梅延輝，張　冰，燕東亮，蘇慶國，曹景源

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，山東濱州　256603)

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腹腔鏡下膀胱全切除前后施行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)療效對比

梅延輝，張冰，燕東亮，蘇慶國，曹景源

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，山東濱州256603)

目的探討腹腔鏡下根治性膀胱切除(LRC)前后實施標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃(PLND)對療效的影響。方法回顧性分析2013年10月至2016年5月行腹腔鏡下標(biāo)準(zhǔn)PLND+LRC且具備完整病理資料的62例膀胱癌患者。均為男性，平均年齡(60±11)歲。根據(jù)手術(shù)順序的不同進(jìn)行分組：PLND后再行LRC(前PLND組)32例；LRC后再行PLND(后PLND組)30例。比較兩組患者臨床及病理特征、手術(shù)時間、清除的淋巴結(jié)數(shù)目、陽性淋巴結(jié)檢出率和并發(fā)癥等。結(jié)果比較采用χ2檢驗和t檢驗。結(jié)果臨床及病理特征兩組患者無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。前PLND組和后PLND組兩組PLND時間分別為(65±22)與(58±23)min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組切除膀胱的時間分別為(86±36)與(124±34)min；清除淋巴結(jié)數(shù)目分別為(16.5±7.1)與(21.2±7.6)枚,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。陽性淋巴結(jié)檢出率分別為10.0%(53/528)與9.2(58/636)；并發(fā)癥總發(fā)生率分別為18.8%(6/32)與16.7%(5/30)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論膀胱癌行LRC時，首先行PLND能夠方便下一步的膀胱切除操作，膀胱全切后須再次檢查淋巴結(jié)清掃是否徹底，必要時補(bǔ)充清掃。

膀胱腫瘤；腹腔鏡；全膀胱切除術(shù)；淋巴結(jié)清掃術(shù)；淋巴結(jié)陽性

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，約20%～40%初診即為肌層浸潤性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer,MIBC)。根治性全膀胱切除+盆腔淋巴結(jié)清掃(pelvic lymph node dissection,PLND)是治療高危及MIBC的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及手術(shù)器械的改進(jìn)，腹腔鏡下根治性膀胱切除(laparoscopic radical cystectomy,LRC)已在國內(nèi)外大型醫(yī)療中心廣泛開展。有關(guān)LRC術(shù)中PLND是在膀胱全切以前還是膀胱全切以后施行較佳，一直存在爭議。本研究對以兩種順序施行手術(shù)的患者臨床資料進(jìn)行對比分析，探討何種手術(shù)方式更優(yōu)。

1　資料與方法

1.1患者資料回顧性分析2013年10月至2016年5月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行LRC+標(biāo)準(zhǔn)PLND手術(shù)且病理資料完整的膀胱癌患者資料。符合入組標(biāo)準(zhǔn)者共62例，均為男性，年齡41～79歲，平均(60±11)歲。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control,UICC)的TNM分期：pT1 2例，pT2 13例，pT3 32例，pT4 15例。病理分級如下：G1，高分化2例，G2，中分化28例，G3，低或未分化32例。術(shù)后病理類型：尿路上皮癌60例、腺癌1例、鱗狀細(xì)胞癌1例。根據(jù)手術(shù)順序分組：前PLND組為PLND后再行LRC術(shù)32例(51.6%)；后PLND組為LRC后再行PLND術(shù)30例(48.4%)。所有患者由同一名教授擔(dān)任主刀醫(yī)師。

1.2手術(shù)方法、研究指標(biāo)氣管插管全身麻醉，平臥頭低位。取臍下切口置入10 mm套管針引入腹腔鏡，分別在左右腹直肌旁臍下2 cm處及左右髂前上棘內(nèi)2 cm處置入4個套管，呈弧形分布。用超聲刀打開腹膜及血管鞘。前PLND組患者于LRC前行PLND，后PLND組患者于LRC后行PLND。PLND范圍：近端至髂總動脈分叉處，外側(cè)至生殖股神經(jīng)，遠(yuǎn)端至髂外動脈上方旋髂靜脈和Cloquet淋巴結(jié)。于膀胱直腸間隙處切開腹膜，游離輸精管及外側(cè)方精囊，切開狄氏筋膜，緊貼前列腺后壁分離至前列腺尖部尿道交界處。切開膀胱前壁腹膜反折，分離恥骨后間隙，縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體，于前列腺尖部切斷后尿道，完整切除膀胱前列腺。根據(jù)患者病情進(jìn)一步行尿流改道。術(shù)中整塊清除每個區(qū)域淋巴結(jié)同時分組、編號送病理學(xué)檢查。

