楊勝男

【摘 要】 目的：總結(jié)經(jīng)后腹腔行腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除的手術(shù)配合護(hù)理體會(huì)。方法：經(jīng)后腹膜入路腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除55例， 進(jìn)行護(hù)理配合。結(jié)果： 手術(shù)時(shí)間45min～125min，平均72min。術(shù)中出血量10mL～150mL，術(shù)后無腹腔出血、腎上腺危象等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，病人在術(shù)后7～12天出院?；颊咴谀跏中g(shù)配合和精心護(hù)理下順利完成手術(shù)。結(jié)論： 后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)是治療腎上腺腫瘤的有效方法。完善的術(shù)前準(zhǔn)備保證了微創(chuàng)手術(shù)的順利開展， 配合以心理護(hù)理和健康教育方法，密切的術(shù)后監(jiān)測(cè)，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。熟練掌握手術(shù)器械的性能特點(diǎn)和正確使用方法， 熟悉腎上腺相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)步驟， 是后腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除手術(shù)順利完成的重要保證。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 嗜鉻細(xì)胞瘤 手術(shù)配合 護(hù)理

嗜鉻細(xì)胞瘤是交感神經(jīng)系統(tǒng)嗜鉻細(xì)胞發(fā)生的腫瘤，約90%發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，其余發(fā)生于交感神經(jīng)結(jié)、副交感神經(jīng)結(jié)或腹膜后其他部位，好發(fā)年齡為30歲～50歲，內(nèi)源性兒茶酚胺過多是嗜鉻細(xì)胞瘤的基本病理生理變化。臨床上主要表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓，伴頭痛、多汗和心悸三聯(lián)癥狀，長(zhǎng)期惡性高血壓可繼發(fā)心肌勞損、冠狀動(dòng)脈供血不足、腎功能障礙、視網(wǎng)膜炎和糖尿病等。手術(shù)是該疾病目前主要的治療手段。現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展使腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用范逐漸擴(kuò)大，有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡腎上腺手術(shù)是治療腎上腺腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。該手術(shù)切口小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，患者痛苦小、損傷小、瘢痕小、并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，容易被患者所接受。本院2013年3月至2015年3月共施行后腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)55例，取得滿意效果，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組55例，男31例，女24例；年齡24～75

歲，平均45歲。病程3個(gè)月至3.5年。左側(cè)29例，右側(cè)26例。

所有患者均有不同程度的陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓、面色蒼白、頭痛、大汗、頭昏、

心悸及一系列代謝紊亂癥候群。經(jīng)B超、CT及腎上腺磁共振、間羥基麻黃素PET

檢查臨床診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，患者取健側(cè)側(cè)臥位，腰部抬高，可視球囊擴(kuò)張器監(jiān)視下擴(kuò)張腹膜后間隙，經(jīng)后腹腔途徑放入腹腔鏡。用超聲刀、電鉤、吸引器等分離，找暴露腎上腺區(qū)腫瘤，充分止血并完全游離切除后，徹底止血，將腎上腺腫瘤裝入標(biāo)本袋中完整取出，放置腹腔引流管。關(guān)閉切口。

1.3 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間45min～125min，平均72min。術(shù)中出血量10mL～150mL，術(shù)后無腹腔出血、腎上腺危象等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，病人在術(shù)后7～12天出院。患者在默契手術(shù)配合和精心護(hù)理下順利完成手術(shù)?；颊呋謴?fù)良好，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前配合

2.1.1 術(shù)前常規(guī)檢查 術(shù)前常規(guī)檢查，除包括心、肺、肝、腎等各臟器功能檢查外，還應(yīng)檢查內(nèi)分泌、凝血功能等檢查，并檢測(cè)血壓及心率。手術(shù)前12h要求病人禁食，6h禁飲，前一天晚上行清潔灌腸。此外，嗜鉻細(xì)胞瘤病人血管長(zhǎng)期收縮，會(huì)使血容量減小，在后腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)后，會(huì)加劇血壓的降低，增加低血容量休克、心動(dòng)過速的危險(xiǎn)，危及病人的生命安全[2]。因此，術(shù)前應(yīng)用血管活性藥物（主要為α受體阻滯劑）控制血壓，并以適量的血漿替代品、血漿或全血來補(bǔ)充血容量并適當(dāng)擴(kuò)容；同時(shí)，以β受體阻滯劑控制心率，降低患者心臟負(fù)荷，減少術(shù)中術(shù)后兒茶酚胺性心肌病所導(dǎo)致的心衰等意外可能。應(yīng)這是該類病人術(shù)前準(zhǔn)備不可忽視的重要內(nèi)容。

