北京方莊醫(yī)護(hù)“一對(duì)一”綁定式社區(qū)護(hù)士參與慢病健康管理模式的效果研究

王 麗，常利杰，吳 浩，劉麗華，于海洋，賈鴻雁，劉新穎，葛彩英

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·論著·

·慢病管理·

北京方莊醫(yī)護(hù)“一對(duì)一”綁定式社區(qū)護(hù)士參與慢病健康管理模式的效果研究

王 麗，常利杰，吳 浩，劉麗華，于海洋，賈鴻雁，劉新穎，葛彩英

目的評(píng)價(jià)北京方莊醫(yī)護(hù)“一對(duì)一”綁定式社區(qū)護(hù)士參與慢病健康管理模式的效果。方法方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2014年初推行了醫(yī)護(hù)“一對(duì)一”綁定式社區(qū)護(hù)士參與慢病健康管理模式。采用系統(tǒng)抽樣方法，抽取2013年10月、2014年10月前來方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的簽約居民為調(diào)查對(duì)象。2013年10月、2014年10月采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對(duì)簽約居民進(jìn)行調(diào)查，問卷主要內(nèi)容包括簽約居民的一般情況，簽約居民對(duì)門診訪視指導(dǎo)、電話隨訪、健康教育講座的滿意度。兩次均發(fā)放問卷200份，均回收有效問卷194份，有效回收率為97.00%。查閱計(jì)算機(jī)健康檔案數(shù)據(jù)庫和醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)數(shù)據(jù)庫，收集醫(yī)護(hù)“一對(duì)一”綁定式社區(qū)護(hù)士參與慢病健康管理模式實(shí)施前后的全科門診診療人次數(shù)和慢病管理資料。結(jié)果醫(yī)護(hù)“一對(duì)一”綁定式社區(qū)護(hù)士參與慢病健康管理模式實(shí)施前后，簽約居民對(duì)門診訪視指導(dǎo)、健康教育講座的滿意度間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)電話隨訪的滿意度間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。醫(yī)護(hù)“一對(duì)一”綁定式社區(qū)護(hù)士參與慢病健康管理模式實(shí)施后較實(shí)施前全科門診診療人次數(shù)、居民健康檔案活檔數(shù)量、家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約慢病戶數(shù)、高血壓患者規(guī)范管理人數(shù)、糖尿病患者規(guī)范管理人數(shù)的增長(zhǎng)率分別為10.68%、17.29%、57.72%、22.10%、70.91%。結(jié)論醫(yī)護(hù)“一對(duì)一”綁定式社區(qū)護(hù)士參與慢病健康管理模式提高了轄區(qū)慢病患者規(guī)范化管理的數(shù)量和質(zhì)量，鞏固和完善了居民健康檔案，提升了患者滿意度，創(chuàng)新了家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的模式。

家庭醫(yī)生式服務(wù)；慢性??；疾病管理；社區(qū)護(hù)士

王麗，常利杰，吳浩，等.北京方莊醫(yī)護(hù)“一對(duì)一”綁定式社區(qū)護(hù)士參與慢病健康管理模式的效果研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(30)：3722-3725.[www.chinagp.net]

WANG L,CHANG L J,WU H,et al.Effect of the binding mode of "one patient,one doctor and one nurse" for chronic disease management in Beijing Fangzhuang[J].Chinese General Practice，2016，19(30)：3722-3725.

目前世界上有50多個(gè)國(guó)家和地區(qū)推行家庭醫(yī)生服務(wù)，其在合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費(fèi)用、改善全民健康狀況等方面起到了積極的作用[1]。北京市從2011年起，在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中啟動(dòng)了家庭醫(yī)生式服務(wù)工作。家庭醫(yī)生式服務(wù)是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務(wù)的原則下與服務(wù)家庭簽訂協(xié)議，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制管理，目的是通過與居民簽約建立相對(duì)穩(wěn)定的自愿服務(wù)關(guān)系，為簽約居民提供安全、有效、連續(xù)、可及的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，從而逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的有序就醫(yī)格局。北京市推行家庭醫(yī)生式服務(wù)之初，大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建了全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、防保醫(yī)師等組成的家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)，制定了工作制度和工作原則。方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為北京市試點(diǎn)，早在2010年就開展了家庭醫(yī)生式服務(wù)工作，通過積極探索與創(chuàng)新，不斷完善服務(wù)模式，在2014年初，本著深化服務(wù)內(nèi)涵、方便簽約居民、提升服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)流程的原則，推行了醫(yī)護(hù)“一對(duì)一”綁定式社區(qū)護(hù)士參與慢病健康管理的家庭醫(yī)生式服務(wù)模式?！耙粚?duì)一”有兩重含義：首先，1個(gè)家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)是1名全科醫(yī)生固定對(duì)應(yīng)1名護(hù)士的團(tuán)隊(duì)；其次，社區(qū)居民只能和1個(gè)這樣的團(tuán)隊(duì)簽約。通過這種模式，可以有效整合社區(qū)護(hù)理資源，調(diào)整社區(qū)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容和范疇，細(xì)化社區(qū)護(hù)士的慢病管理職責(zé)，進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生式服務(wù)模式[2]。本研究評(píng)價(jià)了方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)“一對(duì)一”綁定式社區(qū)護(hù)士參與慢病健康管理模式的實(shí)施效果，以期為該模式的改進(jìn)和推廣提供依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象采用系統(tǒng)抽樣方法，抽取2013年10月、2014年10月前來方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的簽約居民為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18周歲；(2)患有高血壓或糖尿病；(3)具有小學(xué)以上文化程度，有一定的溝通交流能力；(4)自愿接受規(guī)范化管理并簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)調(diào)查期間在方莊轄區(qū)居住時(shí)間<6個(gè)月；(2)合并精神疾病者；(3)妊娠或哺乳者；(4)存在其他失訪情況者。