對兩組患者的臨床及病理特征、膀胱全切時間、PLND時間、清除淋巴結(jié)數(shù)目、手術(shù)并發(fā)癥等進(jìn)行比較。

2　結(jié)　果

2.1兩組臨床及病理特征年齡、病理類型、臨床分級及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況兩組分布均衡(P均>0.05，表1)。

表1兩組臨床及病理特征比較

特征前PLND組后PLND組t/χ2值P值例數(shù)3230年齡(歲，x±s)61．2±11．459．7±9．10．5700．571PLND時間(min，x±s)65±2258±231．2210．224膀胱全切時間(min，x±s)86±36124±344．267<0．001清除淋巴結(jié)數(shù)目(枚/例，x±s)16．5±7．121．2±7．62．5180．015　髂外4．6±2．64．7±2．30．1600．873　髂內(nèi)4．7±2．87．6±3．43．6760．000　閉孔5．6±2．75．5±2．40．1540．878　髂總4．2±1．84．6±2．10．8070．423病理類型[例(%)]0．0020．963　上皮細(xì)胞癌31(96．9)29(96．7)　非上皮細(xì)胞癌1(3．1)1(3．3)病理分期[例(%)]0．0010．992　pT11(3．1)1(3．3)　pT27(21．9)6(20．0)　pT316(50．0)16(53．3)　pT48(25．0)7(23．3)病理分級[例(%)]0．0470．828　G11(3．1)1(3．3)　G215(46．9)13(43．3)　G316(50．0)16(53．3)

注：前PLND組為PLND后再膀胱全切；后PLND組為膀胱全切后再PLND。下同。

2.2兩組手術(shù)時間比較兩組PLND時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.224)；前PLND組膀胱全切時間短于后PLND組(t=4.267,P<0.001,表1)。

2.3兩組清除淋巴結(jié)數(shù)目比較每例患者平均清除淋巴結(jié)數(shù)，前PLND組(少于后PLND組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.518,P=0.015)。兩組在髂外、閉孔、髂總區(qū)域所清除淋巴結(jié)數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而髂內(nèi)區(qū)域清除淋巴結(jié)數(shù)目前PLND組(4.7±2.8)枚顯著少于后PLND組(7.6±3.4)枚(P<0.01，表1)。

2.4兩組陽性淋巴結(jié)檢出率比較陽性淋巴結(jié)檢出率是指轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的枚數(shù)占全部檢取淋巴結(jié)總枚數(shù)的百分比，反映相應(yīng)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率。前、后PLND兩組陽性淋巴結(jié)檢出率分別為10.0%(53/528)與9.2%(58/636)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5兩組手術(shù)并發(fā)癥比較前PLND組6例出現(xiàn)并發(fā)癥包括需要輸血2例、靜脈損傷修復(fù)1例、術(shù)后淋巴漏延遲拔管3例；后PLND組5例出現(xiàn)并發(fā)癥包括需要輸血1例、閉孔神經(jīng)損傷1例、術(shù)后淋巴漏延遲拔管1例、深靜脈血栓2例。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為：18.8%(6/32)與16.7%(5/30)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3　討　論

約1/4的膀胱癌初發(fā)或進(jìn)展為肌層浸潤性膀胱癌，而術(shù)前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)的膀胱癌患者通過術(shù)后病理活檢提示有將近1/4的病例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)約41%的單側(cè)膀胱癌患者對側(cè)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，而且39%～40%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者為雙側(cè)淋巴結(jié)侵犯[3]。PLND是MIBC行根治性膀胱切除手術(shù)的必要步驟。通過盆腔淋巴結(jié)清掃并進(jìn)一步病理活檢能夠?qū)δ[瘤準(zhǔn)確分期，決定輔助放化療，判斷患者預(yù)后，提高患者生存率，避免復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移起到至關(guān)重要的作用[4]。近年來，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了LRC+PLND。目前已經(jīng)達(dá)成共識：LRC+PLND具有和開放根治性膀胱切除相同的治療效果且腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的特點[5]。

