華法林長(zhǎng)期治療伴血栓形成史高齡房顫患者32例臨床觀察

唐銀輝　黃熙媛

【摘要】目的 觀察華法林長(zhǎng)期治療伴血栓形成史高齡房顫患者的療效和安全性。方法 采用前瞻性研究，選擇2013年1月-2013年12月32例伴血栓形成史高齡房顫患者，長(zhǎng)期給予華法林抗凝治療，觀察服藥前、服藥后1周、4周血脂、凝血指標(biāo)變化。患者均隨訪至2016年3月，記錄出血及腦梗塞、外周動(dòng)脈栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、死亡等終點(diǎn)事件發(fā)生情況。結(jié)果 患者治療1周、4周TC、TG、LDL-C、HDL-C均較治療前有顯著變化（P<0.05）?；颊咧委?周、4周PT、INR較治療前有顯著變化（P<0.05）。隨訪至2016年3月，平均隨訪（26.2±4.7）個(gè)月，患者出現(xiàn)皮下、牙齦出血7例次，無(wú)消化道等大出血病例，出血發(fā)生率為21.88%；無(wú)1例外周動(dòng)脈栓塞和腦梗塞發(fā)生。2例患者隨訪期間因肺部感染死亡。結(jié)論 華法林治療伴血栓形成史高齡房顫患者可預(yù)防血栓栓塞等并發(fā)癥，只要熟練掌握華法林的藥理作用，定期檢測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，并提高患者的依從性，長(zhǎng)期服用是安全的。

【關(guān)鍵詞】華法林；血栓形成史；高齡；房顫；療效；安全性

【中圖分類號(hào)】R541.7+5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.12.0.02

心房顫動(dòng)（房顫）是最為常見(jiàn)的心律失常，流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]，高齡（80歲以上）患者發(fā)病率高達(dá)10%。隨著國(guó)民人均壽命的增加，國(guó)內(nèi)住院房顫患者的比例逐年增加。由于房顫患者血液容易在左心房淤滯，容易形成血栓，血栓隨血液循環(huán)可能導(dǎo)致腦動(dòng)脈或其它部位栓塞。因此房顫是高齡患者腦梗塞的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。預(yù)治血栓栓塞是伴血栓形成史高齡房顫患者治療的重點(diǎn)。高質(zhì)量的臨床研究已證實(shí)華法林可有效預(yù)防房顫血栓栓塞[3]，但由于存在出血等不良反應(yīng)，目前華法林在房顫患者中應(yīng)用率低，而且也不規(guī)范，INR監(jiān)測(cè)率低。本研究選擇32例伴血栓形成史高齡房顫患者長(zhǎng)期給予華法林治療，并進(jìn)行2年以上的隨訪，評(píng)價(jià)其療效和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2013年1月～2013年12月32例伴血栓形成史高齡房顫患者，心功能NYHA分級(jí)I-Ⅲ級(jí)；其中男11例，女22例，年齡80-87歲，平均年齡（82.8±3.3）歲，房顫病史5-17年，平均（8.4±2.6）年；排除6個(gè)月內(nèi)新發(fā)腦梗塞患者，有出血性腦卒中史患者，有出血傾向患者，消化性潰瘍患者，嚴(yán)重肝、腎功能不全患者，瓣膜性心臟病所致房顫患者。

1.2 治療方法

用藥前檢測(cè)血脂、凝血及肝腎功能相關(guān)指標(biāo)，用藥前詳細(xì)告知用藥注意事項(xiàng)，給予華法林（河南中杰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19993692））口服，初始劑量為1.25-2.5 mg，1次/d，長(zhǎng)期治療；1月內(nèi)每周監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） 1次，1個(gè)月后每月監(jiān)測(cè)1次，根據(jù)INR值調(diào)整劑量，由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化管理，指導(dǎo)患者少食柚子、黑木耳等富含維生素K的水果和蔬菜，對(duì)合并用藥患者加強(qiáng)監(jiān)管，并指導(dǎo)家屬配合監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前、治療后1周、4周均檢測(cè)總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、INR、纖維蛋白原（FIB）及血小板（PLT）；治療第一個(gè)月每周門診隨訪1次，1月后每月門診隨訪1次，記錄治療期間消化道出血、皮膚出血、牙齦出血等不良反應(yīng)發(fā)生情況。腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、外周動(dòng)脈栓塞及死亡等終點(diǎn)事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 凝血和血脂指標(biāo)比較

