余岳芬　廖海燕　何燕蓮

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彩色多普勒超聲對肝外膽管結石定位診斷的價值

余岳芬廖海燕何燕蓮

膽石癥是膽管系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，我國是膽石癥高發(fā)國家，總體發(fā)病率達10%，東南沿海地區(qū)發(fā)病率達30%～40%[1]。肝外膽管結石是指發(fā)生于肝外的膽管結石，可原發(fā)于膽管系統(tǒng)，又可從膽囊排出至膽管，大多數(shù)膽管結石患者攝入油脂食物后、體位改變后，可發(fā)生膽絞痛，生命質(zhì)量嚴重受損，若診治不及時，還可并發(fā)腹腔感染、急性化膿性膽管炎，甚至可致死亡。肝膽管結石病影像學診斷技術主要包括B超聲、CT、MRI、十二指腸鏡逆行膽胰管造影(ERCP)、PCT等，各有優(yōu)劣[2-3]，其中B超是無創(chuàng)且在基層較好得到廣泛應用的技術手段。近年來，膽管結石發(fā)病率不斷上升，患者年齡趨于年輕化，無癥狀或癥狀較輕患者越來越多，無創(chuàng)廉價的影像學診斷技術成為首選。但有報道稱，B超在肝外膽管結石診斷中的效用難以讓人滿意，誤漏診率相對較高[4]。本次研究試對比不同方法定位診斷肝外膽管結石，評價彩色多普勒超聲價值。

資料和方法

一、一般資料

收集2011年2月至2015年10月，醫(yī)院膽道外科疑診為膽總管結石疾病患者作為研究對象。納入標準：1. 臨床確診，無轉診、誤漏診；2. 入院后進行超聲、MSCT、MRCP、ERCP監(jiān)測，檢查間隔時間不超過20 d；3. 臨床資料完整；4. 術后均證實為肝外膽管結石。共納入患者99例，其中男51例、女48例，年齡38～85歲、平均(68±7)歲?；颊咭园l(fā)熱、上腹部劍突處疼痛、黃疸等為主要癥狀表現(xiàn)。患者伴有肝內(nèi)膽管結石12例、膽囊結石34例，單純肝外膽總管結石57例，合并Oddi括約肌功能障礙6例。膽源性胰腺炎8例，膽總管腫瘤5例。

二、方法

(一)超聲監(jiān)測儀器選擇日立彩色超聲診斷系統(tǒng)，患者檢查前禁食水4～8 h，部分患者晚餐開始禁食次日空腹檢查。一般取左側臥位或仰臥位。按照膽道走形方向，右上腹、右肋間肌劍突下行縱橫斜多切面掃查。調(diào)整探頭，先對膽道、肝臟、肝門等進行二維灰階掃描，顯示膽管，測量管徑，而后調(diào)整為彩色多普勒超聲模式。檢查過程中，若膽管顯示不清可調(diào)整姿勢檢查。換右側臥位，以顯示胰頭和壺腹部膽管結石。若患者腸鳴音較大、腸氣較多，可輕壓探頭，而后向胰頭外側順時針旋轉以利于顯示壺腹部膽管結石。若有必要還可探討臀部，反復擠壓膽管部位腹部，使胰腺段結石向淺部移動。部分患者還飲用白開水500 mL左右，充盈胃竇及十二指腸，推開氣體，以獲得更理想的顯像效果。也可先進食2個油煎雞蛋(適用于癥狀較輕者)，以促管腔內(nèi)壓力升高，加壓顯示結石。若腹脹較明顯，可留觀3日，排氣，再進行檢查。

(二)MSCT檢查采用16排螺旋CT機，口服500 mL水充盈胃腸道，15 min后檢查，掃描范圍從右側隔頂至胰腺鉤突以下，掃描后進行數(shù)據(jù)站工作冠狀面及矢狀位多平面重組。MRCP采用1.5T磁共振機器，禁食水8 h，仰臥位，呼吸門控監(jiān)控，腹部線圈，TSE掃描，不屏氣呼吸觸發(fā)技術，是MRCP 3D HR掃描，薄層三維重建。ERCP檢查，常規(guī)內(nèi)鏡引導下逆行胰膽管造影，采用電子十二直腸鏡、X線機，檢查前必要時先行膽管加壓，注入造影劑，明確膽管梗阻原因。

三、統(tǒng)計學處理

整理數(shù)據(jù)資料，與手術結果進行對比，分析病例資料、影響表現(xiàn)。以ERCP相關治療、手術及病理為診斷“金標準”，評價各種方法診斷肝外膽總管結石敏感度，記錄結石大小、位置，計數(shù)資料以數(shù)(n)或率(%)表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05顯示具有統(tǒng)計學意義。

