陳麗娜+葛孟華+鄭國(guó)平++謝華+丁祥云

[摘要] 目的 評(píng)估區(qū)鎮(zhèn)一體化緊密型醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行效果，為醫(yī)聯(lián)體的推廣提供參考。 方法 2013年9月起，以紹興第二醫(yī)院為核心構(gòu)筑醫(yī)聯(lián)體。隨后對(duì)比評(píng)價(jià)醫(yī)聯(lián)體前、醫(yī)聯(lián)體后1年、醫(yī)聯(lián)體后2年的雙向轉(zhuǎn)診情況、業(yè)務(wù)收入、業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)變化及患者和醫(yī)務(wù)人員對(duì)診療體系運(yùn)營(yíng)的滿意度。 結(jié)果 醫(yī)聯(lián)體后1年、2年的手術(shù)人次、業(yè)務(wù)收入、門診量等指標(biāo)較醫(yī)聯(lián)體前均有明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。醫(yī)聯(lián)體后1年、醫(yī)聯(lián)體后2年的轉(zhuǎn)診患者數(shù)量、門診預(yù)約患者數(shù)量、下轉(zhuǎn)患者數(shù)量等較醫(yī)聯(lián)體前均明顯增多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。醫(yī)聯(lián)體后1年、醫(yī)聯(lián)體后2年，職工和患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的滿意度均明顯升高，與醫(yī)聯(lián)體前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 區(qū)鎮(zhèn)一體化緊密型醫(yī)聯(lián)體的實(shí)施能有效優(yōu)化醫(yī)療資源的使用，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 區(qū)鎮(zhèn)緊密型一體化；醫(yī)聯(lián)體；轉(zhuǎn)診率；運(yùn)營(yíng)情況

[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）23-0125-04

[Abstract] Objective To evaluate the operation effect of district-town integrated close medical consortium and provide reference for its promotion. Methods From September 2013， the medical consortium with Shaoxing Second Hospital as the core was established. Then the two-way referral situation， business income， business structure changes and satisfaction of patients and medical staffs to the operation of diagnosis and treatment system before the establishment of medical consortium and 1 year and 2 years after the establishment of medical consortium were compared. Results One year and two years after the establishment of medical consortium， indicators such as surgical person-time， business income and outpatient quantity significantly increased compared to those before the establishment， with statistically significant differences（P<0.05）. One year and two years after the establishment of medical consortium， the number of referral patients， number of outpatient appointment patients and number of down-referral patients significantly elevated compared to those before the establishment， with statistically significant differences （P<0.05）. One year and two years after the establishment of medical consortium， satisfaction of both medical staffs and patients to the medical service system significantly improved compared to that before the establishment， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion Implementation of district-town integrated close medical consortium can effectively optimize the use of medical resources and improve medical service quality， thereby worthy of promotion.

[Key words] District-town integrated close medical consortium； Medical consortium； Referral rate； Operation situation

醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)聯(lián)體”）是由一定區(qū)域內(nèi)不同類型、不同層級(jí)的功利醫(yī)院通過協(xié)作、共享的方式組成的醫(yī)療共同體[1]。柯橋區(qū)為加快公立醫(yī)院改革，于2013年9月試行緊密型醫(yī)聯(lián)體模式：通過技術(shù)協(xié)作和統(tǒng)一管理，有效提升基層醫(yī)療服務(wù)水平和資源利用率；通過轉(zhuǎn)診協(xié)作，在區(qū)域內(nèi)初步形成了分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)格局體系；在此就醫(yī)格局推行基礎(chǔ)上，不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步明確了自身定位?，F(xiàn)將運(yùn)行1年的情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

