床邊檢測NT-proBNP及cTnI對心源性呼吸困難的臨床診斷價值

廖通，張元春△，李煥輪，古振拓，潘朝慶，盧麗華，譚志偉，黃錫藩

床邊檢測NT-proBNP及cTnI對心源性呼吸困難的臨床診斷價值

廖通1，張元春1△，李煥輪1，古振拓1，潘朝慶1，盧麗華1，譚志偉2，黃錫藩2

目的探討床邊聯(lián)合檢測氨基末端B型鈉尿肽原（NT-proBNP）和心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平對心源性呼吸困難的診斷價值。方法選取以呼吸困難為主訴入院的患者120例，入院時立即行床邊NT-proBNP、cTnI檢測，NT-proBNP＞300 ng/L或cTnI＞0.16 μg/L定義為心源性呼吸困難。根據(jù)最后診斷將呼吸困難患者分為心源組（n= 68）和肺源組（n=52），同時選取30例健康體檢人群作為對照組，對3組的NT-proBNP、cTnI水平進行分析。研究單獨檢測NT-proBNP、cTnI和NT-proBNP+cTnI聯(lián)合檢測診斷心源性呼吸困難的敏感度和特異度。結(jié)果肺源組及心源組的NT-proBNP及cTnI水平均高于對照組，且心源組高于肺源組（P＜0.01）。NT-proBNP、cTnI單獨檢測診斷心源性呼吸困難的敏感度分別為67.65%和52.94%；兩者聯(lián)合檢測提高至94.12%；NT-proBNP、cTnI單獨檢測時的特異度分別為70.00%和53.33%，聯(lián)合檢測提高至86.67%。NT-proBNP+cTnI聯(lián)合檢測的敏感度高于NT-proBNP、cTnI單獨檢測（P＜0.05），檢測特異度高于cTnI單獨檢測（P＜0.05），與NT-proBNP單獨檢測差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩者聯(lián)合對心源性呼吸困難診斷的陽性預(yù)測值為94.12%（64/68），陰性預(yù)測值為86.67%（26/30）。結(jié)論床邊聯(lián)合檢測NT-proBNP、cTnI在心源性呼吸困難快速診斷中具有重要的價值，兩者聯(lián)合檢測能夠提高其診斷的敏感度。

呼吸困難；診斷，鑒別；敏感性與特異性；氨基末端B型鈉尿肽原；心肌肌鈣蛋白I；肺源性呼吸困難；心源性呼吸困難

呼吸困難是內(nèi)科常見危重癥之一，發(fā)病率和死亡率較高，其中以心源性與肺源性呼吸困難最常見，較早的鑒別診斷尤為重要，但超聲心動圖、胸部X線片等常規(guī)檢查受限于時間或地點，較難提供及時便利的診斷參考。心源性與肺源性呼吸困難臨床表現(xiàn)往往有重疊性，徹底區(qū)分困難，因此，尋找能快速診斷的指標和方法具有重要的臨床價值。人類B型鈉尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）基因表達前體原在脫去N端的信號肽后成為B型鈉尿肽前體（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide，proBNP）。proBNP在分泌過程中或進入血液后可分解成BNP和N端腦鈉肽激素原（N-terminal B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）。心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin，cTnI）是心肌損傷的標志物已成為共識，心力衰竭時cTnI因心肌損傷及受損心肌細胞通透性可增加釋放入血，可為心力衰竭的診療提供參考。有研究顯示，BNP和NT-proBNP可用于充血性心力衰竭診斷、心源性與肺源性呼吸困難的鑒別診斷［1］。NT-proBNP與cTnI聯(lián)合檢測能否進一步提高心源性呼吸困難鑒別診斷的特異度及敏感度的相關(guān)研究少見。本研究旨在探討聯(lián)合檢測cTnI對快速鑒別心源性呼吸困難的臨床應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2014年6月—2016年2月以呼吸困難為主訴于本院就診的患者120例。呼吸困難診斷標準參照文獻［2-3］:患者主觀感到空氣不足，呼吸費力；客觀表現(xiàn)為患者呼吸活動用力，重者鼻翼扇動、張口聳肩、端坐呼吸，輔助呼吸肌也參與活動，呼吸頻率＞24次/min，呼吸深度與節(jié)律異常（速而淺或慢而深）。心功能不全所致心源性呼吸困難診斷標準參考文獻［4］。肺源性呼吸困難參考中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）診斷標準。肺源性呼吸困難52例（肺源組），男29例，女23例，年齡43～71歲，平均（63.18±11.40）歲，其中慢性阻塞性肺氣腫25例，支氣管哮喘17例，慢性支氣管炎7例，胸腔積液3例；心源性呼吸困難68例（心源組），男41例，女27例，年齡43～75歲，平均（65.27±9.75）歲，其中冠心病27例、高血壓性心臟病26例、老年退行性心瓣膜病6例、風(fēng)濕性心臟病5例、擴張型心肌病4例。選擇同期健康體檢者30例為對照組，男18例，女12例，年齡40～78歲，平均（64.53± 8.72）歲?；颊呓M排除標準:心臟結(jié)構(gòu)異常、腎功能不全、腫瘤、內(nèi)分泌疾病、肝臟及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。3組性別（χ2= 0.27）及年齡（F=0.38）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法所有研究對象入院后即刻抽取肘正中靜脈血5 mL，使用Radiometer公司全自動的床旁快速免疫分析儀AQT90 FLEX檢測NT-proBNP和cTnI。NT-proBNP＞300 ng/L或cTnI＞0.16 μg/L定義為心源性呼吸困難診斷指標陽性［5-6］。NT-proBNP+cTnI聯(lián)合檢測指符合上述一個即診斷為心源性呼吸困難。對心源組和對照組患者比較NT-proBNP、cTnI單獨檢測和NT-proBNP+cTnI檢測的敏感度和特異度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差示，多組均數(shù)比較采用單因素方差分析，分析前用Levene法檢測方差齊性，方差齊時多重比較使用LSD-t法；方差不齊時的多重比較使用Dunnett's法；不符合正態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表達，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組血NT-proBNP和cTnI的檢測結(jié)果的比較肺源組及心源組的NT-proBNP及cTnI水平均高于對照組，且心源組高于肺源組（P＜0.05），見表1。

