張　雷，鄧文濤，李學松，朱雨澤，范　宇，張中元，唐　琦，山剛志，何志嵩，李淑清，周利群

(1.北京大學第一醫(yī)院泌尿外科，北京　100034； 2.山東省東營市人民醫(yī)院泌尿外科，山東東營　257091)

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高度懷疑惡性前列腺腫物6針法穿刺臨床分析

張雷1，鄧文濤2，李學松1，朱雨澤1，范宇1，張中元1，唐琦1，山剛志1，何志嵩1，李淑清1，周利群1

(1.北京大學第一醫(yī)院泌尿外科，北京100034； 2.山東省東營市人民醫(yī)院泌尿外科，山東東營257091)

目的探討對于臨床高度懷疑惡性的前列腺腫物6針穿刺法的必要性以及如何提高其陽性診斷率。方法總結(jié)我院自2001至2015年345例臨床高度懷疑惡性前列腺腫物行6針穿刺病例。所有病例在穿刺前通過直腸指診或影像學檢查均提示前列腺結(jié)節(jié)。記錄患者穿刺病理結(jié)果。應用ROC曲線分析前列腺特異性抗原(PSA)、前列腺體積以及PSA/前列腺體積，對此類患者在6針穿刺中出現(xiàn)陽性結(jié)果的判斷價值。 結(jié)果病理確診為前列腺惡性腫物(陽性)309例(89.6%)，其中前列腺癌300例，特殊病理類型9例；陰性穿刺36例(10.4%)。陽性組病例的血清PSA水平明顯高于陰性組(P<0.001)。通過ROC曲線分析顯示，PSA對于6針穿刺陽性結(jié)果的判斷價值最高，以PSA 22.89 ng/mL作為臨界值時，其曲線下面積(AUC)達到0.866，敏感性和特異性分別為90.6%和82.6%。 結(jié)論臨床高度懷疑惡性前列腺腫物的患者行6針法穿刺存在合理性。在此類患者人群中，對PSA≥22.89 ng/mL的患者進行6針穿刺，整體臨床獲益可能最高。

穿刺活檢；前列腺惡性腫物；前列腺癌；6針穿刺；ROC曲線

隨著我國人均壽命的逐漸增長，前列腺癌(prostate cancer，PCa) 的發(fā)病率逐漸增加[1-3]，前列腺癌診斷的檢查方法有多種，包括直腸指檢、血清前列腺癌特異性抗原(prostate specific antigen, PSA)、前列腺核磁(magnetic resonance imaging，MRI)、前列腺穿刺等，但確診仍需要病理組織學檢查。前列腺6針穿刺術(shù)曾一度是診斷前列腺癌的金標準[4]。但有研究結(jié)果表明，6針穿刺方法可能會使約30%的前列腺癌漏診[5]。我們之前的研究亦表明，相比于6針法穿刺，13針前列腺穿刺診斷前列腺癌的陽性率更高[6]。因此，常規(guī)進行6針穿刺，似乎已不再合理。但選擇性進行6針穿刺仍具有臨床意義。特別是對于相當一部分直腸指診或影像學上高度懷疑前列腺惡性腫物的患者，6針穿刺法在減少患者痛苦基礎上，也可以明確病理診斷。針對這部分患者，怎樣提高6針穿刺法的PCa診斷陽性率就成了一個值得大家關(guān)注的問題。為此，我們回顧了北京大學第一醫(yī)院泌尿外科自2001年至2015年，共345例6針法前列腺穿刺病例，現(xiàn)將結(jié)果匯報并對分析如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2001年2月至2015年9月于我科經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasonography, TRUS)引導下前列腺目標性穿刺活檢患者共345例，年齡18～88歲，平均年齡68歲。符合以下條件之一者即可入選：①直腸指診可觸及結(jié)節(jié)；②經(jīng)直腸超聲檢查發(fā)現(xiàn)有>1 cm孤立低回聲結(jié)節(jié)，或外周帶彌漫性低回聲，或多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)。

