張功義，孟慶勇，阮金成，侯玉武，張　龍，宋蓮淑

降鈣素原聯(lián)合C反應(yīng)蛋白在重癥患者合并肺部感染的診斷價(jià)值

張功義，孟慶勇，阮金成，侯玉武，張龍，宋蓮淑

降鈣素原；C反應(yīng)蛋白；神經(jīng)外科；肺部感染

DOI:10.14172/j.issn1671-4008.2016.10.010

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）以腦出血、重型顱腦損傷居多，其中多數(shù)患者都存在高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，嚴(yán)重的病情及持續(xù)性的昏迷，多數(shù)需氣管插管、氣管切開，或需要高頻率、長期的呼吸機(jī)輔助呼吸，導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生率及死亡率明顯提高［1］。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，重癥監(jiān)護(hù)病房肺部感染的發(fā)生率為43.7%～56.3%［2，3］。而目前肺部感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為痰液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)加藥敏，由于標(biāo)本易受污染，甚至需多次培養(yǎng)，耗時(shí)較長，不利于早期診斷及制定可行性的治療方案。血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）作為嚴(yán)重細(xì)菌感染的標(biāo)志物，具有高度的敏感性和特異性，能夠早期診斷并判別感染的嚴(yán)重程度，從而為危重患者繼發(fā)感染提供早期診斷和治療依據(jù)［4］。C反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein，CRP）作為一種炎性介質(zhì)，感染數(shù)小時(shí)即明顯升高，感染控制24～48 h即明顯下降。筆者對(duì)NICU 179例重型顱腦損傷及腦出血患者的血清PCT及C反應(yīng)蛋白進(jìn)行定期檢測分析，獲得肺部感染的早期診斷依據(jù)，能夠及時(shí)控制病情的惡性演變。

1　資料與方法

1.1一般資料研究對(duì)象為2012年2月—2016年3月筆者所在神經(jīng)外科重癥病房的179例患者，其中男102例，女77例；年齡21～82歲，平均53.4歲。腦出血65例，腦室出血23例，腦干出血7例，重型顱腦損傷84例。GCS評(píng)分：3～5分16例，5～8分144例，9～12分19例。合并腰椎骨折11例，多發(fā)肋骨骨折32例，肺挫傷29例。

1.2方法患者入院后根據(jù)病情實(shí)施具體治療方案，于開顱術(shù)后或入院后第1、3、5、7天分別抽取靜脈血行PCT、CRP檢測，送該院檢驗(yàn)科嚴(yán)格按照操作規(guī)程檢測，正常值：PCT＜0.5 μg/L，CPR＜5.0 mg/L； PCT、CRP數(shù)值明顯高于正常，及時(shí)行痰液細(xì)菌培養(yǎng)及胸部CT掃描檢查，根據(jù)痰液細(xì)菌培養(yǎng)及胸部CT結(jié)果，診斷為肺部感染87例，其中男56例，女31例；無肺部感染92例，其中男49例，女43例。肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)-社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［5］。

2　結(jié)果

2.1痰液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果該組179例重癥患者，肺部感染87例占48.6%，無肺部感染92例占51.3%。革蘭氏陰性菌感染53例，革蘭氏陽性菌感染34例。其中多重細(xì)菌感染16例，第一天肺部感染2例，第三天肺部感染9例，第五天感染49例，第七天感染27例，感染組病死3例。

2.2胸部CT結(jié)果以支氣管肺炎和間質(zhì)性肺炎多見，病灶多位于雙肺下葉，肺紋理增粗、模糊，呈斑片狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺不張或胸腔積液。肺部感染組87例患者均有不同程度的胸部CT感染征象。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析肺部感染組與非肺部感染組PCT、CRP數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用檢驗(yàn)。肺部感染組PCT、CRP均明顯高于非肺部感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表 1　兩組患者的PCT和CRP水平比較（±s）

表 1　兩組患者的PCT和CRP水平比較（±s）

組別　n　PCT（μg/L）　CRP（mg/L）肺部感染　87　4.65±1.16　23.44±7.35非肺部感組　92　2.86±0.42　16.02±0.97 t值　9.833　6.019 P值　0.01　0.01