當(dāng)前，PLND尚無統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范。臨床上具體實行的主要有三種手術(shù)方式：局限性淋巴結(jié)清掃、標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃、擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃[6]。局限性淋巴結(jié)清掃范圍主要為閉孔內(nèi)淋巴結(jié)及脂肪組織。標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍主要為：遠(yuǎn)端至髂外動脈上方旋髂靜脈和Cloquet淋巴結(jié)，外側(cè)至生殖股神經(jīng)，近端至髂總動脈分叉處。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的范圍為：遠(yuǎn)端至旋髂靜脈和Cloquet淋巴結(jié)，內(nèi)側(cè)包括髂內(nèi)血管及閉孔周圍，近端至腹主動脈分叉甚至腸系膜下動脈。PLND清掃的最佳范圍和淋巴結(jié)數(shù)目一直存在爭論。部分學(xué)者主張擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，他們提出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的患者行淋巴結(jié)清掃也能改善預(yù)后，這可能是因為手術(shù)切除了無法檢測的微轉(zhuǎn)移灶，這種情況稱之為Will Rogers現(xiàn)象。也有學(xué)者對此表示質(zhì)疑，他們認(rèn)為并不是擴(kuò)大切除無轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)能夠改善預(yù)后，而是擴(kuò)大化的PLND能增加發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)的機(jī)會，所以淋巴結(jié)清掃數(shù)量越多預(yù)后更好[7]。我們認(rèn)為淋巴結(jié)清掃的數(shù)量應(yīng)該選擇預(yù)后最佳的方案且不因此明顯增加手術(shù)難度、手術(shù)時間和圍手術(shù)期并發(fā)癥。本中心手術(shù)的原則為對絕大多數(shù)患者主張行標(biāo)準(zhǔn)PLND，當(dāng)患者全身情況不允許時酌情選擇局限PLND，如果膀胱尿路上癌臨床分期較晚估計有髂總或骶前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則將清掃范圍擴(kuò)大到腹主動脈分叉水平。該研究中為保證研究資料的一致性，選取行標(biāo)準(zhǔn)PLND的患者資料進(jìn)行分析。患者性別方面，因男女患者膀胱全切范圍步驟有差別，僅選取男性患者資料進(jìn)行研究。通過統(tǒng)計分析可以發(fā)現(xiàn)兩組患者的臨床及病理特征資料無統(tǒng)計學(xué)差異。保證了兩組數(shù)據(jù)具有可比性。

腹腔鏡下PLND是精細(xì)復(fù)雜的手術(shù)[8-9]，一方面要保證清掃徹底，另一方面要盡量避免對盆腔臟器損傷減少術(shù)后淋巴漏發(fā)生幾率，要縮短手術(shù)時間往往十分困難。對于罹患膀胱癌的中老年患者來說，手術(shù)時間與術(shù)后恢復(fù)密切相關(guān)[10]。本研究兩組患者淋巴結(jié)清掃時間無統(tǒng)計學(xué)差異，而前PLND組患者膀胱全切時間明顯短于后PLND組患者，說明膀胱全切除前行PLND能夠明顯縮短整體手術(shù)時間有利于患者術(shù)后恢復(fù)。有學(xué)者提出PLND后再進(jìn)行膀胱全切步驟，盆腔內(nèi)的血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)已經(jīng)骨骼化，血管蒂的離斷控制更加容易[11]，此時行LRC出血更少、速度更快。同時，先行淋巴結(jié)清掃必要時送快速冰凍病理檢查，可把握患者的腫瘤分期，做到術(shù)者心中有數(shù)[12]。我們認(rèn)同此觀點。

PLND術(shù)中較常見的并發(fā)癥包括髂血管、閉孔神經(jīng)損傷和輸尿管損傷[13]。術(shù)后并發(fā)癥包括淋巴漏、淋巴囊腫、腸梗阻、盆腔血腫、下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞[14]。本研究中兩組患者在術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥方面無統(tǒng)計學(xué)差異，這說明要控制減少PLND并發(fā)癥，關(guān)鍵不在手術(shù)步驟，而在于術(shù)中的精細(xì)操作。PLND手術(shù)操作范圍在血管豐富的盆腔內(nèi)，屬于解剖性手術(shù)。手術(shù)需在辨認(rèn)清楚解剖標(biāo)志的前提下小心分離。如術(shù)中出血影響進(jìn)一步操作，可放入紗布壓迫止血并用吸引器徹底吸引暴露視野，然后根據(jù)情況處理。避免視野不清情況下應(yīng)用分離、電凝操作。