1.2儀器丹麥BK2102超聲診斷儀,直腸探頭為5.10 MHz扇形及平面掃描雙切面探頭，活檢針為Bard公司的G18自動穿刺活檢針。

1.3方法術(shù)前準備：①術(shù)前停用阿司匹林等抗凝藥物1周，檢查血常規(guī)、凝血及感篩；②術(shù)前當日清潔灌腸；③靜脈滴注抗菌藥物預防感染；操作步驟：患者取左側(cè)臥位，采用碘伏消毒，然后鋪無菌洞巾，將奧布卡因凝膠注入肛門，之后行直腸指診，在直腸探頭外套無菌避孕套后先行TRUS，測量前列腺體積(體積=左右徑×上下徑×前后徑×π/6)，具體選擇穿刺點：①孤立性>1 cm低回聲結(jié)節(jié)穿刺2針，余4針隨機活檢穿刺，②彌漫性低回聲病變選擇標準的6針穿刺方法，③彩超顯示多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，較大低回聲結(jié)節(jié)穿刺2針，其余小結(jié)節(jié)多點穿刺4針，將穿刺出的組織分別放入福爾馬林溶液中送檢，術(shù)畢肛門處放置紗布壓迫止血，注意有無發(fā)熱、血尿、血便情況，并給予口服抗菌藥物預防感染。

2　結(jié)　果

2.1穿刺病理本研究345例前列腺穿刺活檢病例中，發(fā)現(xiàn)前列腺腫瘤共309例，陽性率為89.6%(309/345)，陰性率10.4%(36/345)。其中腺癌300例，特殊病理類型9例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例，小細胞惡性腫瘤1例，高分化鱗癌1例，非霍奇金淋巴瘤1例，梭形細胞瘤1例，前列腺肉瘤3例。36例穿刺陰性患者，均再行13針系統(tǒng)性穿刺，結(jié)果顯示11例患者為前列腺癌，其余25例仍為陰性。

進一步將所有穿刺病例分成2001年至2010年和2011年至2015年2組。其中2001年至2010年組共行6針穿刺166例，穿刺陽性率為81.9%，而2011年至2015年組共179例，陽性率為96.6%，兩組穿刺陽性率存在明顯的差異(P<0.001)。

2.26針穿刺陽性患者與陰性患者比較穿刺陽性患者的中位PSA、中位年齡以及中位前列腺體積分別為100 (0.2～10 788) ng/mL、71(18～89)歲，56(10.2～422)mL，而穿刺陰性患者分別為8.64(0.63～924.50)ng/mL、69.5(26～84)歲、61.5(17～127.1)mL。與穿刺陰性患者對比，穿刺陽性患者的PSA水平較高(P<0.001)，而年齡(P=0.088)和前列腺體積(P=0.529)無明顯差別(表1)。

表1前列腺6針穿刺結(jié)果陽性和陰性組的臨床數(shù)據(jù)比較

項目陽性組陰性組P值?例數(shù)309(89．6%)36(10．4%)年齡(歲)71(18～89)69．5(26～84)0．088PSA(ng/mL)100(0～10788)8．64(0．63～924．50)<0．001前列腺體積(mL)56(10．2～422)61．5(17～127．1)0．529

*Mann-WhitneyU檢驗。

2.3PSA和前列腺體積對前列腺6針穿刺結(jié)果的判斷價值PSA、前列腺體積(prostate volume, PV)以及PSA/ PV與6針穿刺結(jié)果的受試者工作特征曲線 (receiver operating characteristic curve，ROC)(圖1)，其中PSA的ROC曲線下面積(area under the curve, AUC)為0.866 (95%CI，0.761～0.969,P<0.001)；PSA界值為22.89 ng/mL，當PSA≥22.89 ng/mL時，6針穿刺陽性的敏感性為90.6%，特異性為82.6%。PSA/PV的AUC為0.729(95%CI，0.594～0.864,P<0.001)，診斷界值為1.38；而PV的AUC僅為0.540(95%CI，0.400～0.681,P=0.529)。

