陳 翔 朱嘉琦 鄭 興

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Glubran-2膠栓塞治療冠狀動(dòng)脈穿孔

陳 翔 朱嘉琦 鄭 興

冠狀動(dòng)脈(冠脈)穿孔是介入治療術(shù)中一種嚴(yán)重而少見的并發(fā)癥，可引起急性心肌梗死或心包填塞，處理不及時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果甚至死亡[1-2]。Glubran膠(N-butyl-2-cyanoacrylate，α-氰基丙烯酸正丁酯) 是一種組織黏合劑，在腦外科及外周血管的介入治療中廣泛用于動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺的封堵。改良型組織膠Glubran-2膠較普通Glubran膠更易使用。本文總結(jié)了近3年來我科應(yīng)用Glubran-2 膠成功封堵冠脈介入治療術(shù)中并發(fā)冠脈穿孔的經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

2012年1月至2015年1月，在長(zhǎng)海醫(yī)院冠脈介入治療術(shù)中發(fā)生冠脈遠(yuǎn)端穿孔并發(fā)癥共7例，其中男性6例，女性1例，平均年齡(68±7.8)歲。6例為導(dǎo)絲所致冠脈遠(yuǎn)端穿孔，1例為球囊所致穿孔；2例為前降支遠(yuǎn)端穿孔，5例為右冠脈遠(yuǎn)端穿孔。穿孔類型為分別為Ellis Ⅱ型穿孔6例，Ellis Ⅲ型穿孔1例。所有病例均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)進(jìn)行封堵處理。

冠脈介入常規(guī)操作，動(dòng)脈穿刺成功后經(jīng)鞘管給予肝素3 000 U，行冠脈造影，介入治療開始后追加肝素至總量100 U/kg，手術(shù)超過1 h后追加2 000 U肝素。介入治療術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端穿孔后先給予保守治療，送入2 mm×15 mm球囊至冠脈穿孔口的近端，以6 atm持續(xù)擴(kuò)張，同時(shí)給予魚精蛋白中和肝素，劑量為每1 000 U肝素給予1 mg魚精蛋白。球囊在穿孔口近端間斷壓迫30 min后再行造影，如仍可見造影劑滲漏，說明保守治療失敗，改用Glubran-2膠水封堵治療。

Glubran-2膠水封堵治療穿孔的過程見圖1。經(jīng)指引導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入微導(dǎo)管至穿孔口血管近端，經(jīng)微導(dǎo)管緩慢注入與超液化碘油以1∶3的比例配制的Glubran-2膠水1～2 ml，邊注入邊觀察，當(dāng)膠水充滿穿孔部位血管時(shí)停止注入，撤出微導(dǎo)管，觀察 5 min后再次造影觀察穿孔部位封堵是否成功，近端及其他血管是否受影響。術(shù)中超聲觀察心包積液的情況，如見明顯心包積液則進(jìn)行心包穿刺引流，保持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)后送入監(jiān)護(hù)室嚴(yán)密觀察。

注：A 右冠狀動(dòng)脈中遠(yuǎn)端完全閉塞；B 導(dǎo)絲穿過閉塞病變至遠(yuǎn)端；C 再次造影見造影劑滲入心包腔(箭頭所指)；D 通過微導(dǎo)管注入Glubran-2膠栓塞穿孔口；E 膠水填充血管；F 再次造影見穿孔口已閉合圖1 Glubran-2膠水封堵治療

2 結(jié)果

7例冠脈穿孔的患者均使用Glubran-2膠水封堵成功，未出現(xiàn)近端血管閉塞等并發(fā)癥。術(shù)后患者不使用肝素，繼續(xù)使用阿司匹林和氯吡格雷。膠水封堵后的患者術(shù)后心肌酶譜均有不同程度的升高。7例術(shù)中均出現(xiàn)心包積液，其中6例積液量較大行心包穿刺置管引流，術(shù)后均未再發(fā)生心包填塞。1例患者術(shù)后第3天行第二次PCI術(shù)，造影見右冠脈原穿孔處無滲漏，近端血管未受影響，并完成前降支病變介入治療，置入2枚支架。