2.1.2 心理護(hù)理 腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除手術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，患者多不了解，對(duì)手術(shù)存在恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)會(huì)出現(xiàn)意外。嗜鉻細(xì)胞瘤患者可合并高血壓，病人情緒波動(dòng)劇烈時(shí)可加重原有病情。因此，術(shù)前1 天手術(shù)護(hù)士應(yīng)到病房了解患者的情況，與患者溝通，耐心地向病人告知后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)的創(chuàng)傷較少、術(shù)后臥床休息時(shí)間短、切口感染發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，讓病人要情緒平穩(wěn)，不要產(chǎn)生緊張和焦慮的情緒，積極配合醫(yī)生的治療[3]以良好的心態(tài)接受手術(shù)，樹立堅(jiān)定的信心去戰(zhàn)勝疾病。

2.1.3 器械物品準(zhǔn)備 術(shù)前一天檢查調(diào)試手術(shù)儀器，保持功能完好，熟悉操作及調(diào)試方法。器械包括：腹腔鏡顯像系統(tǒng)一套，超聲刀、腹腔鏡器械一套（ trocar、氣腹針、30°或0°鏡頭、分離鉗、剪刀、鈦夾、吸引器、Hem-o-lok施夾鉗等） 、可視球囊擴(kuò)張器、碘伏紗布等。另外，嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較其他腎上腺腫瘤大，此外該種腫瘤血供豐富，術(shù)中易出血，腹腔鏡手術(shù)有可能因出血等原因中轉(zhuǎn)開放。因此，手術(shù)護(hù)士也需要準(zhǔn)備常規(guī)開放手術(shù)器械，并且手術(shù)前應(yīng)該詢問術(shù)者對(duì)該手術(shù)有無特殊的要求。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

除術(shù)前一天到病房訪視患者并了解病情外，手術(shù)當(dāng)天，應(yīng)進(jìn)行：

（1）病人入手術(shù)室前，先調(diào)節(jié)好手術(shù)間的溫濕度，檢查儀器設(shè)備功能是否正常，使之處于正常工作狀態(tài)。準(zhǔn)備好麻醉和擺手術(shù)體位的用品。

（2）患者入室后，核對(duì)患者的病歷、床號(hào)、姓名、禁食禁飲等情況，確認(rèn)手術(shù)部位與切口標(biāo)識(shí)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故；

（3）主動(dòng)與其交流，以避免由于術(shù)前高度緊張導(dǎo)致高血壓發(fā)作[4]。采取保暖措施，避免寒冷等刺激加重患者的緊張情緒。

（4）協(xié)助麻醉醫(yī)師建立有效的靜脈通道，保持患者的有效循環(huán)量，從而確保在患者發(fā)生意外的時(shí)候能夠在最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)液以及用藥搶救。

（5）協(xié)助麻醉師做好麻醉誘導(dǎo)、氣管插管以及監(jiān)測(cè)等工作。

（6）然后根據(jù)手術(shù)方式合理安置體位，一般選健側(cè)臥位，患側(cè)朝上，腰部稍微頂高，使腰背筋膜稍具張力[5]，還應(yīng)注意體位對(duì)呼吸的影響，腋下墊軟枕，防止臂叢神經(jīng)牽拉受壓，腰部稍抬高，雙上肢固定于托手架上； 健側(cè)下肢彎曲，患側(cè)下肢伸直，兩膝間墊軟枕。注重避免患者裸露的皮膚直接與手術(shù)床及體位架的金屬部分接觸，以免使用高頻電刀時(shí)電流灼傷。

（7）調(diào)節(jié)好燈光，同時(shí)做好病人的保暖工作。

（8）將電視監(jiān)測(cè)系統(tǒng)擺放在正確的位置。電刀負(fù)極貼于患者臀部或下肢肌肉豐厚處，正確連接超聲刀與高頻電刀，調(diào)節(jié)輸出功率，腳踏擺放在適宜位置，以便術(shù)者操作。正確連接冷光源光纖和儀器管道，調(diào)節(jié)光源強(qiáng)度，對(duì)白平衡；調(diào)節(jié)視頻清晰度，如為3D腹腔鏡，應(yīng)準(zhǔn)備好3D手術(shù)眼鏡。設(shè)定氣腹機(jī)參數(shù)，一般設(shè)定氣腹壓力為10～15mmHg。

