龔　成，謝思源，杜欣芮，矯　瑋

（北京體育大學(xué)，北京　100084）

慢性下腰痛合并焦慮患者運(yùn)用量化正反饋康復(fù)訓(xùn)練個(gè)案報(bào)告

龔成，謝思源，杜欣芮，矯瑋

（北京體育大學(xué)，北京100084）

研究表明，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的慢性下腰痛患者常伴有心理問題。本文報(bào)告1例運(yùn)用科學(xué)量化的正反饋康復(fù)訓(xùn)練思路診治該類患者的過程，以期為我們治療該類患者提供新的思路。

1　臨床資料

患者，女，31歲，某國(guó)企職員。患者自述2012年12月出現(xiàn)腰背酸痛，尤以彎腰及提物時(shí)疼痛加重；2013年6月開始嘗試貼膏藥、針灸、按摩、火療，以及燕飛鍛煉等治療，總體上疼痛進(jìn)行性加重，并進(jìn)展到脊柱完全僵直狀態(tài)，遂于2014年9月來(lái)醫(yī)院就診。

專科查體：患者直立位：腰椎曲度直，腰椎運(yùn)動(dòng)曲線上移，L5-S1棘突及棘突間隙壓痛（+），放射性壓痛（-），L4-S1左側(cè)棘突旁壓痛（+），放射性壓痛（-）?；颊吲P位：各項(xiàng)查體均正常，直腿抬高試驗(yàn)：左側(cè)65°，右側(cè)70°。影像檢查報(bào)告：（1）腰間盤突出（L4-L5）；（2）腰椎退行性骨關(guān)節(jié)炎。入院后，行馮氏脊柱旋轉(zhuǎn)定位法為主的治療，疼痛癥狀緩解。但患者脊柱仍存在嚴(yán)重功能障礙，同時(shí)伴有焦慮情緒。經(jīng)主管醫(yī)生研究后決定，康復(fù)治療介入。

2　康復(fù)治療

2.1康復(fù)訓(xùn)練具體內(nèi)容

2.1.1第1階段（2周）目標(biāo)：通過外部量化正反饋重建患者自信，改善患者焦慮情緒；逐步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增加軟組織彈性儲(chǔ)備，緩解疼痛。

康復(fù)訓(xùn)練原則：強(qiáng)調(diào)小負(fù)荷等張訓(xùn)練，同時(shí)通過每次訓(xùn)練前后的及時(shí)評(píng)價(jià)給予患者量化正反饋。

練習(xí)動(dòng)作：（1）腰部背伸、屈曲肌群等張訓(xùn)練。①活動(dòng)范圍：無(wú)痛最大活動(dòng)范圍；②負(fù)荷：2.5kg；③每次動(dòng)作持續(xù)時(shí)間：7s；④重復(fù)次數(shù)20次；⑤每組持續(xù)時(shí)間：140s。（2）骨盆靈活性訓(xùn)練。（3）背部肌肉拉伸及盆帶肌群拉伸。20s/組，3組/天。

訓(xùn)練后測(cè)評(píng)：3組訓(xùn)練完成后即刻，再次評(píng)估腰椎6個(gè)方向活動(dòng)度，即刻給予患者反饋，并記錄（訓(xùn)練于芬蘭DAVID脊柱訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行）。

2.1.2第2階段（4周）目標(biāo)：待腰椎各方向活動(dòng)度到達(dá)正常范圍后，循序漸進(jìn)增加腰部肌群的耐力和力量，并進(jìn)展至脊柱的節(jié)段間穩(wěn)定性、全身功能性訓(xùn)練，增強(qiáng)神經(jīng)肌肉控制能力。

練習(xí)內(nèi)容：耐力、力量訓(xùn)練；穩(wěn)定性訓(xùn)練；臀肌訓(xùn)練；功能訓(xùn)練；神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練。

