袁莉，閆偉華，饒偉，薛欣，李如霞，朱孔娟，臧運(yùn)金（.青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，山東 青島 6600；.青島大學(xué)附屬醫(yī)院病理科，山東 青島 6600；.青島大學(xué)附屬醫(yī)院器官移植科，山東 青島 6600）

肝移植術(shù)患者創(chuàng)傷大、出血多、 凝血功能差，通常需要輸注大量異體血液制品［1］，以維持循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，而異體輸血可能引起傳染性疾病和免疫功能抑制等不良反應(yīng)。術(shù)中自體血液回收、自體輸血已成為肝移植手術(shù)的重要措施之一，但其在腫瘤患者手術(shù)中的應(yīng)用一直存在爭議，主要問題在于血液回輸后引起腫瘤細(xì)胞播散的危險(xiǎn)。本研究對腫瘤患者血液回收、洗滌的自體血細(xì)胞形態(tài)及病理學(xué)方面有無腫瘤細(xì)胞進(jìn)行了研究，結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象：原位肝移植患者124例，包括2014年56例，2015年65例，2016年3例，活體肝移植5例。其中腫瘤患者55例，占所有患者的44%，包括肝臟腫瘤、胃腫瘤、膽管腫瘤等。

1.2 麻醉方法：所有124例患者建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，監(jiān)測脈搏氧飽和度，全身麻醉，右頸內(nèi)靜脈穿刺置入三腔管及肺動(dòng)脈飄浮導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈壓（PAP）及肺毛細(xì)血管嵌壓（PAWP）。所有患者自切皮起應(yīng)用自體血回收儀（Cell Saver 5或Cell Saver 5+）進(jìn)行自體血回收。患者身下鋪保溫毯，使用暖風(fēng)機(jī)及輸液加溫儀，室溫調(diào)節(jié)在22～23°C，監(jiān)測患者鼻咽溫度或直腸溫度，盡可能保持正常體溫，避免低溫對患者凝血功能的不利影響。維持尿量＞0.5 ml/（kg·h），輸注等滲白蛋白林格液。腫瘤患者自體血僅在大量失血時(shí)回輸。大量失血是指成人出血速度達(dá)到150 ml/min，或出血速度達(dá)到1.5 ml（/kg·min）超過20分鐘，或3小時(shí)內(nèi)丟失50%自身血容量。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)：術(shù)中應(yīng)用自體血回收儀做血液回收，應(yīng)用225 ml離心杯進(jìn)行自體血回收，全自動(dòng)清洗，每次得到血細(xì)胞比容0.50的自體血225 ml。采集每次回收后洗滌紅細(xì)胞液3 ml，送中心血站血液研究所及病理科進(jìn)行血液涂片檢查及腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果：本研究肝移植手術(shù)總數(shù)為124例，手術(shù)成功率100%，平均總住院天數(shù)為29天，圍術(shù)期病死率4.03%（5/124），患者一年累計(jì)存活率93%（8/124），心臟死亡器官捐獻(xiàn)（DCD）96例。術(shù)中出血600～30 000 ml不等， 輸注紅細(xì)胞0～78 U，新鮮冰凍血漿400～17 090 ml， 輸注冷沉淀0～1 600 U。術(shù)中ACT超過200秒者給予魚精蛋白拮抗殘余肝素。

2.2 回收血細(xì)胞形態(tài)學(xué)及病理學(xué)結(jié)果（表1，圖1）：全自動(dòng)洗滌一次紅細(xì)胞容量225 ml，55例術(shù)前腫瘤患者中，有36例患者回收血量少未洗滌，另外19例患者進(jìn)行自體血回收，其中，失血量＜1 000 ml的7例患者自體血未回輸，失血量＞1 000 ml的12例患者最終有10例回輸自體血，有2例因?yàn)樾g(shù)中切除肝臟腫瘤，懷疑腫瘤破裂最終未輸注自體血?；厥昭嚎偭?25～13 900 ml。有6例患者回收血液量多，洗滌次數(shù)超過5次。55例腫瘤患者最終有10例回輸自體血。

表1 19例患者送檢血樣次數(shù)、回收血量及洗滌次數(shù)

