唐銀輝 黃熙媛
【摘要】目的 觀察華法林長(zhǎng)期治療伴血栓形成史高齡房顫患者的療效和安全性。方法 采用前瞻性研究,選擇2013年1月-2013年12月32例伴血栓形成史高齡房顫患者,長(zhǎng)期給予華法林抗凝治療,觀察服藥前、服藥后1周、4周血脂、凝血指標(biāo)變化。患者均隨訪至2016年3月,記錄出血及腦梗塞、外周動(dòng)脈栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、死亡等終點(diǎn)事件發(fā)生情況。結(jié)果 患者治療1周、4周TC、TG、LDL-C、HDL-C均較治療前有顯著變化(P<0.05)?;颊咧委?周、4周PT、INR較治療前有顯著變化(P<0.05)。隨訪至2016年3月,平均隨訪(26.2±4.7)個(gè)月,患者出現(xiàn)皮下、牙齦出血7例次,無(wú)消化道等大出血病例,出血發(fā)生率為21.88%;無(wú)1例外周動(dòng)脈栓塞和腦梗塞發(fā)生。2例患者隨訪期間因肺部感染死亡。結(jié)論 華法林治療伴血栓形成史高齡房顫患者可預(yù)防血栓栓塞等并發(fā)癥,只要熟練掌握華法林的藥理作用,定期檢測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值,并提高患者的依從性,長(zhǎng)期服用是安全的。
【關(guān)鍵詞】華法林;血栓形成史;高齡;房顫;療效;安全性
【中圖分類號(hào)】R541.7+5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.12.0.02
心房顫動(dòng)(房顫)是最為常見(jiàn)的心律失常,流行病學(xué)調(diào)查顯示[1],高齡(80歲以上)患者發(fā)病率高達(dá)10%。隨著國(guó)民人均壽命的增加,國(guó)內(nèi)住院房顫患者的比例逐年增加。由于房顫患者血液容易在左心房淤滯,容易形成血栓,血栓隨血液循環(huán)可能導(dǎo)致腦動(dòng)脈或其它部位栓塞。因此房顫是高齡患者腦梗塞的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。預(yù)治血栓栓塞是伴血栓形成史高齡房顫患者治療的重點(diǎn)。高質(zhì)量的臨床研究已證實(shí)華法林可有效預(yù)防房顫血栓栓塞[3],但由于存在出血等不良反應(yīng),目前華法林在房顫患者中應(yīng)用率低,而且也不規(guī)范,INR監(jiān)測(cè)率低。本研究選擇32例伴血栓形成史高齡房顫患者長(zhǎng)期給予華法林治療,并進(jìn)行2年以上的隨訪,評(píng)價(jià)其療效和安全性,現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院2013年1月~2013年12月32例伴血栓形成史高齡房顫患者,心功能NYHA分級(jí)I-Ⅲ級(jí);其中男11例,女22例,年齡80-87歲,平均年齡(82.8±3.3)歲,房顫病史5-17年,平均(8.4±2.6)年;排除6個(gè)月內(nèi)新發(fā)腦梗塞患者,有出血性腦卒中史患者,有出血傾向患者,消化性潰瘍患者,嚴(yán)重肝、腎功能不全患者,瓣膜性心臟病所致房顫患者。
1.2 治療方法
用藥前檢測(cè)血脂、凝血及肝腎功能相關(guān)指標(biāo),用藥前詳細(xì)告知用藥注意事項(xiàng),給予華法林(河南中杰藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:H19993692))口服,初始劑量為1.25-2.5 mg,1次/d,長(zhǎng)期治療;1月內(nèi)每周監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR) 1次,1個(gè)月后每月監(jiān)測(cè)1次,根據(jù)INR值調(diào)整劑量,由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化管理,指導(dǎo)患者少食柚子、黑木耳等富含維生素K的水果和蔬菜,對(duì)合并用藥患者加強(qiáng)監(jiān)管,并指導(dǎo)家屬配合監(jiān)護(hù)。
1.3 觀察指標(biāo)
治療前、治療后1周、4周均檢測(cè)總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、INR、纖維蛋白原(FIB)及血小板(PLT);治療第一個(gè)月每周門診隨訪1次,1月后每月門診隨訪1次,記錄治療期間消化道出血、皮膚出血、牙齦出血等不良反應(yīng)發(fā)生情況。腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、外周動(dòng)脈栓塞及死亡等終點(diǎn)事件發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié) 果
