王婧玲WANG Jingling陳 莉CHEN Li周翠翠ZHOU Cuicui吳 銳WU Rui

作者單位1. 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 江西南昌330006 2. 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 江西南昌 330006

早期中軸型脊柱關(guān)節(jié)病下肢肌腱端病變的超聲評(píng)估

王婧玲1WANG Jingling陳 莉1CHEN Li周翠翠1ZHOU Cuicui吳 銳2WU Rui

作者單位1. 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 江西南昌330006 2. 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 江西南昌 330006

Department of Ultrasound， the First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006，China

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中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2016年 第24卷 第8期：627-631

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24 （8）： 627-631

目的 探討彩色多普勒超聲對(duì)下肢肌腱端病變的評(píng)估在早期中軸型脊柱關(guān)節(jié)?。╝xSpA）中的診斷價(jià)值。資料與方法 收集2014年3月—2015年2月于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的44例早期axSpA患者（病例組）及健康志愿者30例（對(duì)照組）。以臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，將病例組分為活動(dòng)組［Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）≥6，n=19］和非活動(dòng)組（BASDAI≤4.0，n=25）。運(yùn)用彩色多普勒超聲觀察每個(gè)研究對(duì)象的雙側(cè)下肢10個(gè)肌腱端（包括股四頭肌腱止點(diǎn)、髕腱起點(diǎn)、髕腱止點(diǎn)、跟腱止點(diǎn)和跖底筋膜止點(diǎn)）?；仡櫺苑治鲈缙赼xSpA患者常見(jiàn)的肌腱端病變類(lèi)型和易累及部位，比較3組間肌腱端的超聲檢查陽(yáng)性率、易累及部位、病變類(lèi)型所占比例的差異。結(jié)果 ①早期axSpA患者肌腱端病變以滑囊炎（32.0%、56/175）和肌腱增厚（17.1%、30/175）常見(jiàn)，跟腱（33.7%、55/163）是下肢易受累部位；②早期axSpA患者肌腱端異常檢出率活動(dòng)組（44.7%）高于非活動(dòng)組（31.2%）及對(duì)照組（6.0%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；能量多普勒血流信號(hào)所占比例在病情活動(dòng)組（20.2%）與非活動(dòng)組（8.6%）中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者附著點(diǎn)易累及部位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 二維超聲聯(lián)合能量多普勒超聲可顯示早期axSpA患者下肢附著點(diǎn)病變類(lèi)型及其易累及部位，可為臨床早期診斷axSpA及評(píng)估炎癥活動(dòng)度提供一定依據(jù)。

脊柱疾??；骨關(guān)節(jié)炎；超聲檢查，多普勒，彩色；下肢

中軸型脊柱關(guān)節(jié)病（axial spondyloarthropathy，ax-SpA）是以累及中軸關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)M織為主的脊柱關(guān)節(jié)?。?］。附著點(diǎn)炎是axSpA區(qū)別于其他風(fēng)濕性疾病的特征性病變。目前對(duì)于附著點(diǎn)炎臨床檢查的診斷敏感性較低。本研究通過(guò)對(duì)axSpA患者下肢肌腱附著點(diǎn)行超聲檢查，觀察下肢肌腱附著點(diǎn)超聲特征，探討超聲診斷早期axSpA下肢肌腱端病變的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2014年3月—2015年2月于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的早期axSpA患者44例（共440個(gè)肌腱端）作為病例組。所有患者均符合2009年脊柱關(guān)節(jié)病國(guó)際評(píng)估協(xié)會(huì)（ASAS）確定的axSpA診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，但SIJ放射學(xué)陰性，尚未達(dá)到強(qiáng)直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。以臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，將病例組分為活動(dòng)組19例［Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù)（Bath ankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI）≥6］和非活動(dòng)組25例（BASDAI≤4.0）［3］。平均分4～6分之間者，參考實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查，如紅細(xì)胞沉降率≥30 mm/h（魏氏法）或C反應(yīng)蛋白≥20 mg/L則納入活動(dòng)組，反之納入非活動(dòng)組。同期收集健康志愿者30例（共300個(gè)肌腱端）作為對(duì)照組，具體資料見(jiàn)表1。排除合并其他結(jié)締組織病史、探查部位手術(shù)史、外傷史及近期局部藥物治療史。本研究中共納入axSpA患者病情活動(dòng)組19例（190個(gè)附著點(diǎn)）、非活動(dòng)組25例（250個(gè)附著點(diǎn)），對(duì)照組30例（300個(gè)附著點(diǎn)）。3組間性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入對(duì)象在檢查前均簽署知情同意書(shū)。

