崔　波，吳江濤，許建軍，歐彤文

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院泌尿外科，北京　100053)

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腹腔鏡根治術(shù)對(duì)于14例轉(zhuǎn)移性前列腺癌的圍術(shù)期效果觀察

崔波，吳江濤，許建軍，歐彤文

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院泌尿外科，北京100053)

目的探討腹腔鏡根治術(shù)對(duì)轉(zhuǎn)移性前列腺癌的安全性和療效。方法對(duì)14例確診骨轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者實(shí)施腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，觀察圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后近期并發(fā)癥、切緣情況、術(shù)后前列腺特異抗原(PSA)水平變化及轉(zhuǎn)移灶變化等指標(biāo)。結(jié)果14例患者均順利完成腹腔鏡根治術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均在170 min，出血量平均為400 mL， 直腸損傷7%(1/14)，無膀胱輸尿管損傷，術(shù)后平均住院日為8 d，切緣陽(yáng)性率57%(8/14)，嚴(yán)重尿漏7%(1/14)，淋巴漏50%(7/14)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，1個(gè)月尿失禁發(fā)生率80%，3個(gè)月為50%，6個(gè)月為0%。術(shù)后3月內(nèi)無內(nèi)分泌治療的情況下， PSA水平均較術(shù)前降低。結(jié)論腹腔鏡前列腺根治術(shù)切除前列腺原發(fā)灶對(duì)伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者是安全可行的，這需要由豐富腔鏡經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)生操作，并且術(shù)前需要對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行充分的篩選。術(shù)后近期PSA水平均有不同程度下降。

轉(zhuǎn)移性前列腺癌；前列腺根治術(shù)；腹腔鏡

近些年隨著國(guó)內(nèi)對(duì)前列腺癌篩查的重視，更多前列腺癌患者得到了早期、有效治療，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)已被公認(rèn)是外科治療早期前列腺癌的有效手段之一。然而臨床仍有近80%的患者在確診時(shí)已經(jīng)伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，只能接受內(nèi)分泌治療[1]。這些患者生存率差[2]。隨著大量高危前列腺癌手術(shù)患者研究數(shù)據(jù)的報(bào)道和對(duì)前列腺周圍血管、神經(jīng)解剖學(xué)研究的不斷深入, 歐洲、中國(guó)的臨床指南均已推薦擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃聯(lián)合前列腺根治性切除術(shù)作為高危前列腺癌合理的治療方法[3-4]。在此背景下，近年來歐美國(guó)家開始嘗試評(píng)價(jià)根治術(shù)對(duì)于轉(zhuǎn)移性前列腺癌的治療效果[5]。本研究嘗試對(duì)14例轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者實(shí)施腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)加標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃，評(píng)價(jià)其安全性及可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料我院泌尿外科從2014年3月～2016年3月，共選擇收治了14例一般情況較好、無明顯嚴(yán)重合并癥的轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者。所有患者均為體檢前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)升高后行前列腺穿刺確診，PSA術(shù)前在9.7～47 ng/mL，術(shù)前Gleason 評(píng)分7分以上13例，其中1例為最高5+5分。臨床分期通過穿刺前MRI增強(qiáng)及全身骨掃描評(píng)價(jià)為T2～T3b，N0～N1，M1b，所有患者均為M1b骨轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶通過全身骨掃描發(fā)現(xiàn)后進(jìn)一步行骨MRI證實(shí)為轉(zhuǎn)移，其中確診單個(gè)轉(zhuǎn)移灶患者12例，2處轉(zhuǎn)移灶患者2例，對(duì)于骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，發(fā)生病理骨折風(fēng)險(xiǎn)大的患者未予入組。14例病例均在穿刺術(shù)后2周實(shí)施根治手術(shù)?；颊呋€數(shù)據(jù)及術(shù)前TNM分期見表1、表2。

表1患者基線數(shù)據(jù)

表2患者術(shù)前TNM分期

TNM例數(shù)(%)T23(21．4)T3a8(57．2)T3b3(21．4)N010(71．4)N14(28．6)M1a0M1b(1～2處轉(zhuǎn)移灶)14(100)

1.2方法

1.2.1觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、常見并發(fā)癥、術(shù)后6月時(shí)尿失禁發(fā)生率、切緣陽(yáng)性率、術(shù)后3個(gè)月PSA，術(shù)后3個(gè)月轉(zhuǎn)移灶變化情況。