2.1 凝血和血脂指標(biāo)比較
患者治療1周、4周TC、TG、LDL-C、HDL-C均較治療前有顯著變化,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?;颊咧委?周、4周PT、INR較治療前有顯著變化,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前、后APTT、FIB、PLT無(wú)明顯變化(P>0.05)。
2.2 隨訪情況
隨訪至2016年3月,平均隨訪(26.2±4.7)個(gè)月,患者出現(xiàn)皮下、牙齦出血7例次,無(wú)消化道等大出血病例,出血發(fā)生率為21.88%;無(wú)1例外周動(dòng)脈栓塞和腦梗塞發(fā)生。2例患者隨訪期間因肺部感染死亡。
3 討 論
華法林是S-和 R-對(duì)映體的消旋混合物,通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制肝臟環(huán)氧化還原酶,使無(wú)活性的維生素K活性無(wú)法還原,從而阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ等維生素K依賴性凝血因子合成而達(dá)到抗凝目的[4]。雖然近年來(lái)薈萃分析已證實(shí)華法林抗凝預(yù)防房顫血栓栓塞并發(fā)癥的必要性已非常明確,但調(diào)查顯示房顫患者普遍存在抗凝治療不足的情況,完全無(wú)抗凝抗栓治療的約占35%,65%抗凝治療的患者中大多數(shù)采用拜阿司匹靈治療,華法林的應(yīng)用率僅占6.6%[5]。原因是華法林治療出血等風(fēng)險(xiǎn)高,特別是高齡患者全身并發(fā)癥多,行動(dòng)不便,反應(yīng)遲鈍,依從性差,臨床醫(yī)師在用藥上更加慎重,華法林的應(yīng)用率更低。為此研究華法林在高齡患者中應(yīng)用的療效和安全性十分必要。
INR水平過(guò)低達(dá)不到抗凝效果,而過(guò)高則會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn),因此,規(guī)范監(jiān)測(cè)INR是確保華法林治療效果和安全性的基礎(chǔ)。本研究參照美國(guó)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦的房顫患者華法林抗凝治療INR值[6],并結(jié)合我國(guó)居民體質(zhì)情況,先給予1..25-2.5 mg,控制INR指數(shù),使患者INR指數(shù)維持在1.5-2.1之間,從治療效果顯示,32例患者治療1周、4周TC、TG、LDL-C、HDL-C、PT、INR均較治療前有顯著變化,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪至2016年3月,無(wú)1例患者發(fā)生外周動(dòng)脈栓塞和腦梗塞等血栓栓塞性疾病,再次證明了華法林應(yīng)用的有效性。
華法林應(yīng)用的安全性問(wèn)題是推廣應(yīng)用的最大障礙,特別是高齡患者。本研究采取了以下措施來(lái)提高高齡患者的用藥安全性:首先進(jìn)行病例篩選,排除有出血傾向,消化性潰瘍及瓣膜性心臟病所致房顫等患者。其次,由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化管理,用藥期間進(jìn)行必要的監(jiān)管和干預(yù),治療前進(jìn)行健康宣教,提高患者和家屬對(duì)華法林治療的認(rèn)知度和關(guān)注度,取得家屬的支持和配合。第三,定期監(jiān)測(cè)INR,根據(jù)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整華法林用量等。通過(guò)上述措施,本組高齡患者長(zhǎng)期應(yīng)用華法林抗凝治療,平均隨訪(26.2±4.7)個(gè)月,患者共出現(xiàn)皮下、牙齦出血7例次,無(wú)消化道等大出血病例,出血發(fā)生率為21.88%;2例患者隨訪期間因肺部感染死亡。說(shuō)明嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,加強(qiáng)監(jiān)管,伴血栓形成史高齡房顫患者應(yīng)用華法林抗凝治療是安全的。
參考文獻(xiàn)
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