PLND切除的淋巴結(jié)數(shù)目與預(yù)后密切相關(guān)[15]。有關(guān)膀胱癌的淋巴結(jié)清掃數(shù)量未達(dá)成共識。一般認(rèn)為平均每例患者盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)量超過15枚對腫瘤的分期、預(yù)后評估及生存率已經(jīng)足夠，如果清掃淋巴結(jié)數(shù)目超過20枚，表明已進(jìn)行非常精細(xì)的PLND術(shù)[16]。本研究中后PLND組平均清掃淋巴結(jié)數(shù)量明顯超過前PLND組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通過分區(qū)域分析可以發(fā)現(xiàn)差異主要發(fā)生在髂內(nèi)區(qū)域淋巴結(jié)。分析原因可能為在LRC前行PLND操作因有膀胱、輸尿管等解剖結(jié)構(gòu)的遮擋干擾，使髂內(nèi)區(qū)域的清掃較為困難。據(jù)此，我們認(rèn)為LRC后須對髂內(nèi)區(qū)域的淋巴結(jié)認(rèn)真核查，必要時對此區(qū)域補(bǔ)充清掃。

陽性淋巴結(jié)檢出率又稱為淋巴結(jié)密度[17]，是指陽性淋巴結(jié)個數(shù)與清掃淋巴結(jié)總數(shù)的比值，可以用來反映PLND的效率。有學(xué)者指出陽性淋巴結(jié)檢出率較TNM分期能夠更準(zhǔn)確的預(yù)測腫瘤特異性生存率和無復(fù)發(fā)生存率，能夠指導(dǎo)術(shù)后輔助治療[18]。現(xiàn)今大部分研究多采用20%作為陽性淋巴結(jié)檢出率的分組界值[19]。本研究中兩組患者陽性淋巴結(jié)檢出率無統(tǒng)計學(xué)差異，說明PLND順序不會影響下一步的腫瘤分期判斷和預(yù)后評估。

綜上所述，在LRC前進(jìn)行PLND具有解剖層次清晰的優(yōu)點，且通過PLND能為下一步的LRC節(jié)省時間、降低難度。但也存在操作時盆腔空間狹窄、部分區(qū)域清掃不徹底的缺點。我們主張PLND術(shù)后再行LRC。LRC后須對髂內(nèi)區(qū)域淋巴結(jié)認(rèn)真核查，必要時補(bǔ)充清掃。

[1] 賀大林，吳開杰.根治性膀胱切除術(shù)中擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)不可濫用[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2014,19(12):777-779.

[2] BABJUK M,OOSTERLINCK W,SYLVESTER R,et al.EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder,the 2011 update[J].Eur Urol,2011,59(6):997-1008.

[3] LUCCA I,ROUPRET M,KLUTH L,et al.Adjuvant cisplatin-based combined chemotherapy for lymph node(LN)-positive urothelial carcinoma of the bladder(UCB) after radical cystectomy(RC):a retrospective international study of>:1500 patients[J].BJU Int,2015,115(5):722-727.

[4] BURKHARD FC,ROTH B,ZEHNDER P,et al.Lymphadenectomy for bladder cancer:indications and controcersies[J].Urol Clin North Am,2011,38(4):397-405.

[5] HERMANS TJ,FOSSION LM.Oncologic outcome after laparoscopic radical cystectomy without neoadjuvant or adjuvant therapy with a median follow-up of 32 months[J].Urol Int,2014,92(1):55-63.

[6] STUDI D,SVATEK RS,NIELSEN ME,et al.Extent of pelvic lymph node dissectionduring radical cystectomy:is bigger better?[J].Rev Urol,2014,16(4):159-166.

[7] BI L,HUANG H,FAN X,et al.Extended vs non-extended pelvic lymph node dissection and their influence on recurrence-free survival in patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer:a systematic review and meta-analysis of comparative studies[J].BJU Int,2014,113(5b):E39-48.

[8] HUANG J,LIN T,LIU H,et al.Laparoscopic radical cystectomy with orthotopic ileal neobladder for bladder cancer:oncologic results of 171 cases with a median 3-year follow-up[J].Eur Urol,2010,58(3):442-449.

[9] FRANKé O,NARDUCCI F,CHEREAU-EWALD E,et al.Role of a double docking to improve lymph node dissection:when robotically assisted laparoscopy for para-aoetic lymphadenectomy is associated to a pelvic procedure[J].Int J Gynecol Cance,2015,25(2):331-336.