圖1 a：患者不同洗滌次數(shù)的血細(xì)胞涂片，患者第一次回收自體血洗滌紅細(xì)胞中未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，罕見白細(xì)胞，箭頭所示為正常紅細(xì)胞；b：患者第二次回收自體血洗滌紅細(xì)胞中未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，僅見少量白細(xì)胞，箭頭所示為典型中性粒細(xì)胞；c：患者第三次回收自體血洗滌紅細(xì)胞中未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，僅見少量白細(xì)胞，箭頭所示為典型中性粒細(xì)胞；d：患者第四次回收自體血洗滌紅細(xì)胞中未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，見少量白細(xì)胞，箭頭所示為擠壓的中性粒細(xì)胞（分葉核）；e：6例患者大量回收自體血后，洗滌紅細(xì)胞中有白細(xì)胞及可疑腫瘤細(xì)胞，但經(jīng)過兩個(gè)醫(yī)院的病理科醫(yī)生會(huì)診后，排除腫瘤細(xì)胞，確定為白細(xì)胞，箭頭所示為擠壓的中性粒細(xì)胞（分葉核和三葉核）；f：6例患者大量回收自體血后，洗滌紅細(xì)胞中未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞（蘇伊士染色×200）

肝細(xì)胞性肝癌在低倍光鏡下癌細(xì)胞可排列成小梁狀、實(shí)性巢狀、假腺樣或腺泡樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞排列成3～4層厚的小梁或細(xì)胞索；高倍鏡下，癌細(xì)胞漿豐富，嗜酸性，核圓形。核仁清楚，癌細(xì)胞核漿比例明顯增大，常見明顯的異型性，癌細(xì)胞大小不一、形態(tài)怪異，包括畸形的瘤巨細(xì)胞，核深淺差別明顯，可單核或多核。偶見破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞。所有血樣涂片血細(xì)胞形態(tài)正常，病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞?；剌斞?，由于手術(shù)后吸收熱量、帶管時(shí)間不等，手術(shù)患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱等輸血并發(fā)癥無法詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，患者無血紅蛋白尿，初步確定無溶血發(fā)生。

3 討 論

隨著外科和麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，目前，肝移植患者圍術(shù)期血制品的使用量大大減少，但相對于其他常規(guī)手術(shù)，肝移植圍術(shù)期血制品的需求量仍然較大。曹淑梅等［2］研究表明，肝移植術(shù)中采用自體血回輸，平均每例患者回輸自體濃縮紅細(xì)胞為（2 631±1 637） ml。一項(xiàng)大樣本前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，660例肝移植患者，平均血液回收量為5 086 ml（500～44 300 ml），平均回輸量為1 662 ml（ 36～13 630 ml）［3］。原位肝移植手術(shù)患者，術(shù)中采集術(shù)野及回收后血液各15 ml，分別檢測紅細(xì)胞功能，自體血回收后，紅細(xì)胞形態(tài)、結(jié)構(gòu)、生理功能及流變學(xué)指標(biāo)未見明顯不良影響［4］。術(shù)中應(yīng)用回收式自體血回輸對其病毒載量無明顯影響，且病毒定量的改變率與回輸血量不相關(guān)，但仍需要大樣本的隨機(jī)化前瞻性研究證據(jù)支持，同時(shí)需要對照實(shí)驗(yàn)排除脾臟血的影響。肝移植患者均為終末期肝病，凝血功能差，術(shù)中容易大量失血，異體輸血可能會(huì)增加腫瘤的復(fù)發(fā)率和病死率［5］。這可能與自然殺傷（NK）細(xì)胞和細(xì)胞毒T細(xì)胞的抑制，以及T抑制細(xì)胞的激活相關(guān)［6］。

由于腫瘤患者肝移植自體血回輸尚無最后定論，對于腫瘤患者，原則上不進(jìn)行回輸。輸注異體血，尤其是輸血量大時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者圍術(shù)期感染，降低移植器官的存活率，甚至導(dǎo)致多器官的功能衰竭和死亡。近年來，國內(nèi)外的一些研究表明，腫瘤患者肝移植術(shù)中回輸自體血不增加腫瘤的復(fù)發(fā)率及生存率［6-9］，即肝移植后患者腫瘤復(fù)發(fā)與是否回輸自體血無關(guān)，腫瘤的復(fù)發(fā)與術(shù)前腫瘤的類型和分級(jí)有關(guān)，但其合理的術(shù)前評(píng)估系統(tǒng)有待進(jìn)一步建立［10］。1項(xiàng)囊括11項(xiàng)研究，2 326例前列腺癌、肝癌、宮頸癌、胃腸道癌患者的Meta分析，認(rèn)為術(shù)中自體血回輸預(yù)后并不遜色于異體輸血［6］。這些實(shí)驗(yàn)多為回顧性研究和非隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)［3，7］。應(yīng)當(dāng)考慮患者的異質(zhì)性、腫瘤的類型和分期、術(shù)中輸血的具體情況，以及較長的隨訪期等因素。為了更有效地清除腫瘤細(xì)胞，推薦回輸自體血時(shí)應(yīng)使用白細(xì)胞濾器［11］。Catling等［12］在血液回收后加用白細(xì)胞濾器，所有腫瘤患者陽性標(biāo)本均未檢測到腫瘤細(xì)胞。這些數(shù)據(jù)表明，白細(xì)胞濾器能提高血液自體血回收機(jī)清除腫瘤細(xì)胞的能力，大的腫瘤細(xì)胞簇能夠以物理方式被濾網(wǎng)捕獲，小的腫瘤細(xì)胞簇和單個(gè)的腫瘤細(xì)胞則通過物理屏障或電荷吸附的方式被阻隔，降低腫瘤細(xì)胞回輸?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)［3］。Gwak 等［13］研究認(rèn)為白細(xì)胞濾器存在閾值，當(dāng)腫瘤細(xì)胞超過一定負(fù)荷時(shí)，就不能被完全清除，并認(rèn)為這一閾值為1×105個(gè)/ml。Liang等［11］研究表明，在32例標(biāo)本中，有腫瘤破裂的1例標(biāo)本經(jīng)白細(xì)胞濾器處理后仍檢測到了腫瘤細(xì)胞。這說明白細(xì)胞濾器的清除效能與血液中腫瘤細(xì)胞的負(fù)荷相關(guān)。某些可能導(dǎo)致回收血液中腫瘤細(xì)胞負(fù)荷增加，如術(shù)中腫瘤破裂、進(jìn)展期癌癥，使用血液回收需謹(jǐn)慎［8］。

