摘 要 本文對上海市徐匯區(qū)在分級診療方面的做法進行介紹。徐匯區(qū)區(qū)域內有豐富的醫(yī)療衛(wèi)生資源，通過完善優(yōu)質的社區(qū)衛(wèi)生服務體系，借助信息化手段，推進慢性病長處方、醫(yī)聯體等試點，積極探索區(qū)域內分級診療可行的政策支持和技術路線。

關鍵詞 分級診療 長處方 醫(yī)聯體

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）16-0015-03

Practice and exploration of the hierarchical medical system in Xuhui District

XUAN Zeliang

（Health and Family Planning Commission of Xuhui District， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT This article introduces how Xuhui District probes the hierarchical medical system. There is a wealth of medical and health care resources in the Xuhui District Region. Through the improvement of the excellent community health service system， with the help of information technology， and pilot projects of promotion of the long-term prescription for chronic diseases and medical conjoined hospitals， Xuhui District actively explores the feasible policy support and technical route for the hierarchical medical system in the region.

KEY WORDS hierarchical medical system； long-term prescription； medical conjoined hospitals

國務院辦公廳在《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）中明確提出了建立分級診療制度的原則[1]：基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。上海市徐匯區(qū)不斷深化社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革，注重資源整合，注重制度創(chuàng)新，重視實際應用，借助信息化手段，進一步做實家庭醫(yī)生簽約服務，夯實社區(qū)基礎，在推進區(qū)域分級診療制度建立方面進行了有益的探索和實踐。

1 豐富的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源是推進分級診療的基礎

徐匯區(qū)具有完善的社區(qū)衛(wèi)生服務體系[2]，13家社區(qū)衛(wèi)生服務中心、73個社區(qū)衛(wèi)生服務站、7家上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心、3家全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心共同形成了“步行15 min就醫(yī)圈”。

1.1 優(yōu)質從業(yè)人員

徐匯區(qū)2014年全科臨床醫(yī)生439名（高級職稱16%，中級職稱73%），每萬人全科醫(yī)生超過4名。社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診量達到536萬人次，開放床位1 154張，出院4 690人次，床位使用率100.7%；家庭病床4 487張，上門服務人次7.6萬人次。

1.2 優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源

徐匯區(qū)擁有三級甲等醫(yī)院8家，二級甲等綜合性醫(yī)院2家，二級乙等綜合性醫(yī)院1家，民辦醫(yī)院12家。2014年區(qū)域內各醫(yī)療機構門、急診總量2 494萬人次，住院手術29.9萬人次，出院48.6萬人次。

2 家庭醫(yī)生簽約服務內涵不斷充實

家庭醫(yī)生簽約普及率高[3]。徐匯區(qū)自2011年5月份啟動家庭醫(yī)生制簽約服務工作以來，由試點到全面推廣，形成了“全人群簽約，分類健康管理”的服務模式。截止2015年底，13個社區(qū)共簽約20.8萬戶家庭，59萬人，按戶簽約率達到66%，家庭醫(yī)生“誰簽約、誰服務、誰管理”的服務理念深入人心。徐匯區(qū)于2011年率先建立了“家庭醫(yī)生實訓評估中心”，加強家庭醫(yī)生能力建設和人才培養(yǎng)，每年選拔優(yōu)秀的家庭醫(yī)生赴海外培訓。先后有5名家庭醫(yī)生被評選為“上海市十佳家庭醫(yī)生”，朱蘭醫(yī)生更榮獲了“第九屆中華醫(yī)師獎”和“上海市勞動模范”稱號；2014年2項科研成果榮獲“上海醫(yī)學科技獎”。