Tab.1Comparison of NT-proBNP and cTnI between three groups表1 各組NT-proBNP和cTnI的檢測結(jié)果比較

Tab.1Comparison of NT-proBNP and cTnI between three groups表1 各組NT-proBNP和cTnI的檢測結(jié)果比較

＊＊P＜0.01；a與對照組比較，b與肺源組比較，P＜0.05

組別對照組肺源組心源組F或Z n 30 52 68 NT-proBNP（ng/L）38.16±20.85 146.91±43.82a 842.59±309.80ab 1 141.37＊＊cTnI（μg/L）0.03（0.02，0.15）0.50（0.20，1.00）a 18.80（16.80，23.70）ab 123.83＊＊

2.2 NT-proBNP聯(lián)合cTnI診斷心源性呼吸困難的臨床價值NT-proBNP、cTnI單獨檢測及聯(lián)合檢測時的敏感度和特異度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；NT-proBNP+cTnI檢測敏感度高于NT-proBNP、cTnI單獨檢測（χ2分別為15.41和29.62，P＜0.05），檢測特異度高于cTnI單獨檢測（χ2=7.94，P=0.005），與NT-proBNP單獨檢測差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.46，P=0.117）。NT-proBNP+cTnI對心源性呼吸困難診斷的陽性預(yù)測值為94.12%（64/68），陰性預(yù)測值為86.67%（26/30），見表2。

Tab.2Comparison of NT-proBNP，cTnI and combined detection results表2 NT-proBNP、cTnI單獨及聯(lián)合檢測結(jié)果比較

3 討論

呼吸困難是中老年患者急診最常見的病癥之一，但以心源性和肺源性呼吸困難最為多見，兩者在臨床表現(xiàn)上有一定的重疊，快速準確鑒別難度較大［7］。當(dāng)心室容量增加、心臟壓力負荷加重、心肌缺血、室壁肌張力增加時心肌細胞的基因被激活，生成含有134個氨基酸的蛋白質(zhì)，該蛋白質(zhì)的信號肽被切除后成為含108個氨基酸的proBNP，并被迅速分泌入血，很快以1∶1的比例降解為BNP和NT-proBNP，促進尿、尿鈉的排泄和血管擴張［8］。與BNP相比，NT-proBNP的半衰期長，穩(wěn)定性好，分子質(zhì)量大，易于測定。研究認為，NT-proBNP＜100 ng/L基本可排除心源性呼吸困難［9］。另有研究認為，NT-proBNP水平可以反映急性心肌缺血的嚴重程度和范圍［10］。

目前，關(guān)于NT-proBNP在急性呼吸困難鑒別診斷中作用的研究較多。陳紅興等［2］對呼吸困難患者行床邊檢測NT-proBNP后發(fā)現(xiàn)，心源性呼吸困難者的NT-proBNP（2 026.4±122.7）ng/L水平明顯高于肺源性呼吸困難者（191.8±28.12）ng/L，且急性心力衰竭程度越重，其水平越高。但該研究未涉及NT-proBNP對心源性呼吸困難檢驗的敏感度和特異度，且選擇的心源性患者均為心衰患者。同時國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界一致認定，NT-proBNP≥2 000 ng/L時即可以確診為急性心力衰竭［11］。

cTn在評估心肌損傷中具有較高敏感度及特異度，近幾年來已經(jīng)逐漸取代肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）在心肌梗死（MI）診斷中的地位，成為臨床評估心肌損傷的主要標志物。cTnI作為cTn的一個亞型，與其他亞型相比具有高度的組織特異性，成為心肌損傷最敏感的標志物［12］。cTnI逐漸成為心肌梗死早期診斷的常用指標［13］。cTnI比傳統(tǒng)的心肌酶更特異和敏感，被認為是目前最好的心肌損傷標志物，被譽為心肌損傷的“金標準”［14］。

