楊元菊， 安中平

?

急性腦梗死合并2型糖尿病患者TOAST分型與尿酸、LDL-C的關(guān)系

楊元菊1， 安中平2

目的 探討急性腦梗死合并2型糖尿病患者的TOAST分型與血尿酸(SUA)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的相關(guān)性。方法 選擇收入我院神經(jīng)內(nèi)科發(fā)病72 h 且合并2型糖尿病的急性腦梗死患者426例，并進(jìn)行TOAST分型，抽取空腹靜脈血檢測血SUA、LDL-C值，并分析其與TOAST分型的相關(guān)性。結(jié)果 TOAST分型中，大動脈粥樣硬化性卒中(LAA)所占比例最高(48.6%)，小動脈卒中或腔隙性卒中(SAO)居第2位(31%)，其次分別為心源性卒中(CE)(9.9%)、其他原因所致缺血性卒中(SOE)(5.6%)、不明原因的缺血性卒中(SUE)(4.9%)；比較5種亞型SUA水平：LAA高于其他4類亞型(P<0.01)，其余亞型兩兩比較無差異(P>0.05)；LDL-C水平比較：LAA高于其他4種亞型(P<0.05)，SAO高于CE(P<0.05)，其余兩兩比較無差異；SUA(OR=1.26，95%CI1.31～2.17)、LDL-C(OR=1.42，95%CI1.32～1.96)是LAA的獨(dú)立危險因素(P<0.01)。結(jié)論 急性腦梗死合并2型糖尿病患者中以LAA型最為多見，檢測SUA、LDL-C值對進(jìn)行病因分型具有重要臨床意義。

急性腦梗死； 2型糖尿??； TOAST分型； 血清尿酸； 低密度脂蛋白膽固醇

腦血管病是一種高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的疾病，目前已成為危害人類健康的六大疾病之一，積極尋找腦卒中危險因素并且早期發(fā)現(xiàn)、早期治療已成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。近年來有研究顯示，血尿酸(SUA)是動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險因素[1，2]。而動脈粥樣硬化是導(dǎo)致心腦血管疾病的重要危險因素，低密度脂蛋白(LDL)被認(rèn)為是動脈粥樣硬化的使動因素。TOAST分型是目前常用的缺血性腦卒中的病因分型，對于疾病的治療具有重要意義。本研究探討急性腦梗死合并2型糖尿病患者的病因分型與血尿酸、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 資料 收集天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者426例，男性297例，女性129例，年齡39～86歲，平均63.02±9.71歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華神經(jīng)科學(xué)會2010 制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。(2)經(jīng)頭部 CT 和(或)MRI 檢查明確診斷。 2型糖尿病患者診斷參照2012年美國糖尿病協(xié)會提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往急性冠狀動脈綜合征、心肝腎等重要臟器衰竭；(2)嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、慢性消耗性疾病、血液病、痛風(fēng)、糖尿病酮癥；(3)服用炎癥制藥、免疫抑制劑、激素等藥物；(4)自身免疫性疾病；(5)近3 m內(nèi)服用葉酸、維生素B6、維生素B12等藥物。

1.2 方法 入院次日，空腹抽取肘靜脈血2～5 ml，送至我院化驗(yàn)室化驗(yàn)，應(yīng)用全自動生化分析儀及相應(yīng)試劑檢測患者的SUA值、LDL-C，同時檢測高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、同型半胱氨酸(HCY)、超敏C反應(yīng)蛋白(HS-CRP)。入選患者同時接受頸部血管超聲檢查，采用Preirus彩色多普勒診斷儀，由我院超聲專業(yè)人員測定，探頭頻率為3～9 mHz?；颊呷⊙雠P位，頭偏向檢查者的對側(cè)，依次探查雙側(cè)頸總動脈起始段、中段及遠(yuǎn)段、竇部、頸內(nèi)動脈顱外段、頸外動脈，觀察有無頸動脈斑塊，及動脈狹窄程度，并進(jìn)行記錄，同時行經(jīng)胸心臟超聲檢查。入選病例按2005年修訂的急性缺血性腦卒中病因分型TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)分為：(1)大動脈粥樣硬化性卒中(LAA)；(2)小動脈性卒中或腔隙(SAO)；(3)心源性栓塞(CE)；(4)其他原因所致的缺血性卒中(SOE)；(5)不明原因的缺血性卒中(SUE)。

2 結(jié) 果

納入的426例患者中，LAA 207例，SAO 132例、CE42例、SOE 24例、SUE 21例，所占比例分別為48.6%、31%、9.8%、5.6%和4.9%，其中以大動脈粥樣硬化性卒中所占比例最高；5種亞型SUA水平：LAA高于其他4種(P<0.01)，其余亞型兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.787、0.767、0.201、0.945、0.344、0.431)；LDL-C水平比較：LAA高于其他4種亞型(P<0.05)，SAO高于CE(P=0.014)，其余兩兩比較無差異(P=0.075、0.689、0.371、0.126、0.133)。以年齡、性別、高血壓病、SUA、HDL、LDL-C、TC、TG為自變量，以LAA型腦梗死為因變量，結(jié)果顯示SUA(OR=1.26，95%CI1.31～2.17)、LDL-C(OR=1.42，95%CI1.32～1.96)是 LAA 型卒中的獨(dú)立危險因素(P<0.01)。

