周健，陳崗，何曉順（.中山大學附屬第一醫(yī)院器官移植中心，廣東廣州 50080；.中山大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)務科，廣東 廣州 50080；）

自2010年我國政府啟動公民身后器官捐獻工作以來，器官捐獻事業(yè)取得了歷史性突破，實現(xiàn)了移植器官來源從司法途徑向公民自愿捐獻的成功轉型[1]。我國一舉成為全球移植第二大國和亞洲器官捐獻的成功典范。然而，我國的公民身后器官捐獻工作仍處于探索階段，我國每百萬人器官捐獻率僅為2.1%，遠低于歐美國家水平[2-5]，尚不能滿足我國人民日益增長的醫(yī)療需求。如何提高我國公民身后器官捐獻率，改善捐獻器官的質(zhì)量，提高移植術后的療效仍是我國器官移植工作者亟待解決的問題。本文結合中山大學附屬第一醫(yī)院近10年來開展器官捐獻工作的實踐經(jīng)驗，就上述問題進行初步探討。

1 引導全社會對器官捐獻觀念的共識

公民對器官捐獻的認知和支持程度是決定一個國家器官捐獻開展水平最重要的因素，是器官捐獻的源頭。據(jù)美國器官捐獻意愿網(wǎng)站相關資料顯示，48%的美國成人生前表達了器官捐獻意愿。我國目前有兩個器官捐獻意愿的在線登記網(wǎng)站，分別是國家衛(wèi)生和計劃生育委員會推出的器官捐獻志愿者登記網(wǎng)站“施予受”和中國紅十字會的中國人體器官捐獻管理中心網(wǎng)站。相關研究機構采用隨機整群抽樣法的研究結果顯示，我國國內(nèi)公民逝世后器官捐獻意愿率僅為16.57%[6]，遠低于歐美國家[7]。

中國是一個擁有傳統(tǒng)價值理念的社會，代代相傳一些古已有之的道德理念。這些道德觀念對新時代的價值觀起著支配地位。逐步推動這些傳統(tǒng)的普世道德觀發(fā)生轉變，對器官捐獻工作的持續(xù)健康發(fā)展具有極其重要的現(xiàn)實意義。

1.1 倫理觀念：在中國幾千年的傳統(tǒng)觀念里，奉行“身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也”[8]。當一個人逝世后，講究身體完整地“入土為安”，否則就是對逝者的不尊重。殊不知，器官捐獻是在“死”與“生”之間搭建的一座橋梁，讓逝者的離去催生出受者的新生，這是人間大愛。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前中國每年約有30萬患者因器官功能衰竭等待進行器官移植，而每年器官移植手術僅為1萬余例，1：30的巨大差額使得眾多患者在絕望中苦苦等待。對于逝者的離去，意味著和這個世界的告別，只留給親人無限的哀思，但對那些臥于病榻上的生者而言，如果能得到捐獻的器官，則意味著生命的接力。

1.2 利益觀念：器官捐獻作為一種公民自愿履行的善舉，完全是無償?shù)暮凸娴木栀?。但抱有“捐獻器官給別人對自己有什么好處？”這種想法的人不在少數(shù)，其實，公民自愿捐獻器官用于挽救他人的生命，造福于社會，是人類文明進步的產(chǎn)物，也是全社會慈善事業(yè)的最高級、最徹底的形式。因此，對于捐獻的器官，應公開、透明、公平、合理的使用，決不允許捐獻的器官成為相關機構牟取私利的資源，這不僅會褻瀆捐獻者的人文主義精神，更會嚴重挫傷公民自愿捐獻器官的積極性。

1.3 社會觀念：部分國人重自我，輕社會，私民、小民意識根深蒂固，社會責任感差。但值得慶幸的是，全社會正在轉變這種自私自利的觀念，這與新聞媒體正面宣傳報道密不可分，2014年4月2日，陳竺、華建敏、李金華、黃潔夫等中國高級官員在北京協(xié)和醫(yī)院登記捐獻器官意愿，以實際行動表達對器官捐獻事業(yè)的支持，起到很好的示范效應。