3 討論

造成冠脈穿孔常見的原因包括：導(dǎo)絲穿透血管壁；使用過大的球囊或置入過大的支架致血管夾層穿孔；行斑塊旋磨術(shù)、切除術(shù)等[3]。導(dǎo)絲穿透冠脈管壁造成穿孔最為常見，此種破口較小，通常為Ⅰ和Ⅱ型穿孔，部分患者經(jīng)保守治療可以緩解，處理方法為使用魚精蛋白中和肝素，后使用球囊2～6 atm封堵穿孔部位的近端，間斷充盈球囊，通常10～15 min后穿孔部位能自行閉合。觀察1 h后如果仍有造影劑滲漏表明保守治療失敗。如果是冠脈遠(yuǎn)端穿孔，可注入明膠海綿、彈簧圈、凝血酶、纖維蛋白膠等栓塞物封堵穿孔[4-8]，但以上治療方法均有局限性。凝血酶因流動(dòng)性較大，容易反流至血管近端，導(dǎo)致栓塞范圍過大，造成較大面積的心肌壞死；如患者需要使用抗凝藥物，可能使血凝塊溶解造成穿孔處再次滲漏，所以并不安全。 明膠海綿栓塞后存在緩慢自溶的可能，對(duì)于Ⅱ型穿孔的療效不確切。彈簧圈價(jià)格昂貴，使用受限。Glubran膠有較好的黏合性，且流動(dòng)性差，降低了發(fā)生異位栓塞的概率，栓塞部位較易控制，不易向毛細(xì)血管末梢滲透，不會(huì)對(duì)周圍正常組織造成損傷?？煽焖倌?，數(shù)分鐘內(nèi)即可牢固地堵塞穿孔部位，且不被吸收，不會(huì)因抗凝藥物或血流沖擊而溶解，甚至可以在栓塞穿孔后繼續(xù)完成其他病變血管的介入治療，術(shù)后不影響抗凝藥使用。 本研究中有1例患者于栓塞穿孔后3 d成功完成前降支病變的支架置入術(shù)。Glubran-2膠在Glubran 膠的基礎(chǔ)上增加了一個(gè)單體結(jié)構(gòu)，增加的單體結(jié)構(gòu)可減低其聚合時(shí)的放熱反應(yīng)，輕度延長(zhǎng)聚合反應(yīng)時(shí)間，聚合時(shí)間由原來的15～40 s延長(zhǎng)至60～90 s，為充分、均勻彌散栓塞提供了寶貴的時(shí)間窗，從而降低了膠水堵塞導(dǎo)管的發(fā)生率，使操作的方便性和安全性都大大提高[9]。

Glubrun-2膠栓塞法常見的并發(fā)癥包括堵塞微導(dǎo)管、異位栓塞等。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)注意如下幾點(diǎn)。(1)栓塞前Glubrun-2與超液化碘油以1∶3的比例配制膠水，注入血管后可清楚顯影，提高操作的準(zhǔn)確率，減少異位栓塞。(2)Glubran-2膠的最大特點(diǎn)是遇血液會(huì)快速聚合固化，栓塞前應(yīng)向微導(dǎo)管內(nèi)反復(fù)加壓推注5%葡萄糖，防止血液倒流入微導(dǎo)管內(nèi)，堵塞微導(dǎo)管。(3)如果需要栓塞的血管管腔較大，可預(yù)先在近端血管使用球囊低壓擴(kuò)張阻斷部分血流后再使用Glubran-2膠，提高栓塞成功率。(4)Glubrun-2膠水可將血管永久閉塞，所以僅適用于血管遠(yuǎn)端的穿孔。如果冠狀動(dòng)脈穿孔發(fā)生在近中段，則不能采用Glubrun-2膠水封堵，而應(yīng)使用覆膜支架封堵，以保證遠(yuǎn)端血流的暢通。

Glubran-2膠栓塞法的操作簡(jiǎn)單，效果確切，是治療冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿孔的好方法。

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(收稿：2016-04-13 修回：2016-07-20)

(本文編輯：丁媛媛)

310013 杭州，解放軍第一一七醫(yī)院心血管中心(陳 翔)；200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院心血管內(nèi)科(朱嘉琦，鄭 興)

鄭 興，Email：zxx20070901@tom.com。

10.3969/j.issn.1673-6583.2016.05.016