表1 TOAST各亞型構(gòu)成比及SUA、LDL-C水平

與LAA型比較#P<0.01；與LAA型比較*P<0.05

3 討 論

隨著國人生活水平的提高及我國目前人口老齡化趨勢，缺血性腦血管病的發(fā)病率愈見升高。TOAST法側(cè)重于缺血性卒中的病因?qū)W分型，具有滿意的效度和信度。國內(nèi)外開展了許多針對缺血性腦血管病的臨床癥狀、轉(zhuǎn)歸 、復(fù)發(fā)風(fēng)險等方面的研究，這些研究表明，大動脈粥樣硬化性卒中患者的病死率高于腔隙性梗死患者。在國際上廣泛應(yīng)用的幾種分型方法中，TOAST分型法使患者得到更加個體化的醫(yī)療支持，因而在國內(nèi)臨床工作中得到廣泛應(yīng)用，且對于缺血性腦卒中的二級預(yù)防具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，急性腦梗死合并2型糖尿病的患者的TOAST分型亞型中，以大動脈粥樣硬化性卒中最為多見，占48.6%，其次為小動脈卒中或腔隙性卒中，與國內(nèi)其他研究結(jié)果相似[4]。而在TOAST分型亞型其中，尿酸、LDL-C是LAA的獨(dú)立危險因素。尿酸水平的升高與動脈粥樣硬化性卒中具有明顯的相關(guān)性。尿酸是在人類中的內(nèi)源性和膳食嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，并由黃嘌呤通過黃嘌呤氧化酶的氧化作用而形成。血尿酸的平衡取決于嘌呤的吸收、生成與分解、排泄，體內(nèi)血尿酸產(chǎn)生增多及清除障礙都可以使血尿酸水平升高而導(dǎo)致高尿酸血癥。血尿酸增高，能夠增加心腦血管病的發(fā)病率和死亡率[5]。尿酸導(dǎo)致大動脈粥樣硬化性卒中的可能機(jī)制有：尿酸鹽沉積于血管壁，引起血管內(nèi)膜損傷；激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)誘導(dǎo)血管內(nèi)皮功能失調(diào)、平滑肌細(xì)胞纖維化；刺激單核細(xì)胞產(chǎn)生炎癥因子發(fā)揮炎癥反應(yīng)激活血小板和凝血過程促進(jìn)血栓形成[6]。有研究顯示，高尿酸血癥患者2型糖尿病的發(fā)病率為5.1%～15.74%，高尿酸血癥與2型糖尿病的發(fā)生相關(guān)[7]。其機(jī)制可能為高尿酸血癥時，尿酸沉積于血管壁，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、內(nèi)皮功能紊亂，促進(jìn)血栓形成、胰島血栓沉積，產(chǎn)生胰島素抵抗作用。因此，對于合并2型糖尿病的急性腦梗死患者，檢驗(yàn)血尿酸水平有助于TOAST病因分型，并且，有助于早期缺血性腦血管病的早期診斷及預(yù)防。

動脈粥樣硬化的基本病理變化脂紋、脂斑的形成，血脂異常被認(rèn)為是動脈粥樣硬化形成的不可或缺的因素[8]。本研究結(jié)果顯示，LDL-C同樣是大動脈粥樣硬化性卒中的獨(dú)立危險因素，提示低密度脂蛋白膽固醇升高，可能與大血管的病變相關(guān)。其機(jī)制可能為：LDL-C升高時，刺激內(nèi)皮細(xì)胞分泌組織型纖溶酶原激活抑制劑，使纖溶酶原激活為纖溶酶的過程受阻，血黏度增高使血流阻力增加而促進(jìn)血栓形成[9，10]；LDL經(jīng)氧 化 修 飾 成 為 氧 化 型 LDL (ox-LDL)，易于被巨噬細(xì)胞的清道夫受體攝取，促進(jìn)泡沫細(xì)胞的形成，最終導(dǎo)致血管動脈粥樣硬化[11]。同時，2型糖尿病合并腦梗死患者血液中葡萄糖與管壁中蛋白質(zhì)氨基生成糖基化產(chǎn)物(糖化白蛋白，糖化低密度脂蛋白)，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激的發(fā)生及血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)以及趨化因子和分裂素有關(guān)的反應(yīng)，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，共同促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生[12]。血漿LDL-C濃度可作為生化指標(biāo)協(xié)助2型糖尿病患者缺血性腦血管病的診斷。

本研究作為一項(xiàng)橫斷面研究，由于觀察時間短、樣本量相對較少、為單個醫(yī)院的資料，存在一定的局限性，要系統(tǒng)、全面地探討缺血性腦卒中合并2型糖尿病患者人群的病因?qū)W特點(diǎn)及相關(guān)因素，仍需增加樣本量，提高代表性及進(jìn)一步研究。

[1]Qin L，Yang Z，Gu H，et al. Association between serum uric acid levels and cardiovascular disease in middle-aged and elderly Chinese individuals[J]. BMC Cardiovascular Disorders，2014，14(1)：1-8.

