徐赫男

關(guān)注糖尿病的“特殊化”管理（上）

徐赫男

【編者按】這些年來，糖尿病管理一直在強調(diào)“以患者為中心”，這應(yīng)該包含了兩重含義，一是要根據(jù)患者的個體病情來確定治療方案，比如妊娠患者、老年患者、透析患者、處于圍手術(shù)期的患者；二是要充分考慮患者的個人需求，比如駕車、齋月等。上述情況都需要給予“特殊化”管理。

近幾年我國正在逐漸完善“特殊”糖尿病患者的規(guī)范化管理，已經(jīng)發(fā)布了一些專門針對特殊人群糖尿病管理的指南或共識，比如老年糖尿病診療措施專家共識（2013年版）、妊娠合并糖尿病診治指南 （2014），不過這還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。本文將匯總近期國外發(fā)布的針對特殊人群糖尿病管理的指南或共識中的要點，希望對大家有所啟發(fā)和幫助。2015年發(fā)布的“國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）關(guān)于妊娠期糖尿病的倡議:診斷、管理與護理實踐指南”將在本期其他欄目詳細(xì)介紹，本文將略去此指南。

糖尿病患者透析最佳實踐（Best Practice for Diabetic Patients on Hemodialysis 2012）——日本透析治療學(xué)會

日本透析治療學(xué)會（Japanese Society for Dialysis Therapy）曾針對糖尿病患者的透析治療發(fā)布了一項聲明，其中的要點總結(jié)如下:

血糖控制目標(biāo)

·建議將隨機血漿血糖和糖化白蛋白（GA）作為評估透析前血糖控制水平的指標(biāo)。

·糖化血紅蛋白（HbA1c）只能用作參考，因為當(dāng)存在貧血或使用促紅細(xì)胞生成類藥物（ESAs）時，HbA1c水平會降低，不能準(zhǔn)確反映透析患者的血糖控制情況。

·血糖控制的試行目標(biāo):建議透析患者的透析前隨機血漿血糖（或餐后2小時血漿血糖）＜180～200mg/ dl，GA＜20.0%；有心血管或低血糖事件既往史的患者GA＜24.0%。今后還需要更多研究來最終確定目標(biāo)水平。

·應(yīng)綜合評估包括透析前隨機血漿血糖和GA在內(nèi)的多個血糖指標(biāo)，以便降低低血糖風(fēng)險和改善患者預(yù)后。

血糖監(jiān)測頻率

·對于采用胰島素治療的患者，每次血液透析前后都應(yīng)監(jiān)測隨機血漿血糖。

·對于采用口服降糖藥治療的患者，應(yīng)每周監(jiān)測一次透析前隨機血漿血糖。

·對于未使用上述藥物治療而血糖控制良好的血透患者，應(yīng)每月至少監(jiān)測一次透析前隨機血漿血糖。

·所有接受血透的糖尿病患者都應(yīng)該每月監(jiān)測一次GA。

·無糖尿病的血透患者應(yīng)每年至少監(jiān)測一次GA。

透析液葡萄糖濃度

·采用胰島素治療的糖尿病患者如果血透前血漿血糖水平高，透析過程中血漿血糖水平可能快速而顯著地降低，因為血液與透析液的葡萄糖濃度差別很大。

·透析過程中血漿血糖水平的大幅降低可能誘發(fā)患者血透后血糖水平的升高（血液透析誘發(fā)的高血糖癥，hemodialysis-induced hyperglycemia）。為了預(yù)防血透誘發(fā)高血糖，建議使用葡萄糖濃度相對較高的透析液以減少透析過程中血漿血糖水平的變化。

血透前后高血糖和低血糖的治療

·血糖開始時的高血糖

*如在每次透析開始時觀察到顯著高血糖（≥500mg/dl），建議皮下注射小劑量（2～4U）超短效胰島素。在這種情況下，應(yīng)在2小時內(nèi)再次監(jiān)測血糖。血漿血糖目標(biāo)為100～249mg/dl。應(yīng)避免注射胰島素后血糖突然大幅降低（＜100mg/dl）。