表1　 活動(dòng)組、非活動(dòng)組以及對(duì)照組一般資料比較

1.2 儀器與方法 由1名風(fēng)濕科主治醫(yī)師依照BASDAI評(píng)估患者是否處于活動(dòng)期［3］。使用Phillips iU22超聲診斷儀，5～17 MHz高頻線陣探頭，骨骼肌肉模式，所有圖像采集均由同1位超聲醫(yī)師完成。參照格拉斯哥超聲肌腱端評(píng)分系統(tǒng)觀察每個(gè)研究對(duì)象的雙側(cè)下肢的股四頭肌腱止點(diǎn)、髕腱起點(diǎn)、髕腱止點(diǎn)、跟腱止點(diǎn)和跖底筋膜止點(diǎn)共10個(gè)肌腱端［4］。運(yùn)用能量多普勒超聲（power Doppler imaging，CDPI）觀察各肌腱端血流信號(hào)。在掃查過(guò)程中應(yīng)多方位調(diào)整探頭角度，盡可能避免各種偽像。肌腱厚度的測(cè)量位置為縱切顯示肌腱插入骨處，同時(shí)在此處觀察肌腱端內(nèi)部的回聲。肌腱內(nèi)部出現(xiàn)點(diǎn)狀或線狀強(qiáng)回聲歸類(lèi)為肌腱內(nèi)鈣化，滑膜增厚或滑囊積液歸類(lèi)為滑囊炎，附著處骨面毛糙、缺損深達(dá)0.3 cm、皮質(zhì)連續(xù)性中斷且經(jīng)2個(gè)垂直切面上證實(shí)歸類(lèi)為骨侵蝕，附著骨表面出現(xiàn)高回聲隆起歸類(lèi)為骨贅，CDPI顯示血流信號(hào)歸類(lèi)為CDPI異常。受檢者有任意病變類(lèi)型或肌腱端內(nèi)部回聲異常即為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件。3組肌腱端異常檢出率采用多個(gè)樣本率的χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組及早期axSpA患者下肢肌腱端聲像圖表現(xiàn)對(duì)照組的肌腱端表現(xiàn)為與肌腱自然延續(xù)的均勻低回聲，內(nèi)部呈線狀高回聲，遠(yuǎn)端可見(jiàn)連續(xù)的弧形強(qiáng)回聲骨面，CDPI上無(wú)任何血流信號(hào)。早期axSpA患者可見(jiàn)肌腱端厚度增加、回聲減低，滑膜增厚及滑囊積液，附著處骨皮質(zhì)毛糙，肌腱內(nèi)部可見(jiàn)強(qiáng)回聲鈣化，部分肌腱附著處可測(cè)得血流信號(hào)（圖1～4）。44例axSpA患者肌腱端異常聲像圖顯示率為（37.0%、163/440），其中跟腱（33.7%、55/163）為最常累及部位，股四頭肌（29.4%、48/163）次之。早期axSpA患者肌腱端病變類(lèi)型總數(shù)達(dá)175項(xiàng)，部分肌腱端可檢測(cè)到多項(xiàng)病變類(lèi)型，滑囊炎（32.0%、56/175）為最常見(jiàn)病變類(lèi)型，肌腱增厚（17.1%、30/175）次之，肌腱內(nèi)鈣化（9.7%、17/175）為最少見(jiàn)類(lèi)型。