2 如何提高潛在供體的捐獻成功率

器官捐獻成功率通常是指潛在供體最終成功實施器官捐獻的比例。1999年-2010年西班牙的研究顯示，器官捐獻成功率為54.6%[9]。影響成功率高低的因素很多，器官捐獻是一個涉及多因素、多環(huán)節(jié)的系統(tǒng)工程，其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯均可導致捐獻失敗，成功的器官捐獻是評判器官捐獻獲取組織（OPO）工作效率的重要指標。目前，我國完成的公民身后器官捐獻案例大部分源于公民意外死亡。中山大學附屬第一醫(yī)院器官移植中心自開展公民身后器官捐獻工作以來，至2016年5月共發(fā)現(xiàn)潛在捐獻者332例，其中成功案例為290例，成功率為87.3%。優(yōu)化以下步驟對已介入的案例最終成功完成捐獻并改善捐獻器官的功能大有裨益。

2.1 初期評估：對潛在的捐獻案例進行初期的評估是介入器官捐獻的第一步。細致、準確、全面的評估可有效提高捐獻成功率，減少各種原因導致的捐獻失敗案例，節(jié)約人力、物力、財力。在這一階段需要完成以下評估內(nèi)容。

2.1.1 明確病因：對于導致潛在的捐獻案例腦死亡的病因必須清楚明確，常見的死亡原因包括：① 腦外傷：交通事故、高處墜落、鈍器傷、槍彈傷、電擊傷等所致的毀損性腦外傷；② 腦血管意外：如腦出血和腦梗塞等；③ 低氧性腦損傷：如溺水、窒息、癲癇、心跳驟停等；④ 中毒：如一氧化碳中毒、藥物中毒等；⑤ 腦腫瘤：如良性腫瘤和惡性腫瘤。

2.1.2 病情狀態(tài)：① 格拉斯哥昏迷評分（GCS）需≤5分；② 自主呼吸≤12次/分，需呼吸機輔助呼吸。此外，針對神經(jīng)重癥患者的神經(jīng)學評估，本中心還提出用于預測撤離生命支持治療后出現(xiàn)心臟死亡時間的Nomogram預測模型[10]（圖1）。

2.1.3 一般資料：① 年齡≤60歲；② 患者及家屬身份明確（非三無人員）。

2.1.4 排除各種原因導致的可逆性昏迷：如服用神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物、低體溫、內(nèi)分泌和代謝紊亂等。