紹興市柯橋區(qū)醫(yī)聯(lián)體紹興第二醫(yī)院及醫(yī)聯(lián)體成員單位紹興第二醫(yī)院平水分院于2013年9月開始構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體并開始運(yùn)營(yíng)。收集醫(yī)聯(lián)體運(yùn)營(yíng)前（2012年10月～2013年9月）、運(yùn)營(yíng)1年后（2013年10月～2014年9月）、2年后的相關(guān)數(shù)據(jù)資料（2014年10月～2015年9月），對(duì)醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)營(yíng)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2 方法

1.2.1 骨干領(lǐng)導(dǎo)的分配 醫(yī)聯(lián)體總院派遣有一定管理能力、業(yè)務(wù)水平強(qiáng)的專家到分院擔(dān)任業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、綜合病房主任及婦產(chǎn)科主任，提升分院管理及業(yè)務(wù)水平，并以醫(yī)務(wù)人員、患者的滿意度測(cè)評(píng)評(píng)價(jià)。

1.2.2 專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的分配 醫(yī)聯(lián)體總院派遣業(yè)務(wù)水平強(qiáng)的內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科專家到分院工作，支持分院的專家門診、疑難病例管理和全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提升分院醫(yī)療水平、提高醫(yī)院業(yè)務(wù)。派遣業(yè)務(wù)水平強(qiáng)的技術(shù)骨干到分院工作，規(guī)范分院病房管理、提高患者的安全性、增加患者滿意度，按晉升前下派基層進(jìn)行鍛煉，保證了人員發(fā)展的可持續(xù)性，提升了總院技術(shù)骨干基層工作經(jīng)驗(yàn)。從門診、住院業(yè)務(wù)量、手術(shù)量、新技術(shù)開展、轉(zhuǎn)診率、業(yè)務(wù)講課做統(tǒng)計(jì)，并與2013年同期數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

1.2.3 醫(yī)聯(lián)體運(yùn)營(yíng)網(wǎng)絡(luò)和路徑的構(gòu)建 探索藥品、設(shè)備、技術(shù)進(jìn)社區(qū)工作。完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息化系統(tǒng)、建立區(qū)域影像、心電診斷中心、臨床檢驗(yàn)中心、遠(yuǎn)程會(huì)診中心，實(shí)現(xiàn)資源共享，有效提高診斷效率與水平。通過總院藥品采購(gòu)供應(yīng)平臺(tái)，引進(jìn)部分分院不能自主采購(gòu)的基本用藥目錄外藥品，增加分院藥品目錄，滿足群眾就醫(yī)需求。建立大型檢查預(yù)約平臺(tái)，與總院聯(lián)網(wǎng)，分院不具備條件的一些大型檢查在分院完成繳費(fèi)、預(yù)約登記工作，可直接去總院檢查，從而方便患者并減輕患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。以總院治療點(diǎn)名義，規(guī)范開展一些特殊診療項(xiàng)目，如骨科、婦產(chǎn)科手術(shù)，以方便患者就近治療，提高患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院的信任度。同時(shí)，使總院診療范圍得到有效延伸，影響力逐步擴(kuò)大，業(yè)務(wù)量有所提高。

1.3 觀察指標(biāo)

每年底，開展住院、門診患者及職工對(duì)醫(yī)聯(lián)體運(yùn)營(yíng)體系滿意度的評(píng)價(jià)：由專人調(diào)查，住院患者和門診患者滿意度調(diào)查隨機(jī)抽取住院、門診患者各40例，職工滿意度調(diào)查隨機(jī)抽取臨床、醫(yī)技、護(hù)理及后勤各科室成員30例。得分>90分表示非常滿意，得分75～90分則表示滿意，75分以下表示不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將整理和收集的臨床資料和隨訪資料詳細(xì)錄入Excel表并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用方差分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療資源利用率及業(yè)務(wù)情況的變化