3　討論

神經(jīng)外科重癥病房中急危重癥患者占多數(shù)，由于其病情嚴(yán)重，多數(shù)呈持續(xù)性昏迷，或煩躁需鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，而肢體偏癱、長時(shí)間臥床及顱內(nèi)高壓導(dǎo)致的嘔吐、誤吸等因素，以致肺部感染發(fā)生概率明顯升高，嚴(yán)重的感染可導(dǎo)致血氧飽和度下降，不利于腦水腫的治療，甚至患者出現(xiàn)多臟器功能衰竭而死亡。因此，肺部感染的早期診斷及合理化應(yīng)用抗生素是治療的關(guān)鍵。PCT作為早期感染診斷的特異性指標(biāo)，生理狀態(tài)下由甲狀腺C細(xì)胞分泌產(chǎn)生，且維持在較低濃度，病毒或無菌性炎癥時(shí)PCT僅輕度升高，而當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重細(xì)菌或真菌感染時(shí)，血清PCT水平顯著升高，其作為一種次級(jí)炎癥介質(zhì)，本身不能啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，但可放大并加重炎癥的病理過程。PCT的升高與細(xì)菌內(nèi)毒素及一些炎癥細(xì)胞因子（如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素26等）密切相關(guān)，而其升高程度則與感染的嚴(yán)重度呈正相關(guān)。因此，PCT是一種能有效反映感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)程度的標(biāo)記物，用于感染及非感染性炎癥的早期鑒別，也是判斷感染嚴(yán)重程度、治療效果及判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。有文獻(xiàn)［7，8］證實(shí)，治療過程中PCT的持續(xù)性升高，多提示患者預(yù)后不良。該組179例重癥患者，感染87例，筆者發(fā)現(xiàn)肺部感染組的高峰期是發(fā)病或手術(shù)后5～7 d，有2例因多重耐藥菌的嚴(yán)重感染，PCT持續(xù)性升高，最終導(dǎo)致死亡。1例高血壓術(shù)后持續(xù)昏迷，氣管切開的患者雙肺嚴(yán)重感染并胸腔積液，多次痰培養(yǎng)提示全耐藥，搶救無效出院。臨床中筆者發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及銅綠假單胞菌是最常見也是最易導(dǎo)致多重耐藥的神經(jīng)重癥病房致病菌。對(duì)于神經(jīng)外科重癥患者合并的肺部感染，分析原因如下：（1）神經(jīng)重癥患者存在不同程度的意識(shí)障礙，吞咽及咳嗽反射差，口咽部易集聚含有大量細(xì)菌的分泌物，誤吸是肺部感染的原因之一。該組病例第一天感染2例為顱內(nèi)高壓后嘔吐、誤吸所致，占感染組的2.3%。（2）顱內(nèi)高壓導(dǎo)致的嘔吐或應(yīng)激性胃潰瘍出血，需應(yīng)用制酸藥抑制胃酸分泌，造成體內(nèi)革蘭陰性菌繁殖生長［6］。細(xì)菌沿口咽部及氣管、支氣管進(jìn)入肺部而導(dǎo)致感染。（3）激素應(yīng)用。嚴(yán)重腦水腫除應(yīng)用常規(guī)脫水藥物，重癥患者激素的應(yīng)用也是導(dǎo)致肺部感染的重要原因之一。（4）高齡的重癥患者，器官功能及免疫力下降，自身菌群失調(diào)致細(xì)菌移位感染，且更易受到外源性感染。（5）監(jiān)護(hù)室的床位配置是否合理，空氣流通及消毒，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生，感染患者的及時(shí)隔離，患者營養(yǎng)狀態(tài)及患者長期臥床導(dǎo)致的肺不張、肺功能失常都是獲得性肺部感染的高危因素。醫(yī)院內(nèi)獲得性肺部感染與多因素有關(guān)，除加強(qiáng)NICU的管理，還要認(rèn)識(shí)NICU患者的病情特點(diǎn)、易感途徑及感染高峰間期，對(duì)于氣道開放、發(fā)熱及血象明顯高于正常的患者，常規(guī)定期檢測血清PCT水平，有助于肺部感染的早期診斷，為合理治療提高依據(jù)。

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［2016-04-21收稿，2016-05-18修回］［本文編輯：董冰媛］

R651:R563.1

B

467000，河南平頂山，解放軍152醫(yī)院神經(jīng)外科（張功義，孟慶勇，阮金成，侯玉武，張龍，宋蓮淑）

有關(guān)文獻(xiàn)［9］報(bào)道，PCT在患者感染發(fā)生后4 h即能檢測出，感染后6 h迅速升高，在24 h后即維持在較高水平。目前，革蘭陰性細(xì)菌仍是醫(yī)院獲得性肺部感染的主要致病菌，其次是革蘭陽性菌及真菌，神經(jīng)外科重癥患者以下呼吸道感染多見，而痰液細(xì)菌培養(yǎng)周期長，敏感性低，危重患者出現(xiàn)肺部感染進(jìn)展較快，易加重原發(fā)疾病甚至死亡，而PCT對(duì)肺部感染有很好的早期診斷及判斷預(yù)后作用。陳國強(qiáng)等［10］報(bào)道，革蘭陰性菌致嚴(yán)重肺部感染后，PCT可升高至9.1 μg/L以上，并由此作為判斷革蘭陰性及革蘭陽性菌感染的界限值。由此可見，PCT對(duì)早期肺部感染抗生素的應(yīng)用指導(dǎo)也有重要臨床價(jià)值。

通過PCT結(jié)合C反應(yīng)蛋白檢測，對(duì)神經(jīng)重癥患者可明顯提高診斷治療的有效性，C反應(yīng)蛋白（CRP）是一種肝臟合成并因感染或炎癥因素的刺激而產(chǎn)生的炎癥標(biāo)記物，在感染幾小時(shí)后即可明顯升高，常用于感染、炎癥的早期診斷，且與炎癥嚴(yán)重程度相關(guān)，有效抗感染治療及感染控制24～48 h后可明顯下降。但在其他情況，如嚴(yán)重顱腦或胸部外傷、心肌梗死、惡性腫瘤或大手術(shù)后，血清CRP濃度亦會(huì)明顯升高。臨床中，單一CPR的檢測而診斷肺部感染存在一定的假陽性，我們對(duì)感染組的CRP檢測均明顯高于非肺部感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.01），且均值在20.44 mg/L，CRP的升高受多重因素影響，也有嚴(yán)重感染的患者，全身情況及機(jī)體的反應(yīng)性較差，CRP的升高卻不明顯。因此，CRP作為一個(gè)非特異性指標(biāo)，對(duì)感染的敏感性高，而特異性不高，對(duì)嚴(yán)重感染的評(píng)價(jià)不準(zhǔn)確，有國外學(xué)者分析指出［11］，CRP在鑒別細(xì)菌感染性疾病方面特異度、敏感度不及PCT。

綜上所述，PCT有助于神經(jīng)外科重癥患者繼發(fā)肺部感染的早期診斷，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)感染的臨床特點(diǎn)，對(duì)抗菌藥物的合理選擇及早期控制感染有重要臨床價(jià)值，CRP作為評(píng)價(jià)炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，需與PCT的聯(lián)合應(yīng)用，有助于判斷肺部感染嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估。