高海軍，陳光，王浩，伊正甲（天津市第一中心醫(yī)院放射科，天津 300192）

目前的文獻報道顯示，肝移植膽管吻合口狹窄的發(fā)生率為2.5%～13%［1-3］。肝移植術后早期的膽管吻合口狹窄多與吻合技術相關，包括供、受體膽管不匹配，膽總管直徑過細，膽管過長、過短等。術后晚期膽管吻合口狹窄的主要原因是吻合口纖維化、瘢痕或缺血［4-7］。晚期狹窄病變嚴重的纖維化，使得經(jīng)皮治療過程非常困難，尤其是狹窄的復發(fā)率較高［5-7］。傳統(tǒng)的治療方法是采用普通球囊擴張狹窄病變1～3次并留置引流管支撐引流，其療效不盡如人意［5-9］。

切割球囊、冷凍球囊和支架等新技術為經(jīng)皮經(jīng)肝治療肝移植術后吻合口狹窄獲得更好的治療效果提供了希望［10-11］。肝移植術后應用切割球囊擴張治療膽管吻合口狹窄的安全性、有效性及術后膽瘺和出血等問題備受關注。本研究的目的是對切割球囊結合普通球囊技術在治療肝移植術后膽管吻合口的安全性、有效性進行評估和總結。

1 材料和方法

1.1 患者資料：回顧性分析2014年10月—2015年10月天津市第一中心醫(yī)院應用切割球囊聯(lián)合普通球囊擴張肝移植術后單純膽管吻合口狹窄/閉塞患者10例，其中男性8例，女性2例；年齡為34～64歲，平均（50.8±9.89）歲。本研究不包括小兒患者和非膽管吻合口狹窄患者。膽管造影證實為單純膽管吻合口嚴重狹窄。臨床表現(xiàn)：堿性磷酸酶升高5例；膽紅素升高3例，均以直接膽紅素升高為主；大便陶土樣變1例，大便顏色間斷變淺2例。

1.2 介入治療方法：具體治療方法見圖1。

圖1 介入治療方法流程圖

1.3 切割球囊：切割球囊是非順應性球囊，球囊表面有4個刀片，刀片長度為2 cm，深度為0.127 mm。切割球囊直徑為5～8 mm，桿長135 cm，與0.457 mm導絲同軸。切割球囊擴張時需要緩慢加壓，使其刀片與病變部位膽管壁充分接觸，其標準壓力為6個大氣壓，最大承受壓力為10個大氣壓。抽癟球囊時亦應緩慢回抽，這樣可使刀片進入球囊凹陷處，避免撤出時損傷正常膽管或刀片脫落至膽管內(nèi)。為了術者和患者的安全，當球囊在患者體外時應仔細檢查球囊的完整性。由于該球囊具有4個刀片，所以球囊旋轉(zhuǎn)小于90°才能夠切到8個切口。切割球囊直徑應不超過正常主膽道（較細側），以免損傷膽管。

1.4 狹窄定義及效果判定：膽管吻合口較兩端膽管狹窄程度大于50%被定義為膽管吻合口嚴重狹窄。膽總管-膽總管吻合或右肝管-肝總管吻合兩端膽管直徑不匹配， 以膽管較細的膽管作為參考。

參照Sung等［11］報道，并結合本研究中病例的特點，根據(jù)膽管造影表現(xiàn)及肝功能指標，療效判斷標準分為：① 治愈。膽道梗阻解除，引流管拔除，拔管后患者臨床癥狀消失的維持時間≥6個月。② 好轉(zhuǎn)。引流管不能拔除，但患者癥狀改善，黃疸指標（膽紅素總量或直接膽紅素）較介入術前下降幅度≥30%，且下降維持時間≥3個月；或拔管后6個月內(nèi)再次出現(xiàn)膽道梗阻。③ 無效。引流管不能拔除，黃疸指標下降幅度＜30%或繼續(xù)上升，或下降幅度≥30%但持續(xù)時間＜3個月。

1.5 術后隨訪和統(tǒng)計學分析：所有患者隨訪至2016年2月，隨訪時間為5～16個月?；颊邘Ч?～4個月行膽道造影及肝功能檢查，如肝功能正常且膽道造影膽管吻合口消失則拔管，否則更換引流管。對患者的臨床資料、影像隨訪資料、介入治療的并發(fā)癥、患者預后等情況進行觀察。

2 結 果

10例患者中5例為親體肝右葉肝移植（右肝管-肝總管吻合），5例為尸肝全肝移植（膽總管-膽總管吻合）。10例患者中9例經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術（PTBD）入路，1例經(jīng)T管竇道入路。膽管吻合口狹窄時間為肝移植術后3個月至10年6個月。6例首次通過狹窄或閉塞后即采用切割球囊結合普通球囊擴張，帶管3～4個月后拔管；2例在普通球囊擴張1～2次復發(fā)后采用切割球囊擴張，分別帶管5個月和6個月后拔管；1例親體肝右葉肝移植術后3個月就出現(xiàn)膽管吻合口狹窄，經(jīng)普通球囊擴張，留置引流管，帶管18個月后拔管，拔管后6年再次發(fā)生膽管吻合口閉塞，然后經(jīng)皮穿刺右前支及右后支肝管后仍未能通過膽管閉塞段，分別留在8F引流管行外引流，術后2周再次嘗試仍未能通過，然后結合經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）指引、導向，經(jīng)PTBD入路導絲導管導入至受體膽總管，以切割球囊結合普通球囊擴張膽管吻合口狹窄段，并分別留置10F引流管，帶管6個月后拔管；1例二次肝移植術后患者，術后3個月出現(xiàn)膽管狹窄經(jīng)反復球囊擴張和留置引流管支撐引流，帶管近3年才拔管，但拔管后2年再次出現(xiàn)膽管狹窄，經(jīng)PTBD入路以普通球囊進行擴張治療，但是狹窄仍復發(fā)，然后以切割球囊擴張，狹窄仍復發(fā)，至今帶管12個月仍未拔管，具體情況見表1。

