門靜脈穿刺與封堵技術(shù)在胰島細胞移植中的應(yīng)用

高海軍，王浩，伊正甲，王樹森，2，3，陳光（.天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 30092；2.天津市器官移植重點實驗室，天津 30092；3.衛(wèi)生部危重病急救醫(yī)學(xué)重點實驗室，天津 30000）

世界范圍內(nèi)，1型糖尿病的患病率呈逐漸上升趨勢，每年約增加2%～5%［1］。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟估計，2007年我國糖尿病患者數(shù)約為3 980萬，其中1型糖尿病占5.6%［2］，而2009年公布的全國糖尿病流行性調(diào)查顯示，國內(nèi)糖尿病患者已接近9 240萬，目前我國糖尿病患者已經(jīng)超過1億［3］。幾乎所有1型糖尿病和部分胰島素依賴的2型糖尿病患者都需要通過外源性胰島素注射來控制血糖。嚴格控制血糖不能保證血糖穩(wěn)定，也不能避免遠期并發(fā)癥的發(fā)生［4］，同時可能導(dǎo)致低血糖暈厥發(fā)作相對增多。胰島細胞移植是目前治愈糖尿病的有效方法之一［5］。天津市第一中心醫(yī)院2015年6月—2016年6月為5例1型糖尿病患者實施了同種胰島細胞移植，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 患者資料（表1）∶收集本院5例進行胰島細胞移植患者的臨床資料。移植時患者年齡7～35歲，中位年齡為31歲；男性3例，女性2例。5例患者均為1型糖尿病，其中3例因糖尿病腎病行腎移植術(shù)；1例因先天性膽管閉鎖行親體肝移植術(shù)肝移植術(shù)；1例因重癥胰腺炎行引流術(shù)。

表1 5例1型糖尿病患者基本情況

1.2 介入治療方法∶采用數(shù)字血管造影機，以21G套管穿刺針，經(jīng)劍突下入路或右側(cè)腋中線入路（參考CT掃描定位）穿刺門靜脈分支，穿刺成功后，首先以0.018 in（1 in=2.54 cm）導(dǎo)絲送入門靜脈主干，并沿導(dǎo)絲將血管鞘置入門靜脈，然后經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)引將造影導(dǎo)管置于門靜脈主干［6］，進行造影并測量門靜脈主干壓力，然后輕輕搖晃胰島細胞移植液，并緩慢推注至門靜脈內(nèi)，推注時間約為10分鐘。推注結(jié)束后再次進行門靜脈造影和測壓，然后邊造影邊后退血管鞘至門靜脈穿刺口處，再以O(shè)nyx膠封堵穿刺道，觀察無出血進行加壓包扎。術(shù)后給予肝素抗凝，免疫抑制劑抗排斥反應(yīng)。

1.3 術(shù)后隨訪∶所有患者術(shù)后24小時內(nèi)進行B超檢查，觀察肝內(nèi)及肝周有無出血，有無腹痛及發(fā)熱，實驗室檢查血常規(guī)情況，主要為紅細胞計數(shù)和白細胞計數(shù)，可以客觀評價有無出血及感染情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析∶采用SPSS 13.0軟件對所有患者胰島細胞移植術(shù)前術(shù)后門靜脈壓力變化進行配對t檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均在透視下成功進行門靜脈穿刺，其中4例患者穿刺門靜脈右支分支，1例兒童因行親體左外葉肝移植穿刺門靜脈左支分支。門靜脈造影顯示門靜脈主干通暢，肝內(nèi)門靜脈分支走形未見異常，未見充盈缺損影（圖1），術(shù)前例1、2、3、4、5患者的門靜脈壓力分別為15、12、7、7、6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均門靜脈壓力為（9.40±3.91）mmHg，推注胰島細胞術(shù)后門靜脈造影顯示門靜脈內(nèi)仍未見充盈缺損影（圖2），血流速度未見明顯減慢，例1、2、3、4、5患者術(shù)后的門靜脈壓力分別為15、15、8、7、6 mmHg，平均平均門靜脈壓力為（10.20±4.44）mmHg，術(shù)前與術(shù)后門靜脈壓力差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.372，P=0.242）。以O(shè)nyx膠封堵門靜脈穿刺入路（圖3），未見血液滲出。B超隨訪肝周及肝內(nèi)未見血腫。術(shù)后隨訪患者無介入相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。肝腎功能正常，未發(fā)生酮癥酸中毒及出現(xiàn)低血糖等癥狀。5例受者均未發(fā)生急性排斥反應(yīng)、感染等并發(fā)癥。