1.2研究方法

1.2.1問卷調(diào)查在查閱文獻(xiàn)和專家咨詢的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。問卷主要內(nèi)容包括：簽約居民的一般情況；簽約居民對(duì)門診訪視指導(dǎo)、電話隨訪、健康教育講座的滿意度，滿意度測(cè)量分為滿意、比較滿意、不太滿意、不滿意4個(gè)選項(xiàng)，將滿意、比較滿意認(rèn)定為“滿意”。由協(xié)和護(hù)理學(xué)院經(jīng)過培訓(xùn)的學(xué)生組成調(diào)查小組，分別于2013年10月、2014年10月對(duì)簽約居民進(jìn)行問卷調(diào)查。由調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷并向簽約居民詳細(xì)說明調(diào)查的目的、意義和要求，填寫完畢并現(xiàn)場(chǎng)收回。兩次均發(fā)放問卷200份，均回收有效問卷194份，有效回收率為97.00%。

1.2.2查閱數(shù)據(jù)庫資料查閱計(jì)算機(jī)健康檔案數(shù)據(jù)庫和醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)數(shù)據(jù)庫，收集醫(yī)護(hù)“一對(duì)一”綁定式社區(qū)護(hù)士參與慢病健康管理模式實(shí)施前后的數(shù)據(jù)資料，包括2013年1—10月、2014年1—10月的全科門診診療人次數(shù)，2013-10-31、2014-10-31的居民健康檔案活檔數(shù)量、家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約慢病戶數(shù)、高血壓患者規(guī)范管理人數(shù)、糖尿病患者規(guī)范管理人數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行雙人雙錄入，采用SAS 9.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1簽約居民的一般情況2013年10月調(diào)查的194例簽約居民中，男105例，女89例；年齡44～89歲，平均年齡66.5歲，<60歲者35例，≥60歲者159例。2014年10月調(diào)查的194例簽約居民中，男101例，女93例；年齡46～84歲，平均年齡67.3歲，<60歲者39例，≥60歲者155例。兩組簽約居民的性別、年齡構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.166、0.267，P>0.05)。

2.2醫(yī)護(hù)“一對(duì)一”綁定式社區(qū)護(hù)士參與慢病健康管理模式實(shí)施前后簽約居民對(duì)慢病管理滿意度比較醫(yī)護(hù)“一對(duì)一”綁定式社區(qū)護(hù)士參與慢病健康管理模式實(shí)施前后，簽約居民對(duì)門診訪視指導(dǎo)、健康教育講座的滿意度間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)電話隨訪的滿意度間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.3醫(yī)護(hù)“一對(duì)一”綁定式社區(qū)護(hù)士參與慢病健康管理模式實(shí)施前后診療人次數(shù)和慢病管理情況比較醫(yī)護(hù)“一對(duì)一”綁定式社區(qū)護(hù)士參與慢病健康管理模式實(shí)施后較實(shí)施前全科門診診療人次數(shù)、居民健康檔案活檔數(shù)量、家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約慢病戶數(shù)、高血壓患者規(guī)范管理人數(shù)、糖尿病患者規(guī)范管理人數(shù)的增長(zhǎng)率分別為10.68%、17.29%、57.72%、22.10%、70.91%(見表2)。

表1醫(yī)護(hù)“一對(duì)一”綁定式社區(qū)護(hù)士參與慢病健康管理模式實(shí)施前后簽約居民對(duì)慢病管理滿意度比較〔n(%)〕

Table 1Comparison of contracted residents′ satisfaction with chronic disease management before and after the implementation of the binding mode of "one patient,one doctor and one nurse"

時(shí)間例數(shù)門診訪視指導(dǎo)電話隨訪健康教育講座實(shí)施前194163(84.02)146(75.26)171(88.14)實(shí)施后194179(92.27)155(79.90)189(97.42)χ2值6.3141.20012.471P值0.0180.3300.001

