立足國(guó)人
——《中國(guó)2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識(shí)》解讀

秦映芬廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

立足國(guó)人
——《中國(guó)2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識(shí)》解讀

秦映芬
廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

大部分中國(guó)2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者伴有餐后血糖升高。在流行病學(xué)篩查診斷的糖尿病患者中，單純餐后血糖升高患者的比例高達(dá)50%，糖尿病前期中約70%為單純性的糖耐量減低（impaired glucose tolerance，IGT）。餐后血糖增高是導(dǎo)致糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）升高的重要原因，餐后血糖升高與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展明顯相關(guān)。因此，控制餐后血糖是促使HbA1c控制達(dá)標(biāo)和防治糖尿病慢性并發(fā)癥的重要策略。這是制定餐后高血糖管理專家共識(shí)的背景。

隨著循證不斷豐富，《中國(guó)2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”）應(yīng)運(yùn)而生，為我國(guó)糖尿病管理提供了新指導(dǎo)。餐后高血糖的定義為攝食后1～2小時(shí)血糖＞7.8mmol/L?；谖覈?guó)糖尿病患者特點(diǎn)，“共識(shí)”主要回答了以下4個(gè)核心問題:

（1）為什么要著重強(qiáng)調(diào)餐后血糖的重要性？

（2）控制餐后血糖能否帶來(lái)獲益？

（3）餐后血糖的控制目標(biāo)及監(jiān)測(cè)人群是什么？

（4）餐后血糖應(yīng)如何干預(yù)？

表1 一般人群推薦餐后血糖控制目標(biāo)

餐后高血糖的臨床意義

·在“共識(shí)”產(chǎn)生的背景中提到大部分中國(guó)T2DM患者伴有餐后血糖升高。

·餐后血糖對(duì)HbA1c達(dá)標(biāo)的貢獻(xiàn)度大，針對(duì)歐美人群的Monnier研究顯示HbA1c越接近正常值，餐后血糖對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn)越大。當(dāng)HbA1c＜7.3%時(shí)，餐后血糖的貢獻(xiàn)占70%；當(dāng)HbA1c在7.3%～9.2%時(shí)，餐后血糖的貢獻(xiàn)約占50%；即使當(dāng)HbA1c＞9.3%時(shí)，餐后血糖貢獻(xiàn)仍占約40%。而針對(duì)中國(guó)人群的Kang等研究顯示HbA1c≤9%，餐后血糖貢獻(xiàn)仍＞50%。

·餐后高血糖與糖尿病視網(wǎng)膜病變、大血管病變及多項(xiàng)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)。

·餐后高血糖比HbA1c能更好地預(yù)測(cè)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展。餐后血糖預(yù)測(cè)心血管事件的作用優(yōu)于空腹血糖。多項(xiàng)流行病學(xué)的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，餐后2小時(shí)血糖是全因死亡和心血管死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，也是心血管疾病和全因死亡的預(yù)測(cè)因子（DECODE、DECODA、美國(guó)NHANES Ⅱ數(shù)據(jù)）。

·餐后高血糖升高滲透濃度，增加血小板反應(yīng)性，激活血小板，與餐后高凝狀態(tài)相關(guān)，餐后高血糖可減少心肌血容量及心肌血流，餐后高血糖及血糖波動(dòng)與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加相關(guān)，并且可進(jìn)一步使β細(xì)胞功能惡化，餐后高血糖和餐后血糖波動(dòng)與老年人的整體認(rèn)知、執(zhí)行和注意障礙有關(guān)。

此外，餐后血糖還與血糖波動(dòng)密切相關(guān)，血糖波動(dòng)包括日內(nèi)血糖波動(dòng)和日間血糖波動(dòng)。餐后血糖升高和低血糖構(gòu)成日內(nèi)血糖波動(dòng)，但餐后高血糖是日內(nèi)血糖波動(dòng)的主要原因。血糖波動(dòng)對(duì)糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展有一定影響，與糖尿病微血管并發(fā)癥密切相關(guān)，還與低血糖具有密切相關(guān)性。“共識(shí)”是國(guó)內(nèi)外首個(gè)對(duì)餐后血糖和低血糖與血糖波動(dòng)相關(guān)性進(jìn)行明確強(qiáng)調(diào)的指導(dǎo)性文件。

控制餐后高血糖的臨床獲益

餐后血糖控制有助于HbA1c達(dá)標(biāo)

當(dāng)HbA1c接近7%時(shí)，餐后血糖對(duì)其貢獻(xiàn)的比例更顯著?？刂瓶崭寡沁_(dá)標(biāo)（＜5.6mmol/L）的患者可有64%實(shí)現(xiàn)HbA1c＜7%，而進(jìn)一步控制餐后血糖達(dá)標(biāo)（＜7.8mmol/L）的患者則有94%實(shí)現(xiàn)HbA1c＜7%。提示控制餐后血糖有助于進(jìn)一步提高整體血糖達(dá)標(biāo)率。