注意事項(xiàng)：鍛煉中首要保證動(dòng)作模式和質(zhì)量。

2.2康復(fù)訓(xùn)練前后的評(píng)定

2.2.1功能評(píng)定訓(xùn)練前后DAVID脊柱功能評(píng)定結(jié)果見表1。

表1　訓(xùn)練前后DAVID脊柱功能評(píng)定結(jié)果

表2　疼痛及功能障礙評(píng)分

投稿日期：2016-05-18

表3　SF-36心理學(xué)評(píng)分

2.2.2主觀癥狀評(píng)分疼痛及功能障礙評(píng)分見表2。

2.2.3心理學(xué)評(píng)分SF-36心理學(xué)評(píng)分見表3。

3　討　論

3.1量化評(píng)估正反饋療法對(duì)慢性下腰痛伴焦慮患者的作用

本例患者在各大醫(yī)院治療過程中，曾被懷疑腰肌勞損、神經(jīng)根炎、腰椎間盤突出、腰椎退行性骨關(guān)節(jié)炎等，被建議藥物治療、燕飛功能鍛煉、針灸、理療、按摩等治療?；颊咦允?年來(lái)的治療即使能短期有效，也不能阻止總體上惡化的趨勢(shì)，這使得患者的自信心逐漸喪失，產(chǎn)生嚴(yán)重焦慮及抑郁情緒，住院期間甚至向主管醫(yī)生表達(dá)自己想自殺的心情。

該患者的焦慮、抑郁情緒，一方面是由于長(zhǎng)期的慢性疼痛。研究顯示，慢性腰背痛患者的焦慮和抑郁癥狀程度會(huì)有所增高；另一方面是由于患者2年來(lái)輾轉(zhuǎn)多處多次治療，每次希望而至，失望而歸，漸漸失去信心和耐心，來(lái)該院治療后對(duì)治療效果的期望值較高，并且希望短期內(nèi)自己有明顯的改變。然而，該患者的焦慮、抑郁情緒又進(jìn)一步加重了其疼痛，這已經(jīng)被相關(guān)研究證實(shí)。研究顯示，抑郁癥患者中62.2%的患者合并疼痛癥狀。有學(xué)者認(rèn)為，疼痛、焦慮、抑郁可能在五羥色胺系統(tǒng)上有共同的神經(jīng)生物基礎(chǔ)，焦慮障礙同以疼痛為主訴的疾病有密切的聯(lián)系，焦慮狀態(tài)一方面使得患者對(duì)疼痛的敏感性提高，另一方面造成患者因害怕疼痛誘發(fā)而對(duì)自己過度保護(hù)，因而進(jìn)一步引發(fā)功能限制、疼痛和焦慮加重，從而形成惡性循環(huán)。因此，本例患者治療的關(guān)鍵在于改善患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，走出惡性循環(huán)，重樹信心。而依靠外界量化的正反饋訓(xùn)練對(duì)于該類患者良性循環(huán)的形成有著積極的促進(jìn)作用。有研究證實(shí)，將一個(gè)大目標(biāo)分解成若干易于實(shí)現(xiàn)的小目標(biāo)，使患者不斷有成功體驗(yàn)，那么其自我效能就會(huì)增強(qiáng)，并有利于下一個(gè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

在每次康復(fù)訓(xùn)練前后進(jìn)行及時(shí)評(píng)估，一方面，使用芬蘭DAVID脊柱功能評(píng)價(jià)鍛煉系統(tǒng)對(duì)脊柱活動(dòng)度進(jìn)行即時(shí)、精確的測(cè)量；另一方面，記錄每次坐、站、走疼痛的時(shí)間，進(jìn)行每天記錄和對(duì)比。結(jié)果顯示，每次鍛煉完即刻與鍛煉前相比，腰部屈曲活動(dòng)范圍可改善1°～4°，患者看見自己的進(jìn)步趨勢(shì)后，其焦慮、抑郁情緒有明顯改善，康復(fù)訓(xùn)練的積極性提升。因此，脊柱功能狀態(tài)也得到良性促進(jìn)，康復(fù)過程有條不紊，疼痛癥狀亦隨著心理和身體的康復(fù)逐漸緩解。這提示我們，對(duì)于慢性疼痛的管理方面以及一些傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，在治療思路上可采用更加及時(shí)精確量化的評(píng)估，提供持續(xù)的正反饋，給患者積極的暗示，這對(duì)慢性疼痛伴有功能障礙及心理問題的患者是有益的。