*當(dāng)發(fā)現(xiàn)血漿血糖≥600mg/dl時，應(yīng)急查血氣和血鉀，如果可以，建議查血酮以排除糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。如診斷DKA，應(yīng)立即收入院。

*如頻繁發(fā)生高血糖，強烈建議糖尿病專家會診，從根本上調(diào)整當(dāng)前的糖尿病治療方案。

·血透前后的低血糖

*采用胰島素治療的患者如果透析前血漿血糖＜60mg/dl或出現(xiàn)低血糖癥狀，需要立即治療。

*如果患者可以經(jīng)口進食，應(yīng)讓其口服5～10g葡萄糖。否則，應(yīng)通過血液透析回路在大約60s內(nèi)推入20ml 50%葡萄糖注射液。

·開始透析后應(yīng)每30～60min復(fù)查血漿血糖，如降至60mg/dl以下，應(yīng)重復(fù)上述治療。

·如在血透結(jié)束時發(fā)現(xiàn)低血糖，應(yīng)通過上述治療和血糖監(jiān)測確保患者在離開透析室之前血糖穩(wěn)定在正常水平。

·當(dāng)反復(fù)發(fā)生低血糖時，強烈建議糖尿病專家會診，從根本上調(diào)整當(dāng)前的糖尿病治療方案。

口服降糖藥

·磺脲類（SUs）、雙胍類、噻唑烷二酮類、那格列奈和西格列汀為透析患者禁忌。

·下列口服降糖藥可用于透析患者:

*格列奈類:米格列奈、瑞格列奈

*α糖苷酶抑制劑:阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇

*DPP-4抑制劑:維格列汀、阿格列汀、利拉利汀、特力利汀、阿拉格列汀

·口服降糖藥的用量

*格列奈類:米格列奈和瑞格列奈應(yīng)從低劑量謹(jǐn)慎起始。

*α糖苷酶抑制劑:阿卡波糖和伏格列波糖可使用常規(guī)用量，米格列醇應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

* DPP-4抑制劑:維格列汀應(yīng)低劑量（25mg/d）起始；阿格列?。?.25mg/d）和阿拉格列?。?00mg/d）應(yīng)謹(jǐn)慎使用；利拉利汀和特力利汀可使用常規(guī)用量。

胰島素治療

·胰島素分泌受損的1型糖尿病患者必須接受胰島素強化治療（每日注射3～4次胰島素）。

·2型糖尿病患者如果使用一種或多種口服降糖藥仍不能控糖達(dá)標(biāo)，也應(yīng)當(dāng)接受胰島素治療。

·對于2型糖尿病患者，胰島素的類型和用量以及注射次數(shù)應(yīng)根據(jù)他們的胰島素分泌能力和血糖水平來確定。很多2型糖尿病患者可以通過以下方案使血糖得到良好控制:每日三次餐前短效或超短效胰島素、每日兩次（早晚）預(yù)混胰島素、每日一次中效或長效胰島素。

·采用胰島素治療的糖尿病患者在血透過程中，血胰島素水平可能降低。

·透析后需注射額外劑量的胰島素，以預(yù)防因透析過程中血漿胰島素水平降低所導(dǎo)致的高血糖事件。

·強烈建議采用胰島素治療的患者進行自我血糖監(jiān)測（SMBG）。

·由于血液透析嚴(yán)重影響血漿葡萄糖和胰島素水平，相較于透析日的用法，非透析日的胰島素注射劑量與時間需要調(diào)整以達(dá)到理想的血糖控制。

非胰島素類注射藥物：GLP-1受體激動劑

·利拉魯肽應(yīng)謹(jǐn)慎用于透析患者。

·艾塞那肽禁用于透析患者。

能量攝入

·大多數(shù)透析患者的能量需求按照25～35kcal/ kg·d進行估算，但需要根據(jù)患者的性別、年齡、體力活動水平等個體化制定。

·對于需要減輕體重的肥胖患者，能量需求應(yīng)按照低于上述水平的標(biāo)準(zhǔn)計算，而對于需要增加體重的營養(yǎng)不良或消瘦患者，標(biāo)準(zhǔn)則應(yīng)提高。