圖1　 男，15歲，axSpA。髕上囊積液（箭），股四頭肌腱（PT）

圖2　 女，32歲，axSpA。PT增厚（箭），可見(jiàn)血流信號(hào)

圖3　 男，20歲，AS。髕腱（BT）附著處骨侵蝕（箭）

圖4　 男，44歲，axSpA。跟腱（AT）內(nèi)鈣化（箭）

2.2 3組肌腱端的超聲檢查陽(yáng)性率 axSpA病情活動(dòng)組、非活動(dòng)組以及對(duì)照組的肌腱端的超聲檢查陽(yáng)性率分別為44.7%、31.2%和6.0%，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=103.755，P＜0.05）。進(jìn)一步兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中以活動(dòng)組患者肌腱端的超聲檢查陽(yáng)性率最高。見(jiàn)表2。

表2　 組間肌腱端異常數(shù)及陽(yáng)性率比較（例）

2.3 3組易累及部位所占比例 axSpA患者活動(dòng)組與非活動(dòng)組累及部位的發(fā)生率由大到小依次為跟腱止點(diǎn)、股四頭肌腱止點(diǎn)、髕腱起點(diǎn)、髕腱止點(diǎn)，但不同部位間發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組僅見(jiàn)跟腱和股四頭肌腱端異常。3組均未發(fā)現(xiàn)跖底筋膜止點(diǎn)異常見(jiàn)表3。2.4 axSpA 患者肌腱端病變類(lèi)型所占比例 axSpA患者活動(dòng)組和非活動(dòng)組病變類(lèi)型所占比例組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.14，P＜0.01）?；顒?dòng)組CDPI上可見(jiàn)血流信號(hào)的肌腱端所占比例大于非活動(dòng)組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.6，P＜0.05）。其他病變類(lèi)型所占比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。對(duì)照組肌腱端異常多為滑囊積液和肌腱內(nèi)鈣化，未發(fā)現(xiàn)其他病變類(lèi)型。

3 討論

axSpA是以中軸受累為主的SpA。所謂SpA即指一組具有相似的臨床特征及病理生理改變的慢性骨關(guān)節(jié)疾病［1］。axSpA發(fā)病機(jī)制與CD4+T細(xì)胞介導(dǎo)的機(jī)體的免疫應(yīng)答和炎性應(yīng)答有關(guān)［5］。常見(jiàn)的受累關(guān)節(jié)包括髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和跗骨關(guān)節(jié)。相關(guān)研究表明，axSpA發(fā)病以中青年男性為主，其主要臨床表現(xiàn)為腰痛、腰背僵硬、髖關(guān)節(jié)疼痛、骶髂關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)疼痛等［6］。

表3　 3組易累及的部位數(shù)及所占比例的比較［n（%）］

表4　 活動(dòng)組和非活動(dòng)組患者間下肢肌腱端病變類(lèi)型數(shù)（例）

附著點(diǎn)又稱肌腱附著端、起止點(diǎn)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為axSpA的特征性的病理改變?yōu)楦街c(diǎn)炎，即肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等插入骨部位的炎癥，且為最早累及的部位［7］。外周附著點(diǎn)炎存在于所有亞型的axSpA中；而在外周附著點(diǎn)炎中，最常發(fā)生的為下肢肌腱端病。其診斷金標(biāo)準(zhǔn)為組織學(xué)檢查，但由于附著點(diǎn)標(biāo)本較難獲得而限制了應(yīng)用。目前附著點(diǎn)炎的診斷主要依靠臨床檢查，臨床主要通過(guò)起止點(diǎn)有無(wú)壓痛、腫脹等診斷起止點(diǎn)炎。Balint等［4］研究表明，下肢附著點(diǎn)炎的超聲檢出率（56%）明顯高于臨床體格檢查（22%），且臨床檢查與超聲檢查相比敏感性和特異性較低。周博［8］研究表明，超聲檢查與臨床檢查相比具有較高的靈敏度，且能清晰地顯示外周附著點(diǎn)炎病變的類(lèi)型。臨床檢查診斷axSpA附著點(diǎn)炎較困難的原因包括兩方面：①部分附著點(diǎn)炎呈亞臨床型，缺乏典型癥狀；②臨床僅依靠腫脹或者疼痛作為判斷依據(jù)，缺乏客觀的可視化檢查方法。