3.2主動(dòng)運(yùn)動(dòng)在改善患者心理問題中的作用

該患者的康復(fù)過程亦提示建立以患者為中心的醫(yī)患關(guān)系的重要性，增加主動(dòng)訓(xùn)練而不是依靠單純的被動(dòng)療法對(duì)患者的身心康復(fù)有重要意義。應(yīng)發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，讓患者掌握疾病的自我監(jiān)測(cè)和自我管理，治療的最終目的是患者能夠適應(yīng)家庭、社會(huì)生活，效果能夠長(zhǎng)久維持并且脫離醫(yī)生和醫(yī)院。

3.3該患者康復(fù)機(jī)制的探討及啟示

該患者的康復(fù)過程提示，對(duì)于慢性下腰痛帶來(lái)肌肉、韌帶等軟組織問題嚴(yán)重的患者，前期可采用小負(fù)荷的慢速等張訓(xùn)練。首先，骨骼肌節(jié)律性的收縮和舒張能促進(jìn)血液循環(huán)，增加營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，并帶走致痛物質(zhì)；其次，可減輕軟組織間粘連，降低背肌張力，增加其彈性，從而減輕疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度；最后，最大無(wú)痛活動(dòng)范圍內(nèi)小負(fù)荷的慢速訓(xùn)練可降低機(jī)體對(duì)疼痛的敏感性?？祻?fù)的中、后期可循序漸進(jìn)地增加腰部各肌群的耐力、力量及脊柱節(jié)段間穩(wěn)定性，然后進(jìn)展至全身性功能訓(xùn)練，并同步改善神經(jīng)肌肉控制及協(xié)調(diào)性；增加全身性有氧訓(xùn)練對(duì)改善患者的焦慮狀態(tài)也是有效的。

［1］郭偉，董燕，趙平，等.腰椎間盤突出癥合并重度抑郁癥1例——整體觀的臨床運(yùn)用［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014（8）：72-74.

［2］劉桂花.腰椎間盤突出癥患者的抑郁和焦慮特征分析［J］.中國(guó)組織工程研究，2003，7（32）：4366-4367.

［3］Danille，van der Windt，Elaine，etal. Psychosocial Interventions for Low Back Pain in Primary Care：Lessons Learned From Recent Trials［J］.Spine，2008（33）.

［4］趙巍峰，姚樹橋.慢性腰背痛患者和抑郁癥患者的情緒、睡眠及疼痛癥狀［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2010，31（10）：62-63.

［5］Adams N，Poole H，Richardson C. Psychological approaches to chronic pain management：part1.［J］.Journal of Clinical Nursing，2006，15（3）：290-300.

［6］曾凡營(yíng)，王麗敏.健康信念模式與自我效能理論的干預(yù)對(duì)置換髖患者康復(fù)訓(xùn)練效果研究［J］.河南外科學(xué)雜志，2014，20（5）：1-4.

［7］衛(wèi)杰，趙平，陳立君，等.慢性頸腰痛患者社會(huì)支持和人格特征對(duì)心理狀況影響［J］.中國(guó)骨傷，2012，25（3）：216-219.

［8］張崢.骨科主動(dòng)康復(fù)與被動(dòng)康復(fù)的臨床對(duì)比［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2014（4）.

［9］游菲，羅文波.康復(fù)醫(yī)學(xué)中醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)［J］.中國(guó)康復(fù)，2003，18（1）：58.

［10］施朝陽(yáng).非特異性下腰痛的Thera-Band抗阻力運(yùn)動(dòng)療法研究［J］.浙江體育科學(xué)，2014，36（1）：97-100.

G804

A

1674-151X（2016）08-155-02

10.3969/j.issn.1674-151x.2016.15.079

龔成（1989—），康復(fù)治療師，在讀碩士研究生。研究方向：運(yùn)動(dòng)康復(fù)。