切割球囊平均直徑為6.11 mm（5～8 mm），傳統(tǒng)球囊平均直徑為8.44 mm（7～10 mm）。同一次擴張傳統(tǒng)球囊均大于切割球囊。圖2為病例5，肝移植術后膽管吻合口閉塞膽管造影圖，經(jīng)6 mm切割球囊擴張后再應用10 mm球囊擴張。

切割球囊結合普通球囊擴張膽管吻合口狹窄的技術成功率為100%。臨床成功率為90%（9/10），其中1例患者帶管12個月復查膽管吻合口仍狹窄，繼續(xù)帶管支撐引流。9例成功拔管患者的帶管時間為3～6個月，平均帶管時間為（4.33±1.22）個月。

10例患者切割球囊結合普通球囊擴張術后隨訪時間為5～16個月，其中1例患者普通球囊多次擴張后仍復發(fā)，聯(lián)合切割球囊擴張后再次復發(fā)，至今帶管。術后隨訪過程中1例出現(xiàn)引流導管移位，未出現(xiàn)大出血，氣胸，感染等嚴重并發(fā)癥。

3 討 論

肝移植外周膽管狹窄（非吻合口），尤其是肝內(nèi)膽管狹窄，本質(zhì)原因是缺血或膽管炎［6-9，13-14］。膽管吻合口局部纖維化在膽管吻合口狹窄中并不是非常常見（占初始病變11%，占復發(fā)病變的27%），但是經(jīng)皮治療球囊擴張治療易于復發(fā)，且治療周期長［5-6］。切割球囊、冷凍球囊和支架等新技術可能提供更好的治療結果［10-11］。雖然切割球囊聯(lián)合普通球囊擴張膽管狹窄失敗率減低［10-11］，但是其安全性和中長期通暢率還有待進一步觀察。肝移植術后膽管吻合口狹窄球囊擴張的結果變化較大，長期成功率 33% ～ 73%［1-3，7，14］，帶管時間較長，平均為17.6個月（2～72個月）［15］。另外，復發(fā)的膽管吻合口狹窄再次球囊擴張較初次球囊擴張更加困難（2.5倍），可能因為反復膽管損傷導致局部纖維化和瘢痕加重［5-7］。本組中有2例患者初次膽管吻合口狹窄經(jīng)普通球囊擴張，置管支撐引流治愈后狹窄復發(fā)，經(jīng)切割球囊擴張后，1例狹窄完全消失并拔管，另1例仍有狹窄復發(fā)，至今仍帶管。本組9例成功拔管患者帶管時間為3～6個月。本組患者雖獲得較為滿意結果，但是觀察時間尚短，需進一步觀察其長期通暢率。

表1 10例患者基本情況及介入治療情況

圖2 為患者5，a：經(jīng)PTBD穿刺后造影顯示肝內(nèi)膽管擴張，受體側膽總管未見顯影；b：嘗試通過吻合口未成功，然后于右前支及右后支肝管分別留置8F引流管；c：ERCP嘗試通過吻合口亦未成功，但進入1小膽道分支；d：通過ENBD管指引通過閉塞段，并以切割球囊和普通球囊擴張吻合口閉塞段；e：擴張后可見膽管吻合口通暢，無狹窄；f：術后3個月造影復查狹窄無復發(fā)。

本組研究中4/10病變使用旋轉(zhuǎn)切割球囊技術。本技術的兩個難點是：第一，由于球囊沒有被完全抽癟或膽管迂曲，可能導致球囊或球囊導管被束縛，球囊導管選擇的角度與球囊旋轉(zhuǎn)角度不符，使得球囊不能被旋轉(zhuǎn)至小于90°。第二，理論上旋轉(zhuǎn)球囊可能導致刀片嵌入同一球囊壁內(nèi)。再擴張之前，充分放大視野以確定切割球囊的旋轉(zhuǎn)可以避免以上兩個技術問題。本研究最重要的結果就是切割球囊聯(lián)合普通球囊擴張膽管吻合口狹窄的安全性。而事實上，10例患者在擴張中未遇到嚴重相關并發(fā)癥。然而4例球囊擴張時出現(xiàn)輕度的膽道出血。另外，切割球囊表面有血存在，但這并不是不良的預后指標，因為他提示膽管吻合口有豐富血供，反而可能是長期通暢的一個好的預示指標［7］。

總之，切割球囊聯(lián)合傳普通囊擴張膽管吻合口狹窄是安全的，沒有嚴重的相關并發(fā)癥發(fā)生。成人肝移植術后膽管吻合口狹窄，切割球囊結合普通球囊擴張技術獲得了較好的結果，但是其是否會提高中長期通暢率尚待進一步隨訪觀察。