控制餐后高血糖與心血管獲益

控制餐后高血糖是否帶來(lái)T2DM患者心血管獲益尚需確定。HEART2D研究比較胰島素治療控制空腹高血糖或餐后高血糖對(duì)急性心肌梗死后心血管終點(diǎn)的影響，結(jié)果降低餐后高血糖未能進(jìn)一步降低復(fù)合心血管終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)該研究的亞組分析發(fā)現(xiàn)在老年糖尿病患者中控制餐后高血糖可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。MeRIA-7薈萃分析結(jié)果顯示，與安慰劑相比，降低餐后血糖的藥物阿卡波糖可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)降低64%、任何心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)降低35%）。

降低餐后血糖改善心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素

控制餐后血糖的治療常常改善多種心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素，例如總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）升高；血壓、高凝狀態(tài)及炎癥因子均降低；頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）進(jìn)展減慢，甚至部分逆轉(zhuǎn)。

餐后血糖的控制目標(biāo)及監(jiān)測(cè)人群

血糖干預(yù)時(shí)機(jī)的早晚與“代謝記憶效應(yīng)”的結(jié)果密切相關(guān)，“早期強(qiáng)化血糖控制可降低糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)生，即使后期患者血糖控制不佳，早期強(qiáng)化治療所帶來(lái)的益處在停止強(qiáng)化治療若干年后仍有體現(xiàn)”，即所謂的良好的“代謝記憶效應(yīng)”。UKPDS研究表明，新診斷患者強(qiáng)化血糖控制可降低T2DM患者的微血管和大血管事件風(fēng)險(xiǎn)，ACCORD/ADVANCE/VADT研究顯示:對(duì)年齡較大，病程較長(zhǎng)患者進(jìn)行強(qiáng)化治療，并不能帶來(lái)心血管獲益，近兩年公布的上述3項(xiàng)強(qiáng)化降糖研究的后續(xù)隨訪顯示:病程長(zhǎng)者長(zhǎng)期強(qiáng)化降糖心血管結(jié)局依然未能顯著改善。

餐后高血糖的控制目標(biāo)

設(shè)定HbA1c目標(biāo)值應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等因素個(gè)體化確定，與此相對(duì)應(yīng)的餐后血糖控制目標(biāo)也應(yīng)遵循個(gè)體化原則。見表1。

檢測(cè)對(duì)象

對(duì)于以下臨床狀態(tài)的患者人群，餐后血糖的密切監(jiān)測(cè)尤為重視:

（1）任何HbA1c不達(dá)標(biāo)的T2DM患者均應(yīng)該檢測(cè)餐后血糖，尤其是空腹血糖達(dá)標(biāo)，而HbA1c不達(dá)標(biāo)的患者；

（2）低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如使用促泌劑或胰島素治療、進(jìn)餐不規(guī)律或餐后劇烈運(yùn)動(dòng)的患者；

（3）使用降糖藥物尤其是降低餐后血糖藥物時(shí)，可通過監(jiān)測(cè)餐后血糖評(píng)價(jià)療效和指導(dǎo)藥物劑量調(diào)整。

餐后高血糖的管理

·高升糖指數(shù)（Glycemic Index，GI）飲食可導(dǎo)致餐后血糖顯著升高，且增加血糖曲線下面積（AUC）。分別攝入低GI的飲食與高GI飲食可使HbA1c相差0.5%～0.7%。

·餐后運(yùn)動(dòng)可以降低T2DM患者餐后血糖，降低的幅度與運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間和頻率密切相關(guān)，但較少影響空腹血糖。

·生活方式干預(yù)有助于改善餐后血糖，但其療效有限且難以維持，患者依從性較差，故應(yīng)采取聯(lián)合藥物干預(yù)以控制餐后血糖。

小結(jié)

基于我國(guó)糖尿病特點(diǎn)及國(guó)人循證的不斷豐富，“共識(shí)”應(yīng)運(yùn)而生，為我國(guó)糖尿病管理提供了新指導(dǎo)，并從以下4個(gè)方面解答了諸多疑問:

（1）餐后血糖對(duì)HbA1c達(dá)標(biāo)貢獻(xiàn)度大，餐后血糖及其引發(fā)的血糖波動(dòng)還與糖尿病微血管及大血管并發(fā)癥等密切相關(guān)。

（2）優(yōu)化餐后血糖控制有助于提高HbA1c達(dá)標(biāo)率，還可改善多種心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)因素。

（3）餐后血糖的控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，部分患者應(yīng)需要密切監(jiān)測(cè)，以便評(píng)價(jià)療效、低血糖風(fēng)險(xiǎn)和指導(dǎo)藥物劑量調(diào)整。

（4）生活方式干預(yù)有助于改善餐后血糖，但其療效有限且難以維持，生活方式干預(yù)不佳時(shí)應(yīng)選擇藥物治療方案。

（選登自《臨床薈萃》）

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.08.005