表2醫(yī)護(hù)“一對(duì)一”綁定式社區(qū)護(hù)士參與慢病健康管理模式實(shí)施前后診療人次數(shù)和慢病管理情況比較

Table 2Comparison of person times and management on chronic diseases before and after the implementation of the binding mode of "one patient,one doctor and one nurse"

時(shí)間全科門診診療人次數(shù)(人次)居民健康檔案活檔數(shù)量(份)家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約慢病戶數(shù)(戶)高血壓患者規(guī)范管理人數(shù)(人)糖尿病患者規(guī)范管理人數(shù)(人)實(shí)施前1010758593384871462375實(shí)施后11186510079606987254059增長(zhǎng)率(%)10.6817.2957.7222.1070.91

3　討論

方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2010年成為北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)的首批試點(diǎn)單位，以方莊社區(qū)15個(gè)居委會(huì)為基點(diǎn)建立了15支對(duì)應(yīng)的家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)，將社區(qū)老年人、慢病人群等作為簽約重點(diǎn)人群，優(yōu)先簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議，對(duì)簽約家庭的健康狀況進(jìn)行調(diào)查，建立家庭健康檔案。但從實(shí)行的總體效果來看也表現(xiàn)出了許多不盡如人意之處，如：團(tuán)隊(duì)職責(zé)不夠細(xì)化、服務(wù)內(nèi)涵不夠豐富、社區(qū)居民參與度不高等。近兩年來，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過積極探索與創(chuàng)新，不斷完善服務(wù)模式，取得了良好的效果，并初步形成了“北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)模式(Ⅲ)”[3]，向全市推廣。2014年初，在該模式的基礎(chǔ)上，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)社區(qū)居民的不同健康狀況和對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需要程度，將家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整和細(xì)化，調(diào)整后的新型團(tuán)隊(duì)由1名全科醫(yī)生和1名社區(qū)護(hù)士搭配形成醫(yī)護(hù)“一對(duì)一”綁定小組，護(hù)士除承擔(dān)門診常規(guī)治療操作、健康教育等工作之外，運(yùn)用信息化護(hù)理健康管理平臺(tái)協(xié)助簽約醫(yī)生針對(duì)本團(tuán)隊(duì)簽約居民的健康需求提供相應(yīng)的健康檔案維護(hù)、慢病健康隨訪、個(gè)性化健康干預(yù)、健康評(píng)估等服務(wù)，規(guī)范管理簽約居民的健康狀況。中心護(hù)理部制定出了《方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理健康隨訪工作手冊(cè)——護(hù)理版》，其內(nèi)容涵蓋家庭醫(yī)生式預(yù)約就診服務(wù)流程、社區(qū)護(hù)理慢病服務(wù)流程、慢病(高血壓/糖尿病)患者社區(qū)健康檔案隨訪管理流程、慢病健康管理工作制度與職責(zé)、慢病健康管理績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)、電話隨訪工作流程、慢病分級(jí)管理的標(biāo)準(zhǔn)、滿意度調(diào)查等。這種模式充分發(fā)揮了社區(qū)護(hù)士專業(yè)特長(zhǎng)，初步建立了社區(qū)護(hù)士慢病管理工作體系，明確了家庭醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士各自承擔(dān)的職責(zé)，鞏固了醫(yī)患之間的朋友式服務(wù)關(guān)系，確保了簽約服務(wù)管理真正落地。

通過2014年1—10月的實(shí)踐，與2013年同期數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：醫(yī)護(hù)“一對(duì)一”綁定式社區(qū)護(hù)士參與慢病健康管理模式實(shí)施后，簽約居民對(duì)慢病健康管理滿意度有了一定程度的提高，尤其體現(xiàn)在門診訪視指導(dǎo)、健康教育講座方面；全科門診診療人次數(shù)、居民健康檔案活檔數(shù)量、家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約慢病戶數(shù)、高血壓患者規(guī)范管理人數(shù)、糖尿病患者規(guī)范管理人數(shù)也均有增長(zhǎng)。滿意度提升既是慢病規(guī)范化管理率提升的結(jié)果，又是慢病規(guī)范化管理的促進(jìn)因素，居民滿意才能積極有效地配合團(tuán)隊(duì)的管理，提升慢病規(guī)范化管理率[4-5]。在本次調(diào)查中，簽約居民對(duì)電話隨訪的滿意度均不超過80.00%，而且醫(yī)護(hù)“一對(duì)一”綁定式社區(qū)護(hù)士參與慢病健康管理模式實(shí)施前后無差異。原因除了與近年來社區(qū)居民對(duì)電話詐騙的警惕性提高有關(guān)外，社區(qū)護(hù)士的電話隨訪技能水平也是電話隨訪滿意度的重要影響因素。電話隨訪是利用通訊工具增加慢病患者與醫(yī)護(hù)人員接觸的頻率，社區(qū)護(hù)士可隨時(shí)提醒和督促居民遵從慢病干預(yù)措施，及時(shí)跟蹤疾病的控制和進(jìn)展情況。電話隨訪中社區(qū)護(hù)士需要具有良好的語言溝通技巧、語言表達(dá)能力，熟悉掌握相關(guān)的專業(yè)知識(shí)并具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，這提示需要進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)護(hù)士的培訓(xùn)。本次滿意度調(diào)查也存在局限之處，由于一些客觀原因，只調(diào)查分析了總體滿意度，沒有對(duì)門診訪視指導(dǎo)、電話隨訪、健康教育講座具體步驟的滿意度進(jìn)行調(diào)查分析，導(dǎo)致不容易根據(jù)問題所在提出下一步有針對(duì)性的改進(jìn)方法。