圖1 門靜脈造影顯示門靜脈主干通暢，肝內(nèi)門靜脈分支走形、分布未見異常，門靜脈壓力為7 mmHg

圖2 胰島細胞移植后門靜脈造影顯示門靜脈主干通暢，肝內(nèi)門靜脈分支未見充盈缺損影，未見缺失

圖3 Onyx膠封堵竇道（白箭頭）

3 討 論

自1974年Sutherland等［7］實施了世界上首例人胰島細胞移植治療1型糖尿病以來，至今已有40余年的臨床歷史?，F(xiàn)有的外源性胰島素治療糖尿病方案難以滿足患者血糖生理性的波動與變化，容易引發(fā)嚴重的低血糖性休克，最終可導(dǎo)致糖尿病相關(guān)并發(fā)癥進而危及患者生命。胰島細胞移植逆轉(zhuǎn)了糖尿病的病理進程，阻斷了微血管損害并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生存質(zhì)量。胰島移植部位要求可重復(fù)、安全、有效。有學(xué)者研究了腦室、胸腺、腎包膜下、門靜脈等具有“免疫特惠”部位進行胰島細胞移植的效果認為，從免疫學(xué)角度來看，腦室是最適宜豬胰島移植的部位［8］，但多數(shù)胰島移植采用門靜脈灌注入肝臟，因為在生理功能上門靜脈是作用最迅速的部位。Posslet等［9］報道顯示，Lewis和WF大鼠間進行胸腺內(nèi)胰島移植，同時單次應(yīng)用抗淋巴細胞血清，移植物可獲長期存活。單純進行胸腺內(nèi)移植，胸腺對其內(nèi)部的胰島移植物應(yīng)該有一定的保護作用，移植物的存活時間應(yīng)該明顯長于單純腎包膜下移植。但有學(xué)者在實驗中發(fā)現(xiàn)，比較兩組移植物的存活時間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能因為受體免疫系統(tǒng)已發(fā)育成熟，外周淋巴細胞可以獨立完成免疫排斥反應(yīng)，對植入抗原發(fā)起攻擊［10］，說明免疫特許也是相對不完全的。研究顯示，在小鼠卵巢和腎被膜下進行胰島細胞移植，卵巢組胰島細胞移植小鼠的血糖水平和C肽水平明顯優(yōu)于腎被膜下組［11］。目前，多數(shù)研究結(jié)果表明，經(jīng)門靜脈移植的胰島細胞停留在肝內(nèi)的存活率與功能均優(yōu)于其他移植部位，是目前胰島細胞移植的首選部位［12-15］。此途徑較實用，且符合生理，可以通過放射介入技術(shù)來實施。本組5例患者均采用肝門靜脈內(nèi)胰島細胞移植。

門靜脈入路方式有4種∶經(jīng)皮經(jīng)肝入路、經(jīng)皮經(jīng)脾入路、經(jīng)頸靜脈入路和手術(shù)入路。① 經(jīng)皮經(jīng)肝入路∶門靜脈血管造影、內(nèi)支架植入術(shù)傳統(tǒng)均采用經(jīng)皮經(jīng)肝入路，因為這種入路簡單而且成功率高，但是腹腔出血和胸腔積血是較為常見的并發(fā)癥［16］。② 經(jīng)皮經(jīng)脾入路∶經(jīng)脾入路對肝組織的損傷最小，但是腹腔出血風險較門靜脈高，而且穿刺難度較穿刺門靜脈大，臨床上較少采用。③ 經(jīng)頸靜脈入路∶具有出血傾向或大量腹腔積液作為經(jīng)皮肝穿或脾穿入路是相對禁忌證，頸靜脈入路成為常規(guī)入路［17］。雖然頸靜脈入路適合于有出血傾向或腹腔積液的患者，但是門靜脈穿刺是比較困難的。④ 經(jīng)手術(shù)門靜脈入路∶該手術(shù)創(chuàng)傷較大，一般不會采用此入路。要根據(jù)患者的臨床情況來選擇入路，如患者無明顯出凝血障礙和大量腹腔積液，一般采用經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺入路。本院5例胰島移植受者均無腹腔積液及凝血功能障礙，均采用經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺置管胰島細胞移植。

對于門靜脈封堵技術(shù)主要包括以下幾種∶明膠海綿、彈簧圈、液體膠［18-19］。① 明膠海綿封堵穿刺道特點∶明膠海綿是可以吸收的材料，能夠促進血液凝固，經(jīng)濟便宜，但是受凝血功能影響。② 彈簧圈栓塞封堵穿刺道特點∶為永久性金屬栓塞劑，不能吸收，價格中等，也受凝血功能影響，可以在1.5T以下核磁共振檢查，可能出現(xiàn)偽影。③ 液體膠類栓塞穿刺道的特點∶為永久性栓塞劑，不能吸收，價格昂貴，但是不受凝血功能影響，可以進行核磁共振檢查，無偽影。本組患者因術(shù)后需大劑量抗凝，所以應(yīng)用液體膠栓塞穿刺道，術(shù)后無出血。

經(jīng)皮門靜脈穿刺胰島細胞移植主要風險為出血、氣胸、感染、門靜脈血栓和門靜脈壓升高等，出血主要包括肝周出血、肝內(nèi)出血及腹腔出血。本組患者術(shù)中監(jiān)測門靜脈壓正常，術(shù)后門靜脈壓力無明顯變化，術(shù)后未發(fā)生肝臟穿刺部位出血、肝功能異常及門靜脈栓塞等嚴重并發(fā)癥，證實經(jīng)門靜脈胰島細胞移植安全有效，且易于實施。

總之，胰島細胞移植可有效控制患者血糖，術(shù)后需要少量胰島素以維持血糖穩(wěn)定，對減少低血糖發(fā)生及其他器官微血管病變的出現(xiàn)有重要意義。本組患者胰島的長期存活率及防止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，需要進一步隨訪觀察。經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺胰島細胞移植安全、可行且易于實施。Onyx膠封堵門靜脈穿刺道非常安全，術(shù)后無出血。