3 借助信息化整合區(qū)域優(yōu)質資源

3.1 信息化建設為雙向轉診、分級診療提供了技術保障

借助信息化手段，整合區(qū)域內優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生資源，成立了“徐匯區(qū)社區(qū)臨床影像診斷中心”、“徐匯區(qū)社區(qū)心電診斷中心”、“徐匯區(qū)社區(qū)臨床檢驗中心”，為家庭醫(yī)生提供技術支撐和集約化服務，實現優(yōu)質資源共享。截止到2015年底，以上海市第六人民醫(yī)院為基地的影像診斷中心共出具報告90 894張，心電診斷中心出具報告20 349張。

構建社區(qū)與區(qū)域優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源的雙向轉診通道，截止到2015年底，由社區(qū)家庭醫(yī)生轉診至龍華醫(yī)院333人次，國際婦幼保健院607人次，中山醫(yī)院80人次，大華醫(yī)院22人次，徐匯區(qū)牙防所32人次。

3.2 創(chuàng)新服務機制，開展出院患者隨訪管理

2014年徐匯區(qū)創(chuàng)新性開展“出院患者隨訪管理”，整合二、三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的衛(wèi)生信息資源，完善雙向轉診中的“下轉”機制，為患者提供連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務，形成“大病上醫(yī)院，康復在社區(qū)”的良性循環(huán)。2年來，徐匯區(qū)家庭醫(yī)生隨訪管理的出院患者達6 249人次，為分級診療、連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務進行了有益的探索，該項目榮獲“2015年度醫(yī)院協(xié)會信息化優(yōu)秀應用獎”。

4 社區(qū)慢性病長處方探索卓有成效

在推進慢性病長處方的過程中[4]，徐匯區(qū)堅持1個“必須”：慢性病患者必須與家庭醫(yī)生簽約才能享受長處方；2個“結合”：長處方與延伸處方相結合、長處方與慢性病管理相結合；3個“突破”：突破社區(qū)基藥限制、突破藥品“一品兩規(guī)”、突破進藥流程。

截止2016年6月底，徐匯區(qū)共簽約長處方患者28 864人（其中高血壓患者25 729人，糖尿病患者7 940人），開具長處方90 320張。自長處方簽約以來，簽約患者的復診率平均為2.02，次均費用為153.33元。

5 組建醫(yī)療聯合體為分級診療加推助力

5.1 徐匯區(qū)-龍華醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)療聯合體

2014年徐匯區(qū)與上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院組建了中醫(yī)醫(yī)療聯合體，由龍華醫(yī)院、徐匯區(qū)區(qū)屬二級綜合性醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成的跨行政隸屬關系的聯合體，旨在提升基層中醫(yī)藥服務能力，探索中醫(yī)分級診療。中醫(yī)聯合體實行“五聯”工作制度，聯合開展重大項目協(xié)作、聯合師帶徒人才培養(yǎng)計劃、聯合推廣特色適宜技術項目、聯合實施“治未病預防保健服務體系項目”，聯合開通專家門診網絡預約功能。

中醫(yī)聯合體以開展重大項目為平臺，自組建以來先后開展了“徐匯區(qū)構建慢性阻塞性肺病患者群肺康復模式”研究、“中醫(yī)綜合干預措施預防老年人骨質疏松性骨折的社區(qū)應用研究”、“中醫(yī)非藥物技術干預肺癌術后狀態(tài)的大樣本、多中心觀察研究”、“中醫(yī)治未病非藥物技術干預肺癌術后狀態(tài)的多中心、大樣本觀察評價”等項目。

與龍華醫(yī)院共同組織和實施徐匯區(qū)中醫(yī)人才培養(yǎng)計劃，該計劃歷經3年，以上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院名中醫(yī)群體為支撐，通過一對一導師帶教的培養(yǎng)方式，培養(yǎng)優(yōu)秀中醫(yī)人才，累計25名學員完成了培養(yǎng)計劃。