方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立的醫(yī)護(hù)“一對(duì)一”綁定式社區(qū)護(hù)士參與慢病健康管理模式最大化地發(fā)揮了社區(qū)護(hù)士的作用，將護(hù)士除基本醫(yī)療以外的工作擴(kuò)展到對(duì)慢病患者健康管理體系中，提高了轄區(qū)慢病患者規(guī)范化管理的數(shù)量和質(zhì)量、鞏固和完善了居民健康檔案、提升了患者滿意度，創(chuàng)新了家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的模式，可為國(guó)內(nèi)的家庭醫(yī)生式服務(wù)發(fā)展模式提供參考。

作者貢獻(xiàn)：王麗、常利杰負(fù)責(zé)論文撰寫；吳浩負(fù)責(zé)論文撰寫、審核；劉麗華、于海洋、賈鴻雁、劉新穎、葛彩英負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理、分析。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Effect of the Binding Mode of "One Patient,One Doctor and One Nurse" for Chronic Disease Management in Beijing Fangzhuang

WANGLi,CHANGLi-jie,WUHao,LIULi-hua,YUHai-yang,JIAHong-yan,LIUXin-ying,GECai-ying.

SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation，CapitalMedicalUniversity；FangzhuangCommunityHealthServiceCenter,FengtaiDistrict,Beijing100078,China

Correspondingauthor：WUHao，SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation，CapitalMedicalUniversity；FangzhuangCommunityHealthServiceCenter,FengtaiDistrict,Beijing100078,China；E-mail：wushunzhe@sohu.com

ObjectiveTo investigate the effect of the binding mode of "one patient,one doctor and one nurse" for chronic disease management in Beijing Fangzhuang.MethodsIn 2014,Fangzhuang Community Health Service Center implemented the binding mode of "one patient,one doctor and one nurse" for chronic disease management.Using a systematic sampling method,we enrolled contracted residents who received treatment in Fangzhuang Community Health Service Center in October 2013 and October 2014,and conducted surveys on them by a self-designed questionnaire.The content of the questionnaire included general data,and residents′ satisfaction with outpatient visits,telephone follow-up,and lectures on health education.We distributed 200 questionnaires for two times,and collected 194 effective questionnaires with an effective rate of 97.00%.After a review of the databases of health records and hospital information system,we collected the person times of outpatient service and data of chronic disease management before and after the implemented the binding mode of "one patient，one doctor and one nurse".ResultsThere was significant difference in contracted residents′ satisfaction with the guidance during outpatient visits and the lectures on health education (P<0.05) and no significant difference in the satisfaction with telephone follow-up (P>0.05) before and after the implementation of the binding mode of "one patient，one doctor and one nurse".After the implementation of the binding model of "one patient，one doctor and one nurse",the increasing rates of the person times of outpatient service,the number of health records,the number of contracted residents with chronic diseases for each GP,the number of patients with hypertension under standard management,and patients with diabetes under standard management were 10.68%,17.29%,57.72%,22.10% and 70.91% respectively.ConclusionThe binding mode of "one patient,one doctor and one nurse" for chronic disease management has improved the number of residents and quality of standardized chronic disease management,reinforce the health records of residents,improve patients′ satisfaction degree,and bring innovation for the service mode of family doctors.

Family doctor service;Chronic disease;Disease managemnet;Community nurses

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)項(xiàng)目(2014-2-7051)；北京市豐臺(tái)區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)科研項(xiàng)目(2014-63；2015-63)；北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)資助項(xiàng)目(2014-3-105；2014-3-106)

100078 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院，北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(王麗，吳浩，劉麗華，于海洋，賈鴻雁，劉新穎，葛彩英)；北京市豐臺(tái)區(qū)南苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(常利杰)

吳浩，100078 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院，北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；

E-mail：wushunzhe@sohu.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.30.017

2016-03-10；

2016-07-11)