圖1 Nomogram模型，患者評分大于22、26和37時，預計240分鐘、120分鐘和60分鐘病死率均大于99%

2.2 轉運與維護：對于完成初期評估的潛在供體，為了進一步改善后期的器官功能和再次評估供體的病情狀態(tài)，本中心介入的絕大部分案例都轉運至本院重癥監(jiān)護病房（ICU）進行后期的器官功能維護。不轉運的少部分案例僅限于患者循環(huán)功能極度不穩(wěn)定，轉運途中發(fā)生心跳驟停的風險極高，這部分案例通常在產(chǎn)生案例的當?shù)蒯t(yī)院進行器官獲取。相關研究表明，81%的腦死亡供體可出現(xiàn)低血壓、63%需輸血或血制品、53%可出現(xiàn)尿崩癥、28%可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血、27%出現(xiàn)心率失常、25%易發(fā)生心跳驟停、19%出現(xiàn)肺水腫、11%有低氧血癥、10%可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、4%伴有低溫[11]。針對上述特點，供體維護應關注以下方面：① 低血壓：腦死亡供體早期的交感風暴消失后，易發(fā)生低血壓，其機制為外周血管阻力降低、低血容量、心功能障礙，因此，需采取包括補液、使用小劑量血管活性藥物等綜合措施糾正低血壓；② 心律失常：發(fā)生的原因是多方面的，包括心肌細胞內(nèi)鈣離子急劇升高導致心肌細胞壞死、低溫、外源性藥物等；③ 尿崩癥：腦死亡后由于下丘腦-垂體軸功能喪失，抗利尿激素缺乏極易導致尿崩癥，治療不及時易導致低血壓、器官組織灌注不足、嚴重電解質(zhì)紊亂、心律失常甚至心跳驟停；④ 凝血功能異常：腦損傷后機體釋放大量的促凝血酶原激酶以及酸中毒和血管內(nèi)皮損傷等因素，導致凝血功能異常；⑤ 感染：腦死亡后由于患者機體免疫力下降、各種有創(chuàng)操作、ICU滯留時間長等各種因素極大地增加了感染的發(fā)生風險，在未知病原體的情況下，應使用廣譜、強效的抗菌藥物，有明確病原體時應根據(jù)藥物敏感試驗結果用藥。此外，對于ICU滯留超過1周且（1，3）-β-D-葡聚糖試驗（G試驗）陽性的供體，積極抗真菌治療是有益的；⑥ 改善組織供養(yǎng)：包括調(diào)整呼吸模式及參數(shù)設置、維持有效循環(huán)和使用激素；⑦ 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：包括糾正水電解質(zhì)紊亂、輸注紅細胞、補充白蛋白等，對于出現(xiàn)腎衰竭或肌紅蛋白顯著升高的供體，使用血液濾過或血漿置換有助于改善供體重；⑧ 特定器官功能的維護：使用護肝藥物可改善肝功能；特利加壓素、利尿合劑等藥物可收縮內(nèi)臟血管、改善腎臟血供、改善腎功能；此外，減少甘露醇的使用有助于減少腎功能的損害。

2.3 器官獲取時機：按照我國公民身后器官捐獻的分類標準，供體共分為3類：中國Ⅰ類即符合國際標準的腦死亡器官捐獻（DBD）供體；中國Ⅱ類即心臟死亡器官捐獻（DCD）供體；中國Ⅲ類即腦死亡基礎上的心臟死亡器官捐獻（DBCD）供體。必須嚴格依據(jù)我國的分類標準進行供體的獲取，目前本中心采用的DBD供體的判定標準是：① 深昏迷；② 腦干反射消失；③ 無自主呼吸（靠呼吸機維持，自主呼吸激發(fā)試驗證實無自主呼吸）；④ 腦電圖（EEG）顯示電靜息；⑤ 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）顯示顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號消失。后兩項判定標準需在12小時后進行復查，結果仍符合腦死亡判定標準，方能最終確認為腦死亡。根據(jù)本中心的經(jīng)驗，供體獲取的時機包括：① 供體已達到中國的3種分類標準之一，也是供體獲取的前提條件；② 對于DBD供體而言，經(jīng)過短期的供體維護后器官功能已明顯改善，宜盡早進行器官獲取。因為腦死亡后，隨著時間的延長，供體的器官功能會越來越差；③ 由于DCD供體大多是不可控的，因此，OPO中心應常規(guī)備齊器官獲取的整套物品，且有相對固定、聯(lián)系通暢的器官獲取人員，以便及時獲取DCD供體器官，從而提高器官捐獻的成功率；④ 對于DBCD供體，在各項準備措施完備后，宜在1天之中盡早進行器官獲取，為器官的遠程運輸提供更多的選擇空間，縮短器官的冷保存時間，便于提高器官的利用率；⑤ 對于循環(huán)功能極不穩(wěn)定的捐獻者，宜在當?shù)蒯t(yī)院按DCD標準進行器官獲取。

3 不成功案例的原因分析

并非所有的潛在器官捐獻者最終都能實現(xiàn)成功的器官捐獻，影響器官捐獻的因素很多，主要包括以下幾方面原因。

3.1 倫理層面：① 案例運作時間有限：部分潛在案例從診斷為腦死亡至其死亡的間隔時間較短，以致于器官捐獻協(xié)調(diào)員無法獲得其所有直系親屬的知情同意；② 親屬對器官捐獻認知度的差異：部分潛在供體的直系親屬較多，且他們對器官捐獻的認知度差異較大，最終無法獲得其所有直系親屬的同意；③ 地域差別：由于中國地域廣袤，各地風俗千差萬別，部分地域的人對器官捐獻的認可度極低，甚至心存反感；④ 價值觀扭曲：部分潛在供體的家屬不了解我國目前實行的是無償器官捐獻，認為同意捐獻器官就必須得到豐厚的物質(zhì)回報，反之就不同意捐獻；⑤ 涉及刑事案件：受制于警方取證及當事人等各種因素的影響，此類潛在供體的捐獻率往往較低。