（9）手術(shù)醫(yī)師切皮前，參加開皮前患者信息再次確認(rèn)（time out），包括患者信息，手術(shù)側(cè)別等。

（10） 協(xié)助醫(yī)師建立氣腹，并及時(shí)檢查氣腹管道有無漏氣與堵塞狀況； 根據(jù)手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)提供手術(shù)臺(tái)上所需物品；

（11）配合麻醉師嚴(yán)密觀察患者、血壓心率的變化，必要時(shí)配合麻醉醫(yī)師使用降壓或升壓藥，維待生命體征的正常范圍。尤其注意：循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)：連續(xù)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心率和心電圖，如有可能還應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）外周血管總阻力（SVR）和心排血量（CO）等；呼吸功能的監(jiān)測(cè)，主要監(jiān)測(cè)經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（SPO2）、PaCO2或呼氣終末CO2濃度，以及氣道壓力、潮氣量和每分通氣量（MV）等監(jiān)測(cè)。術(shù)中隨時(shí)了解手術(shù)進(jìn)展，與麻醉師、術(shù)者保持密切聯(lián)系。

（12）準(zhǔn)確記錄出入量，做好輸血準(zhǔn)備， 隨時(shí)做好中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的器械準(zhǔn)備。

（13）手術(shù)中及手術(shù)后，與器械護(hù)士共同做好臺(tái)上手術(shù)所需的物品、器械清點(diǎn)工作，及時(shí)做好相關(guān)記錄。

（14）術(shù)畢處理好各導(dǎo)線，按操作規(guī)范關(guān)閉機(jī)器。密切觀察患者病情，保持引流管通暢，觀察引流液的量和顏色，查看有無皮下氣腫。協(xié)助麻醉醫(yī)生，復(fù)蘇患者，并送患者返回麻醉復(fù)蘇室。

2.2.2 器械護(hù)士配合

器械護(hù)士手術(shù)過程中主要負(fù)責(zé)手術(shù)臺(tái)上的配合，其主要是配合主刀醫(yī)生確保手術(shù)的順利進(jìn)行，同時(shí)做好臺(tái)上器械、敷料、縫針等手術(shù)物品的管理工作。因此，器械護(hù)士必須掌握各種器械的特點(diǎn)以及使用方法，并且熟悉解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)的步驟，熟悉手術(shù)步驟，做到術(shù)中快、穩(wěn)、準(zhǔn)確傳遞器械[6]。此外，必須有嫻熟的配合常規(guī)開放手術(shù)的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)，具備較強(qiáng)的應(yīng)激能力，以便在發(fā)生意外損傷、大出血等情況下轉(zhuǎn)換手術(shù)方式。

器械護(hù)士提前20 min洗手， 檢查手術(shù)器械并擺放有序， 與巡回護(hù)士清點(diǎn)敷料、器械、縫針等數(shù)目， 將電視系統(tǒng)、氣腹機(jī)、超聲刀連線與各儀器接好， 檢查調(diào)測(cè)腹腔鏡的清晰度。按操作程序安裝超聲刀并測(cè)試。