患者治療1周、4周TC、TG、LDL-C、HDL-C均較治療前有顯著變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊咧委?周、4周PT、INR較治療前有顯著變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前、后APTT、FIB、PLT無(wú)明顯變化（P>0.05）。

2.2 隨訪情況

隨訪至2016年3月，平均隨訪（26.2±4.7）個(gè)月，患者出現(xiàn)皮下、牙齦出血7例次，無(wú)消化道等大出血病例，出血發(fā)生率為21.88%；無(wú)1例外周動(dòng)脈栓塞和腦梗塞發(fā)生。2例患者隨訪期間因肺部感染死亡。

3 討 論

華法林是S-和 R-對(duì)映體的消旋混合物，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制肝臟環(huán)氧化還原酶，使無(wú)活性的維生素K活性無(wú)法還原，從而阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ等維生素K依賴性凝血因子合成而達(dá)到抗凝目的[4]。雖然近年來(lái)薈萃分析已證實(shí)華法林抗凝預(yù)防房顫血栓栓塞并發(fā)癥的必要性已非常明確，但調(diào)查顯示房顫患者普遍存在抗凝治療不足的情況，完全無(wú)抗凝抗栓治療的約占35%，65%抗凝治療的患者中大多數(shù)采用拜阿司匹靈治療，華法林的應(yīng)用率僅占6.6%[5]。原因是華法林治療出血等風(fēng)險(xiǎn)高，特別是高齡患者全身并發(fā)癥多，行動(dòng)不便，反應(yīng)遲鈍，依從性差，臨床醫(yī)師在用藥上更加慎重，華法林的應(yīng)用率更低。為此研究華法林在高齡患者中應(yīng)用的療效和安全性十分必要。

INR水平過(guò)低達(dá)不到抗凝效果，而過(guò)高則會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此，規(guī)范監(jiān)測(cè)INR是確保華法林治療效果和安全性的基礎(chǔ)。本研究參照美國(guó)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦的房顫患者華法林抗凝治療INR值[6]，并結(jié)合我國(guó)居民體質(zhì)情況，先給予1..25-2.5 mg，控制INR指數(shù)，使患者INR指數(shù)維持在1.5-2.1之間，從治療效果顯示，32例患者治療1周、4周TC、TG、LDL-C、HDL-C、PT、INR均較治療前有顯著變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪至2016年3月，無(wú)1例患者發(fā)生外周動(dòng)脈栓塞和腦梗塞等血栓栓塞性疾病，再次證明了華法林應(yīng)用的有效性。

華法林應(yīng)用的安全性問(wèn)題是推廣應(yīng)用的最大障礙，特別是高齡患者。本研究采取了以下措施來(lái)提高高齡患者的用藥安全性：首先進(jìn)行病例篩選，排除有出血傾向，消化性潰瘍及瓣膜性心臟病所致房顫等患者。其次，由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化管理，用藥期間進(jìn)行必要的監(jiān)管和干預(yù)，治療前進(jìn)行健康宣教，提高患者和家屬對(duì)華法林治療的認(rèn)知度和關(guān)注度，取得家屬的支持和配合。第三，定期監(jiān)測(cè)INR，根據(jù)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整華法林用量等。通過(guò)上述措施，本組高齡患者長(zhǎng)期應(yīng)用華法林抗凝治療，平均隨訪（26.2±4.7）個(gè)月，患者共出現(xiàn)皮下、牙齦出血7例次，無(wú)消化道等大出血病例，出血發(fā)生率為21.88%；2例患者隨訪期間因肺部感染死亡。說(shuō)明嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，加強(qiáng)監(jiān)管，伴血栓形成史高齡房顫患者應(yīng)用華法林抗凝治療是安全的。

參考文獻(xiàn)

[1] 高學(xué)霞，任春霖.CARTO三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下房顫射頻消融術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，24（21）：3266-3267.

[2] 王浩宇，衣欣，胡奉環(huán)，等.華法林在高齡房顫患者中不同抗凝強(qiáng)度的療效及安全性分析[J].中國(guó)醫(yī)刊，2015，50（8）：34-35.

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[5] 肖春暉，胡小李，汪玉龍，等.小劑量遞增法華法林治療在高齡永久性心房顫動(dòng)患者抗凝治療中的作用[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2012，19（15）：2339-2340.

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