3.2 技術層面：① 案例介入過早：部分案例可能受當?shù)蒯t(yī)院診治水平的限制，患者及醫(yī)護都希望在轉運后的治療維護期間，患者病情逐步好轉，但對器官捐獻而言則為時過早；② 初期評估不仔細：多見于對潛在供體的病因及既往病史的了解不充分，介入后才發(fā)現(xiàn)供者存在明顯的器官捐獻禁忌證，例如患有結核病史、除原發(fā)性腦腫瘤以外的其他腫瘤病史；③ 針對重要器官的評估不足：例如部分高處墜落傷患者，傷后極易被更為嚴重的腦外傷所掩蓋而忽略了對肝腎等重要臟器的影響學檢查，成功介入后才發(fā)現(xiàn)由于重要臟器的嚴重挫裂傷或巨大血腫導致捐獻器官不可用；④ 團體協(xié)作差：部分在ICU維護的供體，突發(fā)心跳驟停后心肺復蘇失敗，未能及時聯(lián)系到器官獲取小組成員，以致喪失最佳的器官獲取時機；⑤ 供體維護水平不足：對腦死亡患者的病理生理特點了解不足，在ICU維護治療期間，部分供體重要臟器功能急劇惡化，導致捐獻器官失去價值。

3.3 分配利用層面：① 等待移植者信息錄入不及時：對于已獲取的捐獻器官，我國目前采用網(wǎng)絡分配，由于受體信息錄入不及時，致使部分邊緣性供體未能及時找到相匹配的受體而棄用；② 空間限制：部分已成功匹配的供受體由于空間距離較遠，而供體又無法及時運輸?shù)侥康尼t(yī)院，以至于冷保存時間過長而棄用；③ 特殊類型的供體：例如小兒供體，尤其是小兒供肝，常因為缺乏與之相匹配的受體而棄用；④ 醫(yī)源性損傷：部分捐獻者既往有腹部大手術史或臟器管道存在嚴重變異，器官獲取時造成不能修復的損傷，致使捐獻器官無法利用；⑤ 器官獲取前后評估失實：少部分捐獻器官獲取后發(fā)現(xiàn)與術前評估差異較大，以至于棄用，例如捐獻腎臟存在嚴重的無法移除的微血栓等。

4 提高器官捐獻的探索

4.1 倫理相關的授權：隨著我國公民知識素養(yǎng)的不斷提高，政府的正確引導及媒體正面的宣傳報道，我國公民對身后器官捐獻的認知和認可度越來越高?？山柚鷩獾南冗M經(jīng)驗：① 登記器官捐獻意愿：如公民希望身后捐獻器官，則明確登記意愿；② 默認捐獻：除非公民明確拒絕，否則就等于默認死后會捐獻器官；③ 領駕照簽訂是否愿意捐獻器官意愿書等。明確的倫理授權可簡化繁瑣的直系親屬知情同意的認定。

4.2 潛在供體初期評估隊伍的專業(yè)化：對初期評估隊伍進行同質(zhì)化培訓，建立相對固定的評估隊伍，可有效篩查出有價值的潛在供體。

4.3 區(qū)域性中心的建立：根據(jù)已完成捐獻器官的規(guī)模和技術力量的儲備，建立區(qū)域性的公民身后器官捐獻管理中心，規(guī)范、協(xié)調(diào)本區(qū)域的器官捐獻，避免惡性競爭，公正、有序地開展器官捐獻工作。

總之，我國公民的身后器官捐獻事業(yè)任重道遠，需要所有的器官移植工作者集思廣益、群策群力，共同探索出一條符合中國國情的公民器官捐獻的道路。