協(xié)助手術(shù)醫(yī)生髂嵴上2cm處作2cm左右橫行切口，逐層鈍性分離肌層至后腹腔，置入可視球囊擴(kuò)張器，監(jiān)視下擴(kuò)張腹膜后間隙。后置入穿刺器并連接CO2輸入管，向后腹腔注入CO2氣體。壓力維持在12～15 mm Hg，置入觀察鏡。直視下建立另外2個(gè)通道。根據(jù)手術(shù)步驟遞分離鉗及超聲刀等器械，于腎上腺區(qū)分離并找到瘤體，遞血管夾，夾閉腫瘤血管及腎上腺中央靜脈及動(dòng)脈； 完整切除腎上腺腫瘤； 遞鈦夾，經(jīng)創(chuàng)面止血后，遞給術(shù)者無菌標(biāo)本袋取出標(biāo)本；放置引流管，清點(diǎn)用物無誤后關(guān)閉切口； 在整個(gè)手術(shù)過程中為了保持清晰的視野，器械護(hù)士應(yīng)該經(jīng)常用熱水紗布或碘伏棉球擦拭鏡頭，并且在煙霧過多時(shí)用吸引器吸引或是通過鎖孔放煙。術(shù)畢，器械護(hù)士按照腹腔鏡器械清洗規(guī)程認(rèn)真清洗器械，經(jīng)保養(yǎng)后妥善放置。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后持續(xù)監(jiān)護(hù) 術(shù)后麻醉蘇醒拔管后仍需密切觀察生命體征，因血液中腎上腺素和去甲腎上腺素減少，可導(dǎo)致血壓、心率和心律變化，注意低血壓休克和兒茶酚胺性心肌病的情況。并遵醫(yī)囑及時(shí)給予激素替代，防止腎上腺危象的發(fā)生。

2.3.2 腹腔鏡術(shù)后護(hù)理 腹腔鏡手術(shù)后注意有無CO2蓄積，有無皮下氣腫的發(fā)生，防止高碳酸血癥的發(fā)生，配合醫(yī)生及時(shí)處理。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)順利和成功的保障。嗜鉻細(xì)胞瘤患者常合并有高血壓及心悸等多種癥狀，做好術(shù)前訪視工作了解患者的病情，并做好患者術(shù)前的心理護(hù)理，解除其焦慮情緒和恐懼心理，提高手術(shù)耐受力[7]，有助于手術(shù)的安全進(jìn)行，及術(shù)后順利恢復(fù)。

3.2 正確的體位是手術(shù)順利的前提。適當(dāng)?shù)氖中g(shù)體位，能夠暴露患者手術(shù)部位，并利于手術(shù)操作，確?；颊呤中g(shù)順利成功。保證手術(shù)順利的同時(shí)，保護(hù)易受壓部位，進(jìn)行局部按摩，防止壓瘡，特別是肥胖患者要尤其注意。擺放體位時(shí)動(dòng)作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，避免拖、拉、拽等，尤其是嗜鉻細(xì)胞瘤的患者安置體位時(shí)動(dòng)作要輕，盡可能減少對(duì)瘤體的擠壓和刺激。

3.3 手術(shù)器械是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。術(shù)前檢查設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，器械有無遺漏。熟練掌握各儀器的性能、使用步驟、連接方式和注意事項(xiàng)，同時(shí)要掌握術(shù)中各種簡(jiǎn)單故障的排除方法。熟練掌握儀器及器械的性能、使用原理和操作方法，能與手術(shù)醫(yī)生熟練溝通合作，增加手術(shù)流暢性，從而避免器械故障、傳遞錯(cuò)誤等，影響手術(shù)的進(jìn)行。

3.4 注意保養(yǎng)，延長(zhǎng)器械使用壽命。腹腔鏡器械結(jié)構(gòu)精細(xì)，大多可拆卸，有的管腔、零部件多，且價(jià)格昂貴，所以術(shù)后要嚴(yán)格清洗與保養(yǎng)。腹腔鏡設(shè)備及器械應(yīng)指定由專人管理，定期進(jìn)行檢測(cè)和維護(hù)，術(shù)后及時(shí)清洗，以延長(zhǎng)其使用壽命。

4 小結(jié)

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤因其分泌大量的兒茶酚胺可引起陣發(fā)性或持續(xù)性的高血壓以及一系列代謝紊亂癥候群，手術(shù)是目前治療嗜鉻細(xì)胞瘤唯一有效的方法[8]。腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)中出血量少等優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)也較大。

因此，手術(shù)室護(hù)士良好的配合尤為重要，參與手術(shù)的護(hù)士必須具備扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)和操作技能。熟練掌握腹腔鏡器械和各儀器的性能、維護(hù)、正確使用方法及注意事項(xiàng)， 熟悉手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)步驟， 才能術(shù)中默契配合。手術(shù)中密切關(guān)注患者變化，有預(yù)見性地、及時(shí)地應(yīng)對(duì)手術(shù)中突發(fā)的緊急情況，積極地采取有效的護(hù)理措施，便能確保手術(shù)平穩(wěn)、順利地實(shí)施，有利于患者順利康復(fù)。

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