對(duì)比醫(yī)聯(lián)體前后基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，門診人次、住院人次及手術(shù)人次呈逐年上升趨勢(shì)，醫(yī)聯(lián)體后1年、醫(yī)聯(lián)體后2年均高于醫(yī)聯(lián)體前，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在業(yè)務(wù)收入方面，醫(yī)聯(lián)體后2年高于醫(yī)聯(lián)體后1年和醫(yī)聯(lián)體前、醫(yī)聯(lián)體后1年高于醫(yī)聯(lián)體前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 醫(yī)聯(lián)體前后雙向轉(zhuǎn)診情況的變化

由表2可見，醫(yī)聯(lián)體后1年、醫(yī)聯(lián)體后2年的轉(zhuǎn)診患者數(shù)量、門診預(yù)約患者數(shù)量、下轉(zhuǎn)患者數(shù)量等較醫(yī)聯(lián)體前均明顯增多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行前，280例（85.89%）患者直接至上級(jí)醫(yī)院就診，運(yùn)行后共轉(zhuǎn)診患者1922例，其中上轉(zhuǎn)患者1592例，下轉(zhuǎn)330例，部分緩解了上級(jí)醫(yī)院床位緊張，基層醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)狀。

2.3 滿意度評(píng)估結(jié)果

如表3所示，與醫(yī)聯(lián)體前比較，醫(yī)聯(lián)體后1年、醫(yī)聯(lián)體后2年患者和職工對(duì)醫(yī)院管理層的滿意度均有了顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。醫(yī)聯(lián)體后2年與醫(yī)聯(lián)體后1年比較，非常滿意度有顯著提高，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 醫(yī)聯(lián)體推行的優(yōu)勢(shì)

近年來，隨著患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系質(zhì)量要求的不斷升高和國(guó)家亟待優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系需求的不斷升級(jí)，醫(yī)聯(lián)體已成為世界范圍內(nèi)醫(yī)療體系改革的主要方向[2]。美國(guó)政府近年來的醫(yī)療體系改革中，“醫(yī)療責(zé)任組織”模式是改革體系中的重要組成部分，其目的是實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療資源、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，與我國(guó)的醫(yī)聯(lián)體模式同出一轍[3]。我國(guó)衛(wèi)生主管部門在《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》強(qiáng)調(diào)，建立各個(gè)級(jí)別公立醫(yī)院間的分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診是優(yōu)化我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療體系的重要路徑[4]。在國(guó)內(nèi)政策的指導(dǎo)下，國(guó)內(nèi)大量醫(yī)院已經(jīng)在嘗試推行醫(yī)聯(lián)體模式?？聵騾^(qū)為加快公立醫(yī)院改革，于2013年9月試行緊密型醫(yī)聯(lián)體工作，通過協(xié)作管理，提升基層人員素質(zhì)和醫(yī)療水平，搭建信息共享平臺(tái)、檢驗(yàn)共享平臺(tái)、醫(yī)務(wù)人員共享平臺(tái)，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診量、住院量及手術(shù)人次均得到了大幅提升，提升了資源的有效利用率，患者醫(yī)療費(fèi)用大大降低。通過轉(zhuǎn)診協(xié)作，區(qū)域內(nèi)分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)格局初具雛形。不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠明確自身功能定位，患者通過直接醫(yī)院進(jìn)行上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)，有效緩解了上級(jí)醫(yī)院創(chuàng)維緊張，基層醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的合理布局和有效利用。通過1年的“醫(yī)聯(lián)體”的實(shí)踐，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量明顯增加、住院患者大幅增長(zhǎng)、床位利用率大大提高，初步形成了大病進(jìn)醫(yī)院、小病進(jìn)基層、康復(fù)回社區(qū)的格局[5]，患者和職工對(duì)醫(yī)院管理層的非常滿意率和總滿意度均得到了有效提升。