圖1　PSA、PV和PSA/PV 6針穿刺陽性結(jié)果的ROC曲線

3　討　論

PCa作為世界上最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居男性惡性腫瘤發(fā)病率的第二位[7]。根據(jù)我國發(fā)布的最新數(shù)據(jù)，PCa自2008 年起已上升為泌尿系統(tǒng)中發(fā)病率最高的腫瘤；2009 年其發(fā)病率為9.92/10 萬，位列男性惡性腫瘤發(fā)病率第6位，死亡率為4.19/10 萬，居全部男性惡性腫瘤的第9位[8-9]。自1986年開始，由于PSA篩查的廣泛應用以及人們對PCa認知度的增高，該病早期診出率明顯提高。臨床上, 對PSA ≥10 ng/mL的患者，一般需行前列腺穿刺活檢以明確診斷。而對于PSA 4～10 ng/mL的患者，采用fPSA/ PSA<0.15作為臨界點可顯著提高診斷準確性[10]。這與國外RODDAM等[11]在英國做的大樣本分析所得出的結(jié)果類似。1989年，HODGE等[4]提出TRUS引導下前列腺6點法穿刺,在之后的臨床工作中，一度成為前列腺穿刺的標準方式。1997年，ESKEW等[12]進一步提出了TRUS引導下前列腺13點穿刺活檢方式, 雖然此種方法明顯提高前列腺癌的檢出率，但關(guān)于前列腺穿刺的針數(shù)目前仍存在爭議，從6針、8針、12針、13針各種觀點不一。

有研究表明，6針穿刺方法會使約30%的前列腺癌病例出現(xiàn)漏診[13-16]。有關(guān)6針前列腺穿刺的研究在近些年間相對較少，MOHAMMED等[17]發(fā)現(xiàn)6針穿刺的前列腺檢出率(43%)要低于12針穿刺(53%)，并且6針穿刺法低估Gleason評分的概率更高。TOBIUME等[18]針對PSA在4.1～20.0 ng/mL患者的研究，發(fā)現(xiàn)12針穿刺法前列腺癌的診斷率要高于6針穿刺法。LUCIANI等[19]針對PSA>10 ng/mL以及直腸指診有異常發(fā)現(xiàn)的患者，發(fā)現(xiàn)6針穿刺法的前列腺癌診斷率與12針穿刺法類似，并認為對于PSA>10 ng/mL并且直腸指診有異常發(fā)現(xiàn)的患者，采用6針穿刺法是合理的。由此看出，盡管6針穿刺法的前列腺癌診斷率較低，但是對于特定高危人群，其臨床意義仍是不能忽視的。

感染、血尿以及血便是前列腺穿刺的主要并發(fā)癥。盡管增加穿刺針數(shù)能夠增加前列腺癌的檢出率[12]，但增加穿刺針數(shù)也會導致更多不必要的組織損傷。例如在13針穿刺法中，穿刺前列腺中央溝會同時穿透尿道,這使得穿刺后肉眼血尿發(fā)生率高達80%[20]。由于前列腺穿刺過程中沒有麻醉,并且前列腺底部表面分布較多神經(jīng),尤其是前列腺底部、前列腺側(cè)面以及前列腺尖部[21],所以增加穿刺針數(shù)必然給患者帶來更大的痛苦。目前的研究者表明, 局部麻醉可以減少TRUS引導下前列腺穿刺造成的痛苦[22]。如何在較少穿刺針數(shù)的情況下提高PCa檢出率，即提高前列腺穿刺檢查效率，尤其是對于一部分身體較弱、耐受能力差的患者，盡量減少穿刺針數(shù)，進而減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤為重要。

另外，目前仍有許多患者就診時就已經(jīng)失去前列腺根治的手術(shù)機會，行前列腺穿刺主要目的是明確診斷，以便制定下一步綜合治療方案，在此情況下則沒有必要進行過多針數(shù)的穿刺方案。綜上，選擇性對臨床高度懷疑惡性前列腺腫物患者進行6針穿刺存在合理性。

對臨床高度懷疑前列腺惡性腫物的患者進行6針法穿刺，如果陽性結(jié)果越多，就能使更多的患者在減少痛苦和并發(fā)癥的同時亦能明確診斷。而如果出現(xiàn)陰性結(jié)果，由于6針穿刺存在不能忽視的漏診風險，因此即使是陰性穿刺結(jié)果也不能給出明確的臨床診斷。為此，臨床上需要找到一些臨床指標界值，通過這些界值，使6針穿刺出現(xiàn)陽性結(jié)果的敏感性和特異性都盡可能高，以便獲得最高的臨床獲益。因此，在本研究中，我們對PSA、PV以及PSA/PV與6針穿刺結(jié)果做了ROC曲線分析。本研究結(jié)果顯示，PSA的判斷價值最高，相應的PSA界值為22.89 ng/mL，即對PSA≥22.89 ng/mL的此類高度懷疑前列腺癌的患者進行6針穿刺，陽性結(jié)果的敏感性和特異性分別為90.6%和82.6%。