5.2 徐匯區(qū)-市六醫(yī)院醫(yī)療聯合體

2015年12月1日，“徐匯區(qū)-市六醫(yī)院醫(yī)療聯合體”正式簽約揭牌。徐匯區(qū)區(qū)政府委托上海市第六人民醫(yī)院對上海市第八人民醫(yī)院實施全面管理，上海市第八人民醫(yī)院加掛“上海市第六人民醫(yī)院徐匯分院”的第二冠名。一個以上海市第六人民醫(yī)院為龍頭，上海市第八人民醫(yī)院為骨干，田林、虹梅、康健、漕河涇、龍華等社區(qū)衛(wèi)生服務中心共同參與的醫(yī)療聯合體正式啟動運行。此次形成的徐匯區(qū)-市六醫(yī)院醫(yī)療聯合體，包含三級醫(yī)院、二級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的“3+2+1”分級診療體系框架，旨在促進優(yōu)質醫(yī)療資源更好地服務所屬區(qū)域市民。

截止到目前，上海市第六人民醫(yī)院的HIS系統(tǒng)已與徐匯所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心的HIS系統(tǒng)順利對接，并已開始試運行，其中包括預留部分專屬徐匯社區(qū)的號源，供區(qū)域醫(yī)療平臺所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心的家庭醫(yī)生為簽約患者預約，通過區(qū)域醫(yī)療平臺轉診的患者自動實現“社區(qū)簽約”進行優(yōu)先住院排隊等。

6 未來工作展望

6.1 提升基層服務能力，筑牢分級診療網底

徐匯區(qū)在新一輪社區(qū)衛(wèi)生綜合改革過程中，將著力提高全科醫(yī)療服務水平，大力發(fā)展社區(qū)護理服務，充分發(fā)揮中醫(yī)藥服務特色與優(yōu)勢，大力發(fā)展社區(qū)康復服務，提高?？漆t(yī)療服務能力，做實醫(yī)養(yǎng)結合服務；通過社區(qū)醫(yī)務人員薪酬制度改革，提升社區(qū)醫(yī)務人員的工作積極性，做強做大家庭醫(yī)生隊伍，筑牢分級診療的網底。

6.2 深化慢性病長處方，真正做到急慢分治

徐匯區(qū)將在高血壓、糖尿病兩種慢性病基礎上，研究進一步擴大長處方病種[5]，探索與綜合性醫(yī)院聯動，不斷擴大受益面，真正做到急慢分治。

6.3 借助醫(yī)療聯合體，做好1+1+1簽約試點

徐匯區(qū)在龍華醫(yī)院中醫(yī)聯合體和市六醫(yī)院醫(yī)聯體的基礎上，將再組建徐匯區(qū)-中山醫(yī)院醫(yī)聯體，借助醫(yī)聯體載體，組建“組合式簽約專家團隊”，以常見病、慢性病為重點，做實雙向轉診和“1+1+1”簽約服務。

參考文獻

[1] 國務院辦公廳. 關于推進分級診療制度建設的指導意見（國辦發(fā)〔2015〕70號）[EB/OL]. （2015-09-11）[2015-12-30]. http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/ content_10158.htm.

[2] 劉詩強， 玄澤亮， 王克利. 上海市徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務改革實踐與思考[J]. 中國衛(wèi)生資源， 2012， 15（3）： 173-175.

[3] 吳克明， 朱蘭， 王劍波， 等. 城市社區(qū)家庭醫(yī)生制度服務的實踐與探索[J]. 中國衛(wèi)生資源， 2012， 15（3）： 184-186.

[4] 上海市人力資源和社會保障局， 上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會， 上海市醫(yī)療保險辦公室. 關于開展本市醫(yī)保慢性病長處方試點工作的實施意見（滬人社醫(yī)監(jiān)[2015]79號）[EB/OL]. （2015-04-01）[2015-09-15]. http：//article.haoxiana. com/196213.html.

[5] 玄澤亮. 社區(qū)衛(wèi)生服務中心試行慢性病長處方的實踐和思考[J]. 上海醫(yī)藥， 2015， 36（24）： 19-20， 33.