1.2.2手術(shù)方法14例患者均術(shù)前放置胃管，手術(shù)日晨清潔洗腸。采用全身麻醉，仰臥位，臀部墊高，頭部降低15°。觀察鏡切口為位于臍下緣橫行切口，手指鈍性分離至腹膜外間隙，以球囊注入1 000 mL氣體擴(kuò)張間隙，之后置入10 mm troca，觀察鏡直視下再于下腹壁做4個(gè)troca切口，左右對(duì)稱呈扇形分布。暴露雙側(cè)閉孔神經(jīng)做標(biāo)記。切開雙側(cè)盆底筋膜，推開肛提肌，切開恥骨前列腺韌帶后，以2-0 薇喬縫線縫扎背深靜脈復(fù)合體。超聲刀充分游離膀胱頸后切開，拔除尿管，向前列腺后方游離雙側(cè)輸精管及精囊，離斷輸精管后提起，打開狄氏筋膜，鈍性推開直腸壁分離至前列腺尖部。以Hem-o-lok夾閉并離斷雙側(cè)前列腺側(cè)韌帶近前列腺尖部。距背靜脈縫扎近端離斷前列腺尖部，完整游離尖部尿道并離斷，將前列腺完整切除。以2-0 薇喬縫線將膀胱頸與尿道6針環(huán)形連續(xù)縫合1周，縫合完畢前插入F20導(dǎo)尿管。盆腔淋巴結(jié)采用標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍，即包括清掃雙側(cè)髂外、閉孔、髂總至輸尿管交叉處淋巴結(jié)。

1.2.3隨訪術(shù)后隨訪6個(gè)月，分別于術(shù)后1、3、6月評(píng)價(jià)尿控情況，輕度尿失禁定義為每日尿墊使用1～2個(gè)，中重度尿失禁定義為≥3個(gè)，無尿失禁定義為<1個(gè)尿墊/d[6]；記錄術(shù)后1、2、3月的PSA水平，術(shù)后第4月開始內(nèi)分泌治療。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法術(shù)前與術(shù)后3月PSA對(duì)比符合正態(tài)分布，通過t檢驗(yàn)處理，P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié)　果

手術(shù)均由同一名有20年腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)師完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)患者，手術(shù)時(shí)間平均170(110～180)min，其中盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)間平均70(60～90)min。出血量平均400(90～500)mL，無術(shù)中輸血患者。術(shù)中膀胱頸重建10例。無大血管損傷及膀胱輸尿管損傷。術(shù)后平均6 d拔除引流管，其中1例術(shù)后尿瘺20 d，自行愈合。術(shù)后平均住院8(5～21)d。術(shù)后無尿瘺者14 d拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后淋巴漏7例，通過通暢引流后均自行愈合，無嚴(yán)重淋巴漏者發(fā)生；嚴(yán)重尿瘺1例，20 d后自行愈合；直腸損傷1例，為臨床T3b患者，術(shù)中因腫瘤侵犯雙側(cè)精囊輸精管累及直腸前間隙，銳性分離過程中造成直腸壁損傷，傷口縱行約6 cm，術(shù)中Ⅰ期連續(xù)縫合，術(shù)后5 d肛管排氣后拔除肛管，未出現(xiàn)直腸瘺，遠(yuǎn)期無排便困難。所有患者術(shù)后隨訪共6個(gè)月，記錄并發(fā)癥情況見表3，術(shù)后切緣陽(yáng)性率、TNM分期見表4。術(shù)后3月內(nèi)無內(nèi)分泌治療的情況下，每月記錄1次 PSA，水平均較術(shù)前降低，最大降幅者出現(xiàn)在術(shù)后1月，PSA下降達(dá)57%， 與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。全部患者術(shù)后3月內(nèi)PSA雖然逐步上升，但均未超過術(shù)前水平(圖1)。術(shù)后第4月開始輔助內(nèi)分泌治療。所有病例在術(shù)后3月時(shí)復(fù)查盆腔MRI和全身骨掃描，未見明確病灶進(jìn)展及新發(fā)病灶。

圖1　術(shù)前術(shù)后PSA平均水平變化(ng/mL)P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

并發(fā)癥n(%)尿路感染8(57．1)淋巴漏7(50)嚴(yán)重貧血4(28．5)嚴(yán)重低蛋白血癥4(28．5)嚴(yán)重尿瘺1(7．1)直腸損傷1(7．1)尿道狹窄0術(shù)后1月尿失禁11(80)術(shù)后3月尿失禁7(50)術(shù)后6月尿失禁0中重度尿失禁2(14．3)