[2]Wu W，Guan Y，Xu K，et al. Plasma Homocysteine Levels Predict the Risk of Acute Cerebral Infarction in Patients with Carotid Artery Lesions[J]. Mol Neurobiol，DOI 10.1007/s12035-015-9226-y.

[3]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病分會腦血管病學(xué)組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：2-3.

[4]周 衡，王擁軍，王素香，等. 急性缺血性腦卒中TOAST亞型分析[J]. 中華內(nèi)科雜志，2004，43(7)：495-498.

[5]Celik M，Yalcinkaya E，Yuksel UC，et al. Increased serum uric acid levels are correlated with de-creased left atrial appendage peak flow veloc-ity in patients with atrial fibrillation[J]. Med Princ Pract，2015，24(3)：263-268.

[6]朱德生，管陽太. 高尿酸血癥與卒中的研究進(jìn)展[J]. 中國腦血管病雜志，2011，8(11)：607-612.

[7]Hardikar S，Onstad L，Blount PL，et al. The role of tobacco，alcohol，and obesity in neoplastic progression to esophageal adenocarcinoma：a prospective study of Barrett’s esophagus[J]. PLoS One，2013，8(1)：1-9.

[8]Wang Z，Lin Y，Liu Y，et al. Serum Uric Acid Levels and Outcomes After Acute Ischemic Stroke[J]. Mol Neurobiol，2015，DOI 10.1007/s12035-015-9134-1.

[9]Lee EJ，Kim HJ，Bae JM，et al. Relevance of common carotid intima-media thickness and carotid plaque as risk factors for ischemic stroke in patients with type 2 diabetes mellitus[J]. Am J Neuroradiol，2007，28(6)：916-919.

[10]Papa A，Danese S，Urgesi R，et al. Early atherosclerosis in patients with inflammatory bowel disease[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2006，10(1)：7-11.

[11]張 晶，關(guān) 欣. 血脂代謝與頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定性斑塊的相關(guān)性[J]. 中國動脈硬化雜志，2012，20(9)：833-836.

[12]CohenMP，Ziyadeh FN，Chen S. Amadori-modified glycated serum proteins and accelerated atherosclerosis indiabetes：pathogenic and therapeutic implications [J]. J Lab Clin Med，2006，147(5)：211-219.

The association between uric acid，LDL-C and TOAST Subtypes of Ischemic Stroke with type 2 diabetes

YANGYuanju，ANZhongping.

(GraduateSchoolofTianjinMedicalUniversity，Tianjin300070，China)

Objective To analyze the The association between uric acid、 LDL-C and TOAST Subtypes of Ischemic Stroke with type 2 diabetes. Methods To collect 426 patients of acute cerebral infarction with type 2 diabetes as the sample of observation. TOAST classification into the subcategories was determined via predefined specific clinical and imaging criteria. All of them being detected uric acid and LDL-C level by extracting of fasting venous blood. To analyze correlation between serum uric acid，low-density lipoprotein and TOAST Subtypes. Results 5 major categories of the TOAST classification are were as follows：large-artery atherosclerosis (LAA)；small-artery occlusion (SAO)；cardioembolism (CE)；stroke of other determined cause (SOE)；and stroke of undetermined cause (SUE). The LAA has had the highest proportion (48.6%)，the SAO ranked second (31%)，followed by which is CE (9.9%)；the rest of them are were respectively 5.6% and 4.9%. The SUA level of LAA is was higher than the other four subtypes (P<0.01)，and the rest of them have had no difference (P>0.05). The LDL-C level of LAA is was higher than the other four subtypes (P<0.01). SAO higher than CE(P<0.05)，the rest of other subtypes have had no difference(P>0.05)；SUA，and LDL-Care were independent risk factors for the LAA. Conclusion LAA is the most common type in acute cerebral infarction patients with type 2 diabetes，and testing SUA(OR=1.26，95%CI1.31～2.17)，LDL-C (OR=1.42，95%CI1.32～1.96) values have important clinical significance to TOAST classification.

Acute cerebral infarction； Type 2 diabetes； Serum uric acid； Low-density lipoprotein

1003-2754(2016)01-0035-03

2015-11-01；

2015-12-20

(1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津 300070；2.天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天津 300060)

安中平，E-mail：azpaf@126.com

R743；R587.1

A