·營養(yǎng)處方應(yīng)通過監(jiān)測患者的體重變化來定期評估和優(yōu)化。

并發(fā)癥管理

·糖尿病視網(wǎng)膜病變

*起始透析治療后，糖尿病視網(wǎng)膜病變會發(fā)生進展，建議定期眼科隨診。

*當(dāng)嚴(yán)重玻璃體出血或玻璃體切除術(shù)圍手術(shù)期患者需要立即透析時，建議用甲磺酸萘莫司他或低分子肝素代替普通肝素來作為抗凝劑。

·體位性低血壓

*糖尿病患者接受透析治療時，可能會在透析結(jié)束后起立時發(fā)生嚴(yán)重體位性低血壓，因此應(yīng)關(guān)注患者的頭暈、意識喪失等問題。

*對于頻繁發(fā)生體位性低血壓的患者，建議透析后起立時監(jiān)測血壓。

*對于這類患者，委員會經(jīng)討論給出以下治療建議:（1）透析結(jié)束后讓患者先保持坐位一段時間，然后緩慢扶起；（2）通過限制每日鹽和水的攝入來使透析期間體重增加最小化；（3）調(diào)整透析方案（聯(lián)合體外超濾［ECUM］或轉(zhuǎn)為高通量血液透析）或延長透析時間。

·動脈粥樣硬化

*相比于非糖尿病患者，糖尿病患者在開始血透后，嚴(yán)重動脈粥樣硬化和血管鈣化更為常見。

*動脈粥樣硬化的診斷可以依靠X線攝影評估大血管和外周血管鈣化，也可以依靠B超評估內(nèi)中膜厚度（IMT）和脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）。

*進行血透的糖尿病患者的外周動脈疾?。≒AD）發(fā)生率大約比非糖尿病的血透患者高四倍。醫(yī)生應(yīng)定期進行足部（包括足背動脈）觸診，至少每六個月一次，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

*對于接受血透的糖尿病患者，并沒有特定的血壓控制目標(biāo)。研究顯示，他汀治療用于接受血透的2型糖尿病患者改善血脂紊亂有效。

·骨病

*接受透析治療的糖尿病患者發(fā)生低骨轉(zhuǎn)換、無力性骨?。╝dynamic bone disease）和骨折的風(fēng)險均高于非糖尿病的透析患者。

*當(dāng)血清鈣和磷酸鹽水平升高時，骨轉(zhuǎn)換被嚴(yán)重抑制的患者還面臨發(fā)生動脈粥樣硬化的風(fēng)險，如血管鈣化。

*針對接受透析治療的糖尿病患者的骨病有效治療方案仍缺乏證據(jù)。

外科糖尿病患者的圍手術(shù)期管理指南（Perioperative management of the surgical patient with diabetes 2015）——大不列顛與愛爾蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會

相比于非糖尿患者人群，糖尿病或高血糖患者進行外科手術(shù)時的發(fā)病率和死亡率均明顯增加，其中圍手術(shù)期死亡率增加達(dá)50%。其原因是多方面的，如:未識別糖尿病或高血糖，伴有包括微血管和大血管并發(fā)癥在內(nèi)的多種疾病，復(fù)雜的用藥方案和胰島素處方錯誤，圍手術(shù)期和術(shù)后感染的風(fēng)險增加，伴有低血糖或高血糖，針對住院病人的糖尿病或高血糖管理制度缺乏或不規(guī)范，護理人員缺乏糖尿病和高血糖管理知識。大不列顛和愛爾蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會（Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland）在2015年發(fā)布了一項《外科糖尿病患者的圍手術(shù)期管理指南》，值得我們借鑒?，F(xiàn)將該指南對于外科糖尿病患者在圍手術(shù)期的降糖藥物（包括胰島素和口服降糖藥）使用的推薦與大家分享。

表1 圍手術(shù)期胰島素調(diào)整指南（短期禁食-僅漏餐一次）

表2 圍手術(shù)期口服降糖藥調(diào)整指南（短期禁食-僅漏餐一次）

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.08.001