嚴(yán)重貧血：血紅蛋白<60 g/L；嚴(yán)重低蛋白血癥：白蛋白<25 g/L；嚴(yán)重尿瘺：尿瘺時(shí)間>30 d；無尿失禁：<1個(gè)尿墊/d；輕度尿失禁：1～2個(gè)尿墊/ d；中重度尿失禁：≥3個(gè)尿墊/ d[6]。

表4術(shù)后切緣陽(yáng)性情況及TNM分期

項(xiàng)目n(%)切緣陽(yáng)性8(57．1)術(shù)后病理分期　pT2c1(7．1)　pT3a10(71．4)　pT3b3(21．4)　pN06(42．9)　pN18(57．1)

3　討　論

近期歐洲一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，917例新診斷的轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者在通過單純的保守治療后，中位生存期僅42月[7]。轉(zhuǎn)移性癌癥切除原發(fā)灶的方法已經(jīng)在許多腫瘤中開展，并且得到了大量有效試驗(yàn)的驗(yàn)證，比如腎細(xì)胞癌合并轉(zhuǎn)移時(shí)，手術(shù)切除病腎聯(lián)合全身治療已被證實(shí)能夠延長(zhǎng)生存期，已被歐洲、中國(guó)診療指南所推薦，類似的還有轉(zhuǎn)移性卵巢癌。歐洲近期一項(xiàng)8 185例轉(zhuǎn)移性前列腺癌生存期的研究顯示，選擇根治手術(shù)或近距離放療治療前列腺原發(fā)灶的5年總生存率及腫瘤特異性生存率要優(yōu)于單純內(nèi)分泌治療[8]。HEIDENREICH等[9]比較了前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的單純根治術(shù)和單純雄激素阻斷(androgen-deprivation therapy，ADT)治療后腫瘤特異性生存率，結(jié)果顯示根治術(shù)高于ADT，差異有統(tǒng)計(jì)意義，同時(shí)術(shù)后整體并發(fā)癥發(fā)生率也只有21.7%(5/23)。本研究的14例前列腺癌患者均在術(shù)前通過MRI進(jìn)行了全面的分期評(píng)估，對(duì)于前列腺質(zhì)量在40 g左右、腫瘤局限在前列腺范圍內(nèi)或僅侵犯前列腺包膜的病例，我們認(rèn)為手術(shù)切除成功率基本等同于常規(guī)的前列腺癌根治術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生如淋巴漏、尿瘺比較大樣本文獻(xiàn)報(bào)道也沒有明顯增加，并且通過保守治療短期內(nèi)均自行緩解，嚴(yán)重尿瘺發(fā)生率7.1%。PRASANNA等[6]總結(jié)106例轉(zhuǎn)移性前列腺癌的開放、腹腔鏡、機(jī)器人術(shù)式的尿瘺并發(fā)癥發(fā)生率為6.6%。TEWARI等[10]薈萃分析286 876例前列腺根治術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.2%～19.4%，其中尿瘺發(fā)生率10%。手術(shù)并發(fā)癥并沒有導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。

本研究中發(fā)生的1例直腸損傷患者是臨床T3b期，腫瘤侵犯雙側(cè)精囊并與直腸壁粘連嚴(yán)重，因?yàn)槲以簩?duì)前列腺根治術(shù)患者術(shù)前常規(guī)行清潔洗腸，所以條件允許在損傷后一期縫合直腸壁，術(shù)中通過0號(hào)薇喬線行連續(xù)縫合后再行漿肌層加固，置入肛管后行直腸充氣試驗(yàn)未見氣泡，術(shù)后愈合良好，未出現(xiàn)腸瘺及狹窄。所有病例均證實(shí)伴有骨轉(zhuǎn)移灶，屬于M1b期，但對(duì)于全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移的患者(轉(zhuǎn)移灶大于等于3處)及病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)較大者并沒有入組，主要是出于手術(shù)安全性的考慮。切緣陽(yáng)性率57.1%，高于常規(guī)中低危根治術(shù)，基本與PRASANNA等[6]文獻(xiàn)報(bào)道的相符，淋巴漏、直腸損傷與常規(guī)根治術(shù)相比是明顯升高的。術(shù)后近期及遠(yuǎn)期尿失禁發(fā)生率也基本等同于常規(guī)根治術(shù)，這主要?dú)w結(jié)于腔鏡下前列腺尖部的精細(xì)解剖對(duì)術(shù)后尿控的優(yōu)勢(shì)。