另外，將我院近15年來行前列腺6針穿刺患者分為兩組， 2001年至2010年前列腺癌檢出率為81.9%，2011年至2015年前列腺癌檢出率為96.6%，由此可以看出，我院6針穿刺前列腺癌檢出率近5年明顯升高，分析與我院彩超醫(yī)生經(jīng)驗增多，對前列腺病變的彩超聲像認知及病變穿刺準確度進一步提升有關(guān)。因此，建議由具有豐富前列腺穿刺經(jīng)驗的醫(yī)師來進行6針法穿刺。

綜上所述，臨床高度懷疑前列腺惡性腫物的患者行6針法穿前列腺穿刺存在合理性。對其中PSA≥22.89 ng/mL的患者進行6針穿刺，患者整體的臨床獲益可能最高。對此類患者進行6針法穿刺，應由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師來完成。

[1] PU XY, WANG XH, WU YL,et al.Comparative study of the impact of 3-versus 8-month neoadjuvant hormonal therapy on outcome of laparoscopic radical prostatectomy[J]. J Cancer Res Clin Oncol,2007, 133(8): 555-562.

[2] GAO X, WANG KB, PU XY, et al. Modified apical dissection of the prostate improves early continence in laparoscopic radical prostatectomy: technique and initial results[J]. J Cancer Res Clin Oncol, 2010, 136(4): 511-516.

[3] GAO X, ZHOU JH, LI LY, et al. Laparoscopic radical prostatectomy:oncological and functional results of 126 patients with a minimum 3-year follow-up at a single Chinese institute[J]. Asian J Androl,2009, 11(5): 548-556.

[4] HODGE KK, MCNEAL JE, TERRIS MK, et al. Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate.[J]. J Urol, 1989, 142(1):71-75.

[5] WALSH PC, SAUVAGEOT J, CARTER HB. Use of repeat sextant and transition zone biopsies for assessing extent of prostate cancer.[J]. J Urol, 1997, 158(5):1886-1890.

[6] 山剛志,虞巍,金杰. 6針法和13針法前列腺穿刺活檢術(shù)診斷前列腺癌的分析比較[J]. 中國男科學雜志, 2006, 20(2):19-21.

[7] CENTER MM, JEMAL A, LORTET-TIEULENT J, et al. International variation in prostate cancer incidence and mortality rates[J]. Eur Urology,2012,61:1079-1092.

[8] 韓蘇軍，張思維，陳萬青等.中國前列腺癌發(fā)病現(xiàn)狀和流行趨勢分析[J].臨床腫瘤雜志， 2013，18: 330-334.

[9] 赫捷，陳萬青.2012中國腫瘤登記年報[M].北京:軍事醫(yī)學科學出版社，2012:90-92.

[10] 王一, 劉曉強, 郭戰(zhàn)軍, 等. PSA 及F/T對中國人群前列腺癌早期診斷的系統(tǒng)評價[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志,2009, 1( 5):263-267.

[11] RODDAM AW, DUFFY MJ, HAMDY FC, et al.Use of prostate-specific antigen (PSA) isoforms for the detection of prostate cancer in men with a PSA level of 2-10 ng/mL:systematic review and meta-analysis[J]. Eur Urol,2005,48(3):386- 399.

[12] ESKEW LA, BARE RL， MCCULLOUGH DL.Systematic 5 region prostate biopsy is superior to sextant method for diagnosing carcinoma of theprostate[J].J Urol，1997，157:199-202.

[13] NORBERG M, EGEVAD L, HOLMBERG L, et al. The sextant protocol for ultrasound-guided core biopsies of the prostate underestimates the presence of cancer[J]. Urology,1997, 50:562-566.

