōu)25例， 良2例， 可1例， 優(yōu)良率96.43%。未出現(xiàn)手術(shù)切口感染和神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下診斷和治療踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征， 術(shù)后配合全面細(xì)致的圍術(shù)期護(hù)理， 并正確指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練， 對(duì)術(shù)后恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)功能及提高術(shù)后療效有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)鏡；踝關(guān)節(jié)；踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征；圍手術(shù)期護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.082

踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征指由于各種原因?qū)е碌耐鈧鸬孽钻P(guān)節(jié)軟組織損傷， 出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)摩擦撞擊引起踝關(guān)節(jié)組織疼痛、腫脹和活動(dòng)受限， 其病理基礎(chǔ)表現(xiàn)為脛骨和距骨頸前方骨贅形成， 長(zhǎng)期踝關(guān)節(jié)骨贅與關(guān)節(jié)滑膜軟組織相撞引起組織瘢痕形成和滑膜炎， 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)變形和疼痛[1]。近年微創(chuàng)外科學(xué)發(fā)展迅速， 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在診斷和治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的應(yīng)用也逐漸增加和成熟， 具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦少及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 逐漸在臨床上廣泛應(yīng)用。本院對(duì)28例踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者實(shí)施踝關(guān)節(jié)鏡下診斷和治療并取得良好的臨床效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年2月～2014年2月 28 例踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者， 男 19 例， 女 9例；年齡 19～51 歲， 平均年齡（36.32±7.65）歲；左踝 15 例， 右踝 13 例；病程 4.5個(gè)月～

8 年?；颊呔胁煌潭鹊耐鈧?， 并首先接受保守治療且效果不佳。術(shù)前根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨刺的 Scranton 和 McD-ermott 分類方法對(duì)受傷類型進(jìn)行分類， 其中Ⅱ度 10 例， Ⅲ度 18 例。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術(shù)方法 所有患者均實(shí)施硬膜外麻醉并取仰臥位， 在患肢大腿根部加用氣壓止血帶， 壓力為33.2～37.2 kPa。術(shù)區(qū)消毒鋪巾， 由助手進(jìn)行牽引。術(shù)前標(biāo)記內(nèi)外踝骨性標(biāo)志及踝關(guān)節(jié)鏡的3個(gè)前側(cè)入口。 在C臂監(jiān)視下置入1枚克氏針進(jìn)行骨牽引， 由前內(nèi)側(cè)入口處向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入20 ml生理鹽水， 使用蚊式鉗逐層分離到關(guān)節(jié)層面， 依次探查脛距間隙、脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)、距骨頂端、內(nèi)踝、外踝軟骨， 再自內(nèi)向外仔細(xì)探查三角韌帶深面及下脛腓聯(lián)合韌帶的外側(cè)溝及前下方， 保證無(wú)任何遺漏病變。用刨刀清理撞擊組織， 充分暴露脛骨前部和距骨上部， 用髓核鉗夾部分組織送檢。對(duì)于較大的骨贅做一小切口予以切除直到暴露正常的皮質(zhì)骨。手術(shù)結(jié)束后用生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔后仔細(xì)逐層縫合切口， 加用無(wú)菌敷料和厚棉墊覆蓋后彈力繃帶后予以加壓包扎。術(shù)后1個(gè)月組織腫脹消退后可向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉， 2 ml/次， 1 次/周， 5次為1個(gè)療程。

1. 2. 2 護(hù)理方法

1. 2. 2. 1 術(shù)前護(hù)理 對(duì)合并有急性外傷史的患者， 在予以急診清創(chuàng)后即按RICE原則緊急處理[2]。術(shù)前詳細(xì)全面進(jìn)行全身狀況的評(píng)估， 盡快完善各項(xiàng)術(shù)前檢查。對(duì)于突然住院的患者大多合并不同程度的焦慮和恐懼心理， 注意給予適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理；術(shù)前給予適當(dāng)?shù)孽钻P(guān)節(jié)肌肉鍛煉， 包括股四頭肌收縮練習(xí)、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的伸屈鍛煉以及小腿肌群抗阻練習(xí)等；術(shù)前給予常規(guī)備皮， 范圍為足尖至踝膝關(guān)節(jié)；對(duì)于合并足蘚的患者在術(shù)前給予適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

1. 2. 2. 2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后要求患者去枕平臥至少6 h， 禁食6 h， 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征， 做好術(shù)后心理護(hù)理。術(shù)后保持患肢抬高20～30°。注意手術(shù)保持切口清潔， 對(duì)于發(fā)現(xiàn)有滲出的及時(shí)換藥加壓包扎， 術(shù)后2周予以拆除縫線。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位疼痛的患者予以常規(guī)使用止痛泵， 及時(shí)去除引起疼痛的因素， 并且根據(jù)長(zhǎng)海痛尺進(jìn)行疼痛評(píng)分[3]， 結(jié)果顯示在患肢制動(dòng)情況下疼痛達(dá)到峰值的平均時(shí)間是術(shù)后7 h， 平均疼痛評(píng)分為2.61分。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化， 注意觀察患足局部有無(wú)紅、腫、熱、痛急性炎癥表現(xiàn)， 注意檢查患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)及肢體末端血液循環(huán)情況。術(shù)后應(yīng)注意觀察患肢情況， 警惕骨筋膜間隔綜合征的發(fā)生， 必要時(shí)行切開(kāi)減壓。