[10] GANDAGLIA G,SUARDI N,GALLINA A,et al.Extended pelvic lymph node dissection does not affect erectile function recovery in patients treated with bilateral nerve-sparing radical prostatectomy[J].J Sex Med,2012,9(8):2187-2194.

[11] 朱再生，葉敏，施紅旗，等.膀胱全切除前后施行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)對療效的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(32)：2574-2577.

[12] 王書華，陳旭升，張振庭，等.盆腔淋巴結(jié)清掃對評估膀胱癌預(yù)后的價值[J].中國腫瘤臨床，2015，42(17)：866-870.

[13] HOSHI S,HAYASHI N,KUROTA Y,et al.Comparison of semi-extended and standard lymph node dissextion in radical prostatectomy:A single institute experience[J].Mol Clin Oncol,2015,3(5):1085-1087.

[14] YUAN JB,ZU XB,MIAO JG,et al.Laparoscopic pelvic lymph node dissection system based on preoperative primary tumour stage(T stage) by computed tomography in urothelial bladder cancer:results of a single-institution prospective study[J].BJU Int,2013,112(2):87-91.

[15] PEDROSA JA,KOCH MO,KAIMKLIOTIS HZ,et al.Three-tiered nodal classification system for bladder cancer:a new proposal[J].Future Oncol,2015,11(3):399-408.

[16] BRUNOCILLA E,PERNETTI R,SCHIAVINA R,et al.The number of nodes removed as well as the template of the dissection is independently correlated to cancer-specific survival after radical cystectomy for muscle-invasive bladder cancer[J].Int Urol Nephrol,2013,45(3):711-719.

[17] TARIN TU,POWER NE,EHDAIE B,et al.Lymph node-positive bladder cancer treated with radical cystectomy and lymphadenestomy:effect of the level of node positivity[J].Eur Urol,2012,61(5):1025-1030.

[18] KASSOUF W,AGARWAL PK,HERR HW,et al.Lymph node density is superior to TNM nodal status in predicting disease-specific survival after radical cystectomy for bladder cancer:analysis of pooled data from MDACC and MSKCC[J].J Clin Oncol,2008,26(1):121-126.

[19] 曾星，胡志全.根治性全膀胱切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)的研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2013，7(3)：937-939.

(編輯何宏靈)

Comparison of the efficacy of performing pelvic lymph node dissection before versus after laparoscopic radical cystectomy

MEI Yan-hui, ZHANG Bing, YAN Dong-liang, SU Qing-guo, CAO Jing-yuan

(Department of Urology, Affiliated Hospital of Binzhou Medical University, Binzhou 256603, China)

Objective To compare the therapeutic efficacies of pelvic lymph node dissection (PLND) before versus after laparoscopic radical cystectomy (LRC) in bladder cancer patients. Methods Clinical data of 62 male badder cancer patients with median age of 60 who underwent PLND plus LRC treated during Oct. 2013 and May 2016 were collected and analyzed. The patients were divided into pre-PLND group and after-PLND group. The two groups were compared in terms of clinical and pathological characteristics, operation time, numbers of lymph nodes removed, positive rates in dissected lymph nodes and operative complications. Results were analyzed with Chi-square or Student’s test.ResultsThere was no significant difference between the two groups in the clinical, pathological characteristics and mean operation time of PLND (P>0.05).Nevertheless, the mean operation time of LRC was significantly shorter in pre-PLND group than in after-PLND group[(86±36)vs. (124±34)min,P<0.01]. In addition, the mean number of lymph nodes removed was fewer in pre-PLND group than in after-PLND group [(16.5±7.1)vs. (21.2±7.6),P<0.05]. No remarkable difference was observed between the two groups in dissected lymph nodes [10.0%(53/528)vs. 9.2% (58/636)] and operative complications [18.8%(6/32)vs.16.7%(5/30), allP>0.05)]. ConclusionTo shorten operation time of LRC, PLND should be performed beforehand followed by complete pelvic lymph nodes dissection after LRC.

urinary bladder neoplasms; laparoscopy; radical cystectomy; lymph node excision; lymph node positivity

2016-06-26

2016-08-03

濱州市科技發(fā)展計劃(No.2014ZC0157)；濱州醫(yī)學(xué)院科技計劃(No.BY2014KJ38)

燕東亮，主任醫(yī)師.E-mail:ydl6737@163.com

梅延輝(1981-)，男(漢族)，碩士，主治醫(yī)師.研究方向：泌尿系腫瘤.E-mail:meiyanhui1981@163.com

R694

ADOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.10.011