由于每項指標判斷疾病的敏感度和特異度不同，其單獨檢測時存在一定的局限性，如一些特異性較強的指標，不夠敏感，易漏診，從而使患者錯過最佳治療時機；一些高敏感度指標的特異度低，易誤診，給患者帶來精神和心理負擔(dān)，因而聯(lián)合檢測對疾病的診斷和判斷預(yù)后顯得尤為重要［15］。本研究結(jié)果顯示，在心源性呼吸困難中，NT-proBNP+cTnI檢測的敏感度均高于各單獨檢測，特異度比單獨檢測cTnI要高，表明這兩項指標對心源性呼吸困難診斷均有重要價值，且可以互補。聯(lián)合檢測的陰性預(yù)測值為86.67%，提示對于聯(lián)合指標為陰性的患者，基本可以排除心源性呼吸困難，兩者聯(lián)合檢測對心源性呼吸困難診斷的陽性預(yù)測值為94.12%，兩者陽性基本排除肺源性呼吸困難，具有重要的臨床診斷價值。

綜上所述，利用床邊快速免疫分析儀檢測NT-proBNP及cTnI對心源性呼吸困難的診斷具有重要價值，兩者聯(lián)合檢測能夠提高其診斷的敏感度。

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（2016-03-04收稿2016-04-22修回）

（本文編輯陸榮展）

The clinical value of bedside testing of plasma levels of NT-proBNP and cTnI in the rapid diagnosis of cardiac dyspnea

LIAO Tong1，ZHANG Yuanchun1△，LI Huanlun1，GU Zhentuo1，PAN Chaoqing1，LU Lihua1，TAN Zhiwei2，HUANG Xifan2
1 Department of Cardiology，Dalang Hospital，Dongguan，Guangdong 523770，China；2 Department of Cardiology，Xinxing People's Hospital△

ObjectiveTo explore the diagnostic value of combined bedside detection of aminoterminal pro-B-type natriuretic peptide（NT-proBNP）and cardiac troponin I（cTnI）in the diagnosis of cardiac dyspnea.MethodsA total of 120 patients with dyspnea admitted in our department from June 2014 to February 2016 were included in this study.At the time of admission，NT-proBNP and cTnI levels were measured by bedside test.Values of NT-proBNP＞300 ng/L or cTnI＞0.16 μg/L were defined as positive for cardiac dyspnea.According to the final diagnosis，patients were divided into two groups: cardiac dyspnea group（n=68）and pulmonary dyspnea group（n=52）.At the same time，30 healthy people were selected as control group.Values of NT-proBNP and cTnI were used for statistical analysis between the three groups.The sensitivity and specificity of NT-proBNP，cTnI and cTnI+NT-proBNP were compared between three groups.ResultsThe levels of NT-proBNP and cTnI were significantly higher in pulmonary dyspnea group and cardiac dyspnea group than those in the control group，and the levels were significantly higher in cardiac dyspnea group than those of pulmonary dyspnea group（P＜0.01）. The detection sensitivity of NT-proBNP and cTnI alone was 67.65%and 52.94%，combined detection of both was up to 94.12%.The specificity of NT-proBNP and cTnI detection alone was 70.00%and 53.33%，respectively，and combined detection of both was up to 86.67%.The sensitivity of NT-proBNP+cTnI was significantly higher than that of NT-proBNP and cTnI alone（P＜0.05），but there was no significant difference in the specificity between combined detection andindividual detection of NT-proBNP.The positive predictive value of the combined detection in the diagnosis of cardiac dyspnea was 94.12%（64/68），and the negative predictive value was 86.67%（26/30）.ConclusionBedside detection with combination of cTnI and NT-proBNP has important clinical application value in the rapid diagnosis of cardiac dyspnea，which is a rapid clinical testing method.

dyspnea；diagnosis，differential；sensitivity and specificity；N-terminal B-type natriuretic peptide；cardiac troponin；pulmonary dyspnea；cardiac dyspnea

R441.8，R446

A

10.11958/20160114

2014年云浮市醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題資助項目（2014B54）

1廣東省東莞市大朗醫(yī)院心血管內(nèi)科（郵編523770）；2廣東省云浮市新興縣人民醫(yī)院

廖通（1982），男，主治醫(yī)師，學(xué)士，主要從事心血管內(nèi)科的臨床診療工作

△通訊作者E-mail:yczhang8101@163.com