1. 2. 2. 3 康復(fù)訓(xùn)練 踝關(guān)節(jié)術(shù)后早期容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和腫脹， 后期容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[4]。若踝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)時(shí)間過(guò)遲則容易引起踝關(guān)節(jié)韌帶粘連攣縮， 甚至?xí)绊戸钻P(guān)節(jié)的伸屈功能。根據(jù)患者個(gè)體情況制定康復(fù)計(jì)劃， 根據(jù)循序漸進(jìn)與被動(dòng)主動(dòng)相結(jié)合的原則， 詳細(xì)記錄每日運(yùn)動(dòng)情況。術(shù)后保持患側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈<10°。在患者清醒后， 逐漸開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)及踝足部肌肉的舒縮訓(xùn)練。此外患者在做足趾活動(dòng)的同時(shí)也要同時(shí)做踝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)以減少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連性束帶的形成。一般情況下術(shù)后3～5 d開(kāi)始下地活動(dòng)， 逐漸開(kāi)始負(fù)重訓(xùn)練， 術(shù)后2～4 周可恢復(fù)正?；顒?dòng)， 術(shù)后6周可做單腿站立、跑“8”字形等訓(xùn)練， 可在一定程度上增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)反射性動(dòng)力的穩(wěn)定作用[5]。

1. 2. 2. 4 出院指導(dǎo) 患者平均住院時(shí)間為（7.2±2.4）d， 在住院中后期開(kāi)始指導(dǎo)出院后的鍛煉。主管護(hù)士與患者及家屬共同制定出院后康復(fù)鍛煉計(jì)劃， 并由最親近的家屬監(jiān)督、反饋。

1. 3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)茍氏標(biāo)準(zhǔn)[6]分為優(yōu)、良、可三個(gè)等級(jí)。優(yōu)：踝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛， 踝關(guān)節(jié)功能正?；蚪咏?；良：勞累后踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕度疼痛或不適， 關(guān)節(jié)背伸或跖屈受限10～15°；可：有時(shí)可感到踝關(guān)節(jié)酸痛無(wú)力， 踝關(guān)節(jié)背伸或跖屈受限16～30°。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

28例患者均獲隨訪， 最長(zhǎng)24個(gè)月， 最短6個(gè)月， 平均隨訪時(shí)間（19.3±5.4）個(gè)月?；颊咧袃?yōu)25例， 良2例， 可1例， 優(yōu)良率96.43%。未出現(xiàn)手術(shù)切口感染和神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。

3 討論

踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征指各種原因引起的踝關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍組織間由于長(zhǎng)期的慢性摩擦造成的踝關(guān)節(jié)疼痛的疾病狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)該疾病的發(fā)生既可以是造成踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)改變的原因， 也可以是因踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)改變的結(jié)果， 分為骨性撞擊和軟組織撞擊兩大類。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷扭傷后造成外踝韌帶以及下脛腓前韌帶受到內(nèi)翻應(yīng)力的牽拉而發(fā)生斷裂。此外， 踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷會(huì)引起韌帶斷端嵌入到前外側(cè)溝內(nèi)， 而撕裂韌帶在愈合過(guò)程中可能形成增生、肥厚以及瘢痕。

踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征一般分為：前外側(cè)撞擊綜合征、內(nèi)側(cè)撞擊綜合征、前撞擊綜合征和后撞擊綜合征。受傷后踝關(guān)節(jié)周圍軟組織通常出現(xiàn)為肥厚、排列紊亂的纖維性瘢痕組織。而骨性結(jié)構(gòu)則表現(xiàn)為為增生的骨贅， 周圍的滑膜、滑囊組織常表現(xiàn)為炎癥性增生、充血。損傷部位相對(duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)間隙壓痛。踝關(guān)節(jié)被動(dòng)跖屈、背伸結(jié)合內(nèi)翻、外翻時(shí)可誘發(fā)疼痛。臨床上表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)周圍的疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等。

近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在骨科疾病的治療中發(fā)揮著越來(lái)越大的作用， 踝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)已經(jīng)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的切開(kāi)手術(shù)成為治療踝關(guān)節(jié)疾病的首選術(shù)式。該術(shù)式也是介于保守治療與踝關(guān)節(jié)融合與置換術(shù)之間的過(guò)渡性治療方法[7]。 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療踝關(guān)節(jié)前部撞擊綜合征可以有效緩解踝關(guān)節(jié)疼痛， 明顯提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述， 關(guān)節(jié)鏡下診斷和治療踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征， 術(shù)后配合全面細(xì)致的圍術(shù)期護(hù)理， 并正確指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練， 對(duì)術(shù)后恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)功能及提高術(shù)后療效有重要意義， 值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2016-07-18]