[14] EPSTEIN JI, WALSH PC, SAUVAGEOT J, et al. Use of repeat sextant and transition zone biopsies for assessing extent of prostate cancer[J]. J Urol,1997,158:1886-1890.

[15] Babaian RJ, Toi A, Kamoi K, et al. A comparative analysis of sextant and an extended 11-core multisite directed biopsy strategy[J].J Urol,2000,163:152-157.

[16] Roehl KA, Antenor JA, Catalona WJ. Serial biopsy results in prostate cancer screening study[J].J Urol,2002,167:2435-2439.

[17] MOHAMMED W, DAVIS N F, ELAMIN S, et al. Six-core versus twelve-core prostate biopsy: a retrospective study comparing accuracy, oncological outcomes and safety[J]. Irish J of Med Sci, 2015:1-5.

[18] TOBIUME M, YAMADA Y, NAKAMURA K, et al. Retrospective study comparing six- and twelve-core prostate biopsy in detection of prostate cancer[J]. Int Braz J Urol, 2008, 34(1):9-14.

[19] LUCIANI L G, GIORGI G D, VALOTTO C, et al. Role of transperineal six-core prostate biopsy in patients with prostate-specific antigen level greater than 10 ng/mL and abnormal digital rectal examination findings[J]. Urology, 2006, 67(3):555-558.

[20] 藍儒竹, 葉章群. 前列腺穿刺活檢技術(shù)[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志, 2009, 1( 5) : 314- 316.

[21] HOLLABAUGH RS, DMOCHOWSKI RR, STEINER MS. Neuroanatomy of the male rhabdosphincter[J]. Urology,1997,49(3):426-34.

[22] 葉章群,楊柳平,鄧軍洪,等.前列腺穿刺活檢術(shù)中兩種不同局麻方法的鎮(zhèn)痛療效比較[J].武漢大學學報:醫(yī)學版,2008,29(1):130-132.

(編輯王瑋)

Clinical analysis of 6-core biopsy for patients with highly suspected malignant prostate masses

ZHANG Lei1, DENG Wen-tao2, LI Xue-song1, ZHU Yu-ze1, FAN Yu1, ZHANG Zhong-yuan1, TANG Qi1, SHAN Gang-zhi1, HE Zhi-song1, LI Shu-qing1, ZHOU Li-qun1

(1. Department of Urology, First Hospital of Peking University, Beijing 100034; 2. Department of Urology, Dongying People’s Hospital, Dongying 257091, China)

Objective To discuss the necessity of 6-core biopsy for patients with highly suspected prostate malignant masses and techniques to improve the positive diagnosis rate. Methods A total of 345 consecutive men with highly suspected malignant prostate masses were included in the study. All patients underwent 6-core prostate biopsies. The digital rectal examination and/or image examination before biopsy indicated prostate nodules in all patients. The pathological results were recorded. Receiver operating characteristic (ROC) curve analysis was used to assess the value of PSA, prostate volume and the ratio of PSA to volume in predicting the positive biopsy result. Results Malignant prostate tumors were detected in 309 patients (89.6%). Of them, 300 were confirmed prostate cancer cases, and the other 9 patients had other pathological diagnosis. Negative results were seen in 36 patients (10.4%). The PSA in the positive result group was higher than that in the negative group (P<0.001). ROC curve analysis revealed that PSA had a high predicting value of positive biopsy results, and the area under curve (AUC) was 0.866. The cut-off point of PSA was 22.89 ng/mL with a sensitivity of 90.6% and a specificity of 82.6%. ConclusionThe 6-core biopsy is valuable for patients with highly suspected malignant prostate masses, especially for patients with PSA≥22.89 ng/mL.

biopsy; malignant prostate masses; prostate cancer; 6-core biopsy; ROC curve

2016-05-27

2016-08-29

李學松,副主任醫(yī)師.E-mail:pineneedle@sina.com

張雷(1988-),男(漢族),博士,住院醫(yī)師,研究方向為腎癌、尿路上皮癌、前列腺癌等泌尿系腫瘤.E-mail:zl070501@126.com

鄧文濤(1982-),男(漢族),碩士研究生,主治醫(yī)師,研究方向為泌尿系統(tǒng)腫瘤.E-mail:dwt429@163.com.系共同第一作者

R737.25

ADOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.10.012