下肢附著點(diǎn)炎的檢查包括X線平片、MRI以及超聲。X線平片對(duì)觀察骨組織病變較敏感，但對(duì)軟組織病變敏感性低于超聲［9］；MRI由于價(jià)格昂貴且檢查復(fù)雜，在一定程度上使得其開(kāi)展受到限制。隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，高頻超聲在肌腱和關(guān)節(jié)受累疾病診斷中的應(yīng)用越來(lái)越多，其診斷肌腱端病變的敏感性可與MRI媲美。超聲具有較高的敏感性及無(wú)創(chuàng)性，特別適用于對(duì)肌腱和關(guān)節(jié)受累疾病的評(píng)價(jià)［10］。

本研究發(fā)現(xiàn)正常下肢肌腱端超聲表現(xiàn)為連續(xù)性的均勻稍低回聲，內(nèi)部可見(jiàn)束狀稍高回聲，附著處可見(jiàn)強(qiáng)回聲弧形骨皮質(zhì)，CDPI上無(wú)任何血流信號(hào)。本研究發(fā)現(xiàn)早期axSpA患者下肢肌腱端病變類(lèi)型與既往報(bào)道相一致［11］。本研究中，早期axSpA患者下肢肌腱端異常檢出率高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ezzat等［12］報(bào)道45例早期axSpA患者其異常檢出率同樣高于正常對(duì)照組，但在其研究中下肢肌腱端異常檢出率高達(dá)64.4%。推測(cè)造成此差異緣于不同的研究人群。Ezzat等［12］研究對(duì)象的病程更長(zhǎng)，易造成不可逆性病變，使得其陽(yáng)性率增高。以聲像圖改變及異常檢出率說(shuō)明axSpA患者與正常人下肢肌腱端超聲表現(xiàn)存在明顯差異。其中最常見(jiàn)受累部位為跟腱，這與國(guó)外研究［13］報(bào)道相符。推測(cè)原因在于axSpA患者的免疫應(yīng)答并非在任意骨骼中隨意分布，而遵循骨應(yīng)力方向形成。跟腱所受剪切力及機(jī)械應(yīng)力最高，且最容易發(fā)生相對(duì)缺氧，故成為最常受累部位。Balint等［4］曾報(bào)道axSpA患者下肢附著點(diǎn)炎最常見(jiàn)的病變類(lèi)型為滑囊炎，本研究也得出與之相同結(jié)果?；已诪閍xSpA有別于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的重要改變。病理情況下由于滑膜充血、水腫及微血管增生，且通透性增高導(dǎo)致漿液滲出、滑膜增厚，最終發(fā)展為滑囊炎。早期axSpA患者部分肌腱端可見(jiàn)邊緣性骨侵燭，聲像圖特征為關(guān)節(jié)面粗糙、骨皮質(zhì)不光整，呈“蟲(chóng)蝕狀”，是早期骨質(zhì)破壞的典型表現(xiàn)。本研究中，肌腱端的局限性骨侵蝕受附近骨贅影響，發(fā)病率可能會(huì)被低估。本研究主要研究對(duì)象為早期axSpA患者，而骨化為SpA最終結(jié)局，因此肌腱內(nèi)鈣化和骨贅為少見(jiàn)病變類(lèi)型。本研究中，3組研究對(duì)象均未發(fā)現(xiàn)跖底筋膜止點(diǎn)異常，分析其原因?yàn)轷诺捉钅ぱ着c長(zhǎng)期負(fù)重更相關(guān)。在本研究中只排除了有明確外傷史的患者，然而正常人長(zhǎng)期負(fù)重、外傷或者過(guò)度運(yùn)動(dòng)也有可導(dǎo)致肌腱端病變，故對(duì)照組也發(fā)現(xiàn)了肌腱端病變，對(duì)于此類(lèi)患者在臨床工作中需結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查以鑒別診斷。

