顧劍云 馬學(xué)然 徐文俊

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竇性心律脈搏短拙的圍生期心肌病1例

顧劍云 馬學(xué)然 徐文俊

1 病例簡介

患者女性，26歲，因產(chǎn)后胸悶氣促5 d入院?；颊呷朐呵?個(gè)月出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，夜間明顯，不伴發(fā)熱、喘息、浮腫等癥狀，未診治。入院前5 d，剖宮產(chǎn)娩出足月男嬰10 h后，出現(xiàn)胸悶氣促，咳嗽加重，伴粉紅色泡沫痰、雙下肢浮腫、不能平臥。患者既往體健，否認(rèn)心臟病史，規(guī)律產(chǎn)檢，孕期未發(fā)現(xiàn)高血壓、蛋白尿等情況。

入院后查體：端坐呼吸，心率135次/min，呼吸頻率35次/min，血壓140/100 mmHg，雙下肺可聞及濕啰音和呼氣末哮鳴音，雙下肢中度浮腫。未吸氧狀態(tài)下指末氧飽和度76%，N末端B型利鈉肽原 1 359 ng/mL。診斷為圍生期心肌病、急性左心衰竭。給予利尿、強(qiáng)心、減輕后負(fù)荷等治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)。治療過程中，發(fā)現(xiàn)患者脈搏僅55～59次/min，同時(shí)心電監(jiān)護(hù)示竇性心率118～110次/min，提示患者存在脈博短絀。心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)全心增大，心臟收縮功能普遍性減弱，左室射血分?jǐn)?shù)29%；舒張期左室充盈及左室射血均呈間隔樣改變(見圖1)。

注：A為脈沖多普勒于二尖瓣瓣口記錄左室舒張期充盈血流，提示心臟舒張期左室間隔性充盈不足，相鄰2個(gè)心動(dòng)周期的A峰高度相等，E峰高度間隔性改變；B為脈沖多普勒于主動(dòng)脈近端記錄左室流出道血流，提示心室射血間隔性不足，相鄰2個(gè)心動(dòng)周期的射血速度間隔性改變

10 d后患者癥狀緩解出院，囑服用依那普利10 mg/d、美托洛爾控釋片47.5 mg/d、呋塞米20 mg/d、螺內(nèi)酯20 mg/d等。2個(gè)月后隨訪顯示，患者癥狀改善，夜間陣發(fā)性咳嗽消失，爬3樓無氣促。脈搏116次/min，存在間隔性強(qiáng)弱不等，心率116次/min，心律齊，雙肺未聞及干濕啰音，雙下肢不腫。復(fù)查心臟超聲顯示，左室收縮功能較前有所改善，左室射血分?jǐn)?shù)36%，各心動(dòng)周期心室充盈及心室射血相等(見圖2)。

注：A為脈沖多普勒于二尖瓣瓣口記錄左室舒張期充盈血流，各心動(dòng)周期峰值相等；B為脈沖多普勒于主動(dòng)脈近端記錄左室流出道血流，各心動(dòng)周期射血相等

2 討論

圍生期心肌病指原本無心血管疾病史的孕產(chǎn)婦，于妊娠最后3個(gè)月及產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)首次發(fā)生的以累及心肌為主的心臟病，是引起收縮性心力衰竭的罕見原因，發(fā)生率約為1∶300～4 000[1-2]。該患者既往無心臟病史，孕后期出現(xiàn)夜間陣發(fā)性咳嗽，產(chǎn)后10 h出現(xiàn)急性左心衰竭，符合圍生期心肌病定義。

脈搏短絀即同一單位時(shí)間內(nèi)脈搏少于心率，常見于心律失常如心房纖顫。其發(fā)生機(jī)制為心肌收縮力強(qiáng)弱不等，有些心輸出量少的搏動(dòng)僅能聞及心音，但不能引起周圍血管的搏動(dòng)，因而出現(xiàn)脈率少于心率。竇性心率患者脈搏短絀的報(bào)道罕見。

在心臟超聲中，心室收縮功能不全表現(xiàn)為左心室射血分?jǐn)?shù)下降，而心室舒張功能主要通過連續(xù)多普勒測定左室充盈最大速度E峰、A峰及二者的比值來評(píng)價(jià)[3]。本例患者的首次心臟超聲顯示相鄰的2個(gè)心動(dòng)周期中E峰呈交替性改變，主動(dòng)脈瓣口血流速度同樣呈交替性改變。左室舒張充盈功能的交替性改變，可能是患者出現(xiàn)脈搏短絀的原因。在舒張充盈較好的心動(dòng)周期中，有足夠多的血流進(jìn)入左心室，使隨后收縮期的射血量足以引起周圍血管搏動(dòng)；而在舒張充盈不良的心動(dòng)周期中，心輸出量減少，不能引起周圍血管搏動(dòng)，臨床上表現(xiàn)為脈搏短絀。

圍生期心肌病發(fā)病機(jī)制仍不明確，可能與病毒感染、遺傳因素、自身免疫因素、內(nèi)分泌失調(diào)等有關(guān)，發(fā)病危險(xiǎn)因素包括多胎妊娠、高齡初產(chǎn)、先兆子癇等。約有25%～50%的患者可在6個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)。探索圍生期心肌病發(fā)生機(jī)制，將有利于早期發(fā)現(xiàn)潛在患者，早期預(yù)防和治療。

[1] Garg J, Palaniswamy C, Lanier GM. Peripartum cardiomyopathy: definition, incidence, etiopathogenesis, diagnosis, and management[J]. Cardiol Rev, 2015, 23(2):69-78.

[2] European Society of Gynecology (ESG)，Association for European Paediatric Cardiology (AEPC)， German Society for Gender Medicine (DGesGM), et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy[J]. Eur Heart J, 2011, 32:3147-3197.

[3] Ommen SR, Nishimura RA, Appleton GP ,et al. Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricular filling pressures: A comparative simultaneous Doppler-catheterization study[J]. Circulation, 2000, 102(15):1788-1794.

(收稿：2016-02-23 修回：2016-06-06)

(本文編輯：梁英超)

200065 上海市同濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科(顧劍云，徐文俊)； 663000 云南文山州人民醫(yī)院心內(nèi)科(馬學(xué)然)

徐文俊，Email:xvwenjun1234@outlook.com

10.3969/j.issn.1673-6583.2016.05.019