術(shù)后PSA水平的變化在術(shù)后第1月下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。依據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)支持，此類病例建議術(shù)后即刻內(nèi)分泌治療。本文擬觀察術(shù)后3月無內(nèi)分泌治療干擾的情況下PSA緩解程度，從而更能說明切除原發(fā)灶對(duì)PSA緩解的影響，所以沒有即刻內(nèi)分泌治療。通過觀察結(jié)果顯示，PSA術(shù)后第1月下降明顯，與術(shù)前PSA相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但之后便有不同程度升高，因此術(shù)后即刻開始內(nèi)分泌治療對(duì)PSA緩解是有必要的。這也證明了根治性手術(shù)加標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃對(duì)于PSA緩解是有意義的。最新歐洲泌尿協(xié)會(huì)(European Association of Urology，EAU)指南已經(jīng)要求對(duì)所有無轉(zhuǎn)移的高危前列腺癌患者常規(guī)行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃[11]，但轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者是否必須行擴(kuò)大清掃仍無文獻(xiàn)支持，清掃范圍依據(jù)術(shù)者習(xí)慣和患者可耐受情況綜合考慮。本文入組病例屬于初期嘗試階段，出于手術(shù)創(chuàng)傷考慮所以并未采取擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。

以往對(duì)轉(zhuǎn)移性前列腺癌整體治療生存率差，隨著根治術(shù)治療高危前列腺癌患者的療效得到肯定，導(dǎo)致越來越多的研究者嘗試評(píng)價(jià)根治術(shù)對(duì)于轉(zhuǎn)移患者的意義，相信大量相關(guān)實(shí)驗(yàn)的出現(xiàn)會(huì)越來越支持根治手術(shù)的適應(yīng)癥擴(kuò)大。本研究由于隨訪時(shí)間較短，因此沒有對(duì)生存率進(jìn)行比較。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)的手術(shù)開展尚缺乏大樣本數(shù)據(jù)的支持。本研究通過2年14例病例的經(jīng)驗(yàn)積累，初步探討了根治術(shù)對(duì)于轉(zhuǎn)移性前列腺癌的安全性及有效性。希望在今后時(shí)間繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步觀察對(duì)生存期的影響。

總之，腹腔鏡前列腺根治術(shù)對(duì)于部分適合手術(shù)的轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者是安全、可行的。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)中低危根治術(shù)相比是有明顯升高，但尚處于可接受范圍，建議在通過臨床仔細(xì)評(píng)價(jià)分期及評(píng)估手術(shù)難度的前提下，由腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生開展。對(duì)于遠(yuǎn)期生存率的影響尚需時(shí)間觀察。

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(編輯王瑋)

Perioperative effect of laparoscopic radical resectionof metastatic prostate cancer: a report of 14 cases

CUI Bo, WU Jiang-Tao, XU Jian-Jun, OU Tong-Wen

(Department of Urology, Xuanwu Hospital of Capital Medical University, Beijing 100053, China)

Objective To investigate the safety and efficacy of radical prostatectomy of metastatic prostate cancer. Methods Radical laparoscopic prostatectomy was performed in 14 confirmed cases of prostate cancer with bone metastasis or lymph node metastasis. The perioperative outcomes, short-term complications, margin status, postoperative changes of PSA level and metastasis were recorded. Results All operations were successful. The mean operation time was 170 min, hemorrhage volume averaged 400 mL, postoperative average hospitalization was 8 days, and positive margin rate was 57% (8/14). The incidence of rectal injury, severe anastomotic leak and lymph leak was 7% (1/14), 7% (1/14) and 50% (7/14). The incidence of urinary incontinence was 80%, 50%, and 0% 1 month, 3 months and 6 months after surgery. With no hormone deprivation therapy within 3 months, the level of PSA was lower than that before operation. ConclusionLaparoscopic radical prostatectomy is safe and feasible for patients with distant metastasis, which requires experienced urologic surgeons and adequate screening of suitable patients. Postoperative short-term PSA levels decrease in different degrees.

metastatic prostate cancer; radical prostatectomy; laparoscopy

2016-07-08

2016-08-25

崔波(1981-),男(漢族),碩士,主治醫(yī)師.

E-mail: cuibo300n@aliyun.com

R737.25

ADOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.10.009