本研究全自動(dòng)洗滌一次紅細(xì)胞容量為225 ml，55例術(shù)前腫瘤患者中，回收血液總量225～13 900 ml，有36例患者回收血量少未洗滌。有5例患者回收的血液量多，洗滌次數(shù)超過5次。隨著洗滌次數(shù)的增加，雖然有1份涂片中紅細(xì)胞團(tuán)有可疑細(xì)胞， 但經(jīng)過病理科醫(yī)生聯(lián)合診斷，排除腫瘤細(xì)胞的可能，全部送檢回收洗滌紅細(xì)胞血樣中均未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。

目前，許多城市“血荒”現(xiàn)象持續(xù)存在，對于腫瘤患者肝移植手術(shù)，國內(nèi)外的通行做法是在術(shù)中應(yīng)用血細(xì)胞回輸儀行自體血回收，并進(jìn)行離心、洗滌，最終成為血細(xì)胞比容（Hct） 0.50～0.65的紅細(xì)胞懸液［14］。只有在大量失血和異體血供應(yīng)相對不足時(shí)，為挽救患者生命才回輸洗滌的自體血液，另外加異體血輸注。肝移植患者圍術(shù)期應(yīng)用舒萊等免疫抑制劑，圍術(shù)期大量異體血輸注除了可能導(dǎo)致急性排斥反應(yīng)，還可能導(dǎo)致輸血相關(guān)性肺損傷、移植物抗宿主反應(yīng)等不良后果，因此，大量失血患者有回輸自體血的適應(yīng)證，本研究中有10例腫瘤患者回輸了自體血。由于青島大學(xué)附屬醫(yī)院肝臟移植科成立僅2年多時(shí)間，術(shù)后隨訪時(shí)間不長，回輸自體血是否增加腫瘤復(fù)發(fā)率，還需要后續(xù)的進(jìn)一步研究，全自動(dòng)清洗及白細(xì)胞濾器的聯(lián)合使用對提高患者的安全性很有必要。如果腫瘤手術(shù)，特別是惡性腫瘤肝移植手術(shù)中輸血幾乎不可避免，血液回收自體輸血是一種重要的選擇。

鑒于多個(gè)實(shí)驗(yàn)研究的支持，包括英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）在內(nèi)的機(jī)構(gòu)都認(rèn)為，術(shù)中血液回收自體輸血與白細(xì)胞濾器聯(lián)合使用的情況下，可用于惡性腫瘤手術(shù)。意大利輸血和免疫協(xié)會(huì)（SIMTI）建議術(shù)中血液回收自體輸血與白細(xì)胞濾器聯(lián)合使用，可以用于前列腺癌根治術(shù)、根治性膀胱切除術(shù)、肝癌切除術(shù)、肝移植術(shù)、婦科手術(shù)等［15］。

綜上所述，本研究中回收自體血無論從紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)、腫瘤細(xì)胞病理學(xué)方面均提示是安全的，未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，用于大量失血的腫瘤肝移植患者，挽救了患者的生命。由于研究時(shí)間短，樣本量較少，隨訪時(shí)間短，仍需更大量的樣本進(jìn)一步研究方能得出是否安全的結(jié)論。

（致謝：本文得到青島市中心血站血液研究所馮智慧所長及青島大學(xué)附屬醫(yī)院病理科閆偉華醫(yī)生的大力協(xié)助，在此致謝）。