古艷, 林梅清

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·超聲影像學·

經(jīng)會陰超聲評估肌電刺激盆底治療壓力性尿失禁的療效

古艷, 林梅清

目的：采用經(jīng)會陰超聲評價肌電刺激盆底治療的療效，為產(chǎn)后壓力性尿失禁的康復提供指導。方法：選擇進行產(chǎn)后SUI盆底康復的40例產(chǎn)婦作為病例組，同時選擇30例產(chǎn)后非SUI和非妊娠年輕女性作為對照組，研究組進行盆底肌電治療，并于治療前、治療5次后及治療10次后，采用經(jīng)會陰超聲于安靜狀態(tài)及壓力狀態(tài)下(Valsalva動作時)分別測量患者的盆膈裂孔面積(Sr、Ss)，恥骨直腸肌厚度(dr、ds)，膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣的距離(Lr、Ls)、膀胱頸角度(θr、θs)、膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度(θ)，并進行組間比較。結(jié)果：SUI組治療前Sr、Ss、dr、ds和θr、θs及θ均大于產(chǎn)后非USI組和未孕組(P<0.05)；Lr及Ls均小于對照組(P<0.05)；SUI組經(jīng)盆底肌電激治療5次后及10次后，與治療前相比，Sr、Ss、dr、ds和θr、θs及θ均逐漸縮小，而Lr、Ls逐漸增大(P<0.05)，并逐漸接近產(chǎn)后非USI組；產(chǎn)后非USI組Sr、Ss、dr、ds和θr、θs及θ均大于未孕組(P<0.05)；Lr及Ls均小于未孕組(P<0.05)。結(jié)論：經(jīng)會陰超聲檢查能對骨盆功能損傷和康復提供客觀準確評價指標。

尿失禁，壓力性； 盆底疾??； 超聲檢查； 電刺激療法

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)是因盆底支持結(jié)構(gòu)損傷、缺陷，盆腔臟器移位而連鎖引發(fā)其他盆腔器官位置和功能異常的疾病，其中經(jīng)陰道自然分娩是引起盆底支持組織不同程度損傷而最終導致盆底功能障礙的獨立危險因素[1]。壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是常見的妊娠和分娩所導致的盆底功能障礙性疾病，其病理機制為盆底支持結(jié)構(gòu)松弛導致膀胱頸下移和尿道括肌功能障礙，嚴重影響產(chǎn)后婦女生活質(zhì)量。產(chǎn)后早期盆底的鍛煉可以改善或緩解絕大多數(shù)女性的SUI癥狀，目前治療SUI的方法包括盆底肉鍛煉、生物反饋治療和盆底肌電刺激等[2]；而效果評價方法多采用會陰肌力測試法或手動測試法[3]。經(jīng)會陰盆底三維超聲檢查在婦科泌尿?qū)W中的應用日漸廣泛，其在觀察女性盆底結(jié)構(gòu)和評價盆底功能方面的臨床價值已得到肯定[4-6]。本研究應用經(jīng)會陰盆底三維超聲研究分娩后SUI患者盆底解剖結(jié)構(gòu)變化，并評價盆底肌電刺激治療效果，以更客觀和科學指導產(chǎn)后盆底功能康復。

材料與方法

1.研究對象

選擇2014年4月-2015年6月在我院產(chǎn)后出現(xiàn)尿失禁的患者40例，本研究USI采用國際控尿?qū)W會(International Continent Society，ics)的標準，指患者腹壓突然增加(咳嗽、大笑、噴嚏、提舉重物)時，尿液不自主地由尿道口流出；上述所有患者均為首次妊娠并單胎順產(chǎn)，同時自愿接受盆底肌功能鍛煉和肌電刺激治療并能堅持完成整個療程。所有入選對象均無盆底組織損傷史，無妊娠前慢性便秘和盆腔器官脫垂史，無泌尿系畸形和泌尿/生殖系統(tǒng)感染史；年齡20～32歲，平均(27.5±0.42)歲；另外平均身高和體重分別為(159±4) cm和(52±5) kg。同時選擇首次妊娠產(chǎn)后無USI和無妊娠史的女性各30例，并獲取相應的盆底功能指標作為對照組，均有性生活史，其它指標與上述實驗組一致；其中產(chǎn)后無USI組年齡22～34歲，平均(27.8±0.34)歲，平均身高和體重分別為(158±5) cm和(51±3) kg；無妊娠組年齡23～36歲，平均(27.2±0.58)歲，平均身高和體重分別為(160±3) cm和(52±4) kg；上述3組研究對象的年齡，身高和體重均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2.儀器與方法

病例組于產(chǎn)后第6周開始采用Phenix USB4盆底肌肉康復系統(tǒng)進行盆底肌肉電刺激，刺激強度為0～100 mA(具體按照患者感受調(diào)節(jié))，每周1次，每次訓練20～30 min，10次為1療程。于盆底肌電治療前、治療第5次和第10次后進行三維成像。采用GE E8和GE E6超聲儀，探頭型號分別為RIC5-9-D、IC5-9-D，探頭頻率均為2.1～13.3 MHz，固定1人操作，行經(jīng)陰道超聲檢查，探頭表面涂以中性消毒耦合劑后，外覆避孕套保護，囑患者適度充盈膀胱[4]，取截石位，常規(guī)探查子宮及雙側(cè)附件，然后緩慢退出探頭直至陰道外口，取探頭手柄軸線與人體縱軸線平行，矢狀切面顯示恥骨聯(lián)合、膀胱、尿道、陰道及直腸(圖1)。同時采用Dietz闡述的方法，即在正中矢狀面上恥骨聯(lián)合后方高回聲與肛提肌在肛門直腸角處的前緣間的距離[1]，然后進行三維成像，在最小前后徑平面觀察盆膈裂孔的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、組成并測量面積(s)，在陰道兩旁與肛提肌左右支長軸徑線相垂直處測量肛提肌厚度。

3.觀察和測量指標

研究組于盆底肌電治療前、治療第5次后和第10次后分別測量靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)下膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣的距離(Lr、Ls)，膀胱頸角度(θr、θs)，膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度(θ)，即θr與θs的絕對差值；同時觀察盆膈裂孔的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、組成并測量面積(s)，并測量肛提肌厚度。對照組亦進行如上的觀察及測量。

4.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0 軟件，本研究計量資料均表示為均數(shù)±標準差，USI治療前后組間對比采用配對t檢驗；余組間比較采用方差分析，兩組間比較采用小Q檢驗，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.盆膈裂孔三維結(jié)構(gòu)

橫斷面上盆膈裂孔的形態(tài)表現(xiàn)為菱形，為恥骨聯(lián)合與恥骨內(nèi)臟肌內(nèi)側(cè)緣圍成的區(qū)域,其內(nèi)結(jié)締組織聲像圖表現(xiàn)為充填于恥骨支、恥骨直腸肌和盆底器官間均勻一致的致密中等偏高回聲結(jié)構(gòu)，包括尿道陰道隔、直腸陰道隔、陰道旁結(jié)締