結　　果

一、超聲表現(xiàn)與定位定性診斷

均經(jīng)過手術證實，其中梗阻型84例，非梗阻型15例。肝外膽管上段結石63例、胰腺段24例、壺腹部12例。

彩色多普勒超聲檢查梗阻型、非梗阻型、肝外膽管上段結石敏感度與MSCT、MRCP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，彩色多普勒超聲監(jiān)測梗阻型、肝外膽管上段結石敏感性與ERCP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；彩色多普勒超聲檢查非梗阻型、胰腺段、壺腹部結石敏感性低于ERCP，彩色多普勒超聲檢查胰腺段、壺腹部結石敏感性低于MSCT、MRCP，彩色多普勒定性整體敏感性低于ERCP，彩色多普勒超聲定位診斷敏感性低于MSCT、MRCP、ERCP，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

二、超聲定性診斷影響因素

正確者肝外膽管下段結石、膽總管腫瘤比重低于錯誤者，正確者梗阻型比重高于錯誤者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表1　不同方法診斷不同類型、不同部位肝外膽管結石敏感性對比(例數(shù)，%)

表2　彩色多普勒超聲定位診斷肝外膽管結石敏感度因素分析(例數(shù)，%)

注：與正確者相比，*P<0.05。

討　　論

膽管結石按來源可分為原發(fā)性膽總管結石及繼發(fā)性膽管結石，部分從肝內(nèi)膽管移動到膽管形成。膽管結石成分較復雜，目前相關研究較少，結石成分是否對影像學檢查結果影響尚無定論。從結石形成機制來看，膽汁在膽管內(nèi)流動趨緩，造成排除不暢，引起膽汁淤積便可能形成結石，患者一旦發(fā)病，便可能引起急性胰腺炎，需及早診斷，但在許多基層醫(yī)院缺乏ERCP、MRI技術條件，超聲檢查便成為首選[5]。超聲具有快速便捷、無輻射危害、費用低廉等優(yōu)勢，從本次研究來看，其定性診斷肝外膽管結石敏感度接近在95%左右，接近MSCT、MRCP，這是在嚴格篩選病例基礎上獲得的數(shù)據(jù)。超聲定性診斷能力易受患者病情、操作者技術水平等因素影響，本次研究中，醫(yī)院采用飲水、更換體位、人工增加膽管壓力等方法以獲得更好的成像質(zhì)量，適用于病情相對穩(wěn)定的患者，對于急癥患者，如已并發(fā)急性胰腺炎，還應首選急診ERCP聯(lián)合術中診治，以避免延遲診斷。在確保安全的基礎上，彩色多普勒超聲定性診斷肝外膽管結石可滿足需要。

但需注意的是，肝外膽管結石不僅需要定性診斷，還需定位診斷，以輔助治療計劃的制定，特別是對于病情自限性患者，準確定位診斷，有助于預防疾病進展風險，定位診斷還有助于判斷結石的來源、性質(zhì)，指導藥物保守治療[6]。

從本次研究看，超聲定位檢查肝外膽管結石敏感度仍有待提高，特別是對膽總管下段結石定位診斷準確率相對較低，明顯低于其他方法，與文獻報道相近。主要原因可能有：①膽總管末端易受胃與十二指腸等空腸臟器氣體干擾，背景雜音多；②進入下端結石相對較小、梗阻時間多較短尚未引起膽總管異常擴張；③膽總管細而彎曲，充盈量少，聲束投影效果不理想，超聲顯示不清，獲取理想聲束難度相對較大。本組研究中診斷錯誤者梗阻型比重低于正確者，便證實膽汁淤積梗阻在定位診斷中的意義，若病情允許，通過使用2個煎雞蛋，可一定程度擴張膽管，獲得更理想的聲像效果。正確組膽總管腫瘤比重低于錯誤者，反映了腫瘤對結石定位診斷的影響，這與腫瘤同樣可造成膽管擴張有關[8]，許多膽管癌便可造成中重度膽管擴張、膽囊腫大，還可致梗阻部位管壁增厚，引起炎癥反應，影響梗阻部位病變聲像特征，造成誤診，此時通過變化體位，促結石移動，有助于鑒別診斷腫瘤與結石。通過綜合指標風險預測膽管癌發(fā)生風險，也有助于定位診斷膽管結石[9]。近年來，三維可視化技術飛速發(fā)展，結合超聲、CT、MRI等技術綜合特點，使肝膽管結石診斷水平明顯提高，從側面也印證了彩色多普勒超聲技術在膽結石診斷中仍具有較高的應用價值[10]。

綜上所述：彩色多普勒超聲對肝外膽管結石定位診斷上段結石敏感度較好，總體敏感度接近MSCT、MRCP、ERCP，診斷效用受結石部位、是否合并腫瘤等因素影響。

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(本文編輯：茹素娟)

571700海南儋州農(nóng)墾那大醫(yī)院超聲科

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