D'Agostino等［14］研究表明，附著點(diǎn)炎活動(dòng)期變化為附著點(diǎn)出微血管的變化。本研究CDPI發(fā)現(xiàn)活動(dòng)組血流信號(hào)顯示率高于非活動(dòng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而其他病變類(lèi)型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。造成這種差異是由于正常附著點(diǎn)血供稀少、分布散在，而在炎癥活動(dòng)期血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子可誘導(dǎo)血管擴(kuò)張引起肌腱端血流明顯增多。常規(guī)普通多普勒超聲其敏感性易受檢查者以及儀器條件設(shè)置的影響；CDPI可在檢測(cè)低速和極低速血流不易受聲速方向和血流速度的影響，較常規(guī)多普勒更適合附著點(diǎn)炎的診斷，故本研究中選用CDPI。Falcao等［15-16］認(rèn)為附著點(diǎn)炎多普勒超聲與其他公認(rèn)的炎性指標(biāo)如血沉和C反應(yīng)蛋白存在顯著的關(guān)聯(lián)，證明多普勒超聲可作為早期axSpA活動(dòng)性診斷的客觀檢查。二維超聲聯(lián)合CDPI可為早期axSpA活動(dòng)性的診斷提供依據(jù)。

總之，超聲不僅能觀察早期axSpA患者下肢肌腱端易累及部位，還可以顯示病變類(lèi)型，肌腱端CDPI血流信號(hào)有助于早期axSpA活動(dòng)性的判斷。但本研究中未涵蓋其他可能引起肌腱端異常的不同病種的對(duì)比分析，未來(lái)需縱向、多中心檢測(cè)進(jìn)一步明確超聲評(píng)估肌腱端病變的價(jià)值。

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（本文編輯 聞 浩）

Ultrasonic Evaluation of the Lower Limbs Enthesopathy Lesion in Early Axial Spondyloarthropathy

Purpose To explore the diagnostic value of ultrasonographyin lower limb enthesopathy lesion in early axial spondyloarthropathy （axSpA）. Materials and Methods Forty-four patients with early axSpA and 30 asymptomatic volunteers were included in the study. Patients were subdivided into active group （19 cases） and inactive group （25 cases）base on clinical and laboratorial results. The inclusion criteria were based on Bath ankylosing spondylitis disease activity index （BASDAI）： patients with average score ≥6 were in active group， patients with average score≤4.0 were categorized as inactive. Proximal and distal tendon heads of the lower limb were evaluated with ultrasonography，and retrospectively analyzed for common abnormalities and portions that were easily affected in early axSpA patients. The differences in positive rates of enthesis by ultrasonography， the incidence of abnormalities and the involved entheseal sites among the three groups were compared. Results ①Bursitis （32.0%， 56/175） and tendon thickening（17.1%， 30/175） were common abnormalities in axSpA patients； the distal achilles tendon（33.7%， 55/163） was the most frequently involved. ②The abnormality rates of enthesis in three groups were 44.7% for the active group， 31.2% for the inactive group and 6.0% for the control group. The abnormal power Doppler blood flow signals were different in active（20.2%） and inactive （8.6%） groups with statistical significance （P＜0.05）. The involved entheseal sites were not statistically different. Conclusion 2D ultrasonography and power Doppler imaging show the abnormalities and commonly involved entheseal sites in early axSpA patients. It can provide certain information in diagnosing early axSpA and assessing inflammatory activity.

Spinal diseases； Osteoarthritis； Ultrasonography， Doppler， color； Lower extremity

陳 莉

R445.1；R681.53

2015-12-23

2016-04-25

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.08.019