3.2 醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行的問題

①資源配置不平衡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)醫(yī)生人數(shù)不足兩百萬，每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師約1.5個(gè)，低于發(fā)達(dá)國(guó)家水平[6]。而且大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在北上廣及東部沿海地區(qū)，醫(yī)療資源配置極度不均衡[7]。加之接受高水平教育的碩博士醫(yī)生大都留在相對(duì)大的城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療水平相對(duì)較低，患者更傾向于進(jìn)入大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，客觀上使大型醫(yī)療結(jié)構(gòu)的過飽和及基層醫(yī)療資源的浪費(fèi)[8-9]。②財(cái)政及醫(yī)保配套不夠。現(xiàn)階段基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有資金不足、運(yùn)營(yíng)效率低下等問題，地方政府仍需加大對(duì)這部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革的投入[10]。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保配套制度未跟進(jìn)，也成為患者轉(zhuǎn)診的一大顧慮[11]。易利華等[12]通過在醫(yī)院進(jìn)行問卷調(diào)研的方式研究得出社區(qū)醫(yī)療條件和醫(yī)保報(bào)銷體系差異是限制患者轉(zhuǎn)診的兩大因素。③難以實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理。醫(yī)聯(lián)體各機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員工作方式、信息化辦公平臺(tái)差異、藥品定價(jià)不統(tǒng)一造成轉(zhuǎn)診差價(jià)等問題，均會(huì)阻礙醫(yī)聯(lián)體間醫(yī)療資源的流動(dòng)[13]。姚晴虹等[14]研究認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體間通過信息溝通化平臺(tái)整合和建設(shè)可以大大提高醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行效率。④相關(guān)政策法規(guī)欠缺。醫(yī)聯(lián)體各機(jī)構(gòu)為獨(dú)立法人單位，醫(yī)師流動(dòng)執(zhí)醫(yī)的合法性，雙向轉(zhuǎn)診是否剝奪了患者選擇醫(yī)療資源的自主權(quán)利等問題，均對(duì)醫(yī)聯(lián)體改革提出了新的思考[15]。徐寶龍等[16]報(bào)道醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診制度缺乏通用的標(biāo)準(zhǔn)程序，難以規(guī)避醫(yī)聯(lián)體間資源流動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，沒有主體能投承擔(dān)法律責(zé)任。從柯橋區(qū)的實(shí)踐看，由于流程的進(jìn)一步改進(jìn)、上轉(zhuǎn)患者明顯增多，但是下轉(zhuǎn)患者還是較少，也削弱了醫(yī)療聯(lián)合體在醫(yī)改中的創(chuàng)新意義[17]。

3.3 醫(yī)聯(lián)體改革的設(shè)想

首先，各地醫(yī)療主管部門應(yīng)從政策角度加強(qiáng)頂端設(shè)計(jì)，根據(jù)區(qū)域特點(diǎn)，從疾病分布、流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者分布特點(diǎn)等做好區(qū)域劃分，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體各機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)[18]。其次，要加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體各機(jī)構(gòu)權(quán)責(zé)管理，突破現(xiàn)有體制的約束，消除經(jīng)營(yíng)管理分歧，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率。再次，要消除醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的壁壘，清除醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種障礙，提高醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)聯(lián)體改革的積極性。李茜等[19]研究顯示，醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)能夠給予中青年醫(yī)務(wù)人員一定的職業(yè)成長(zhǎng)的機(jī)會(huì)，對(duì)于提高這部分醫(yī)務(wù)人員的參與積極性有較大促進(jìn)作用。第四，根據(jù)公立醫(yī)院公益性回歸的目標(biāo)，須加快制定出臺(tái)相關(guān)切實(shí)可行的具體措施，由政府牽頭考察和考核醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行效果，并配套一定的激勵(lì)政策[20]。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體改革已經(jīng)歷了多輪嘗試，如何有效的調(diào)動(dòng)醫(yī)聯(lián)體成員單位的積極性，增加醫(yī)院運(yùn)作效率，有效緩解緊缺的醫(yī)療資源，共同推進(jìn)公立醫(yī)院的改革，還是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作，需要政府、醫(yī)院、社保、人事等部門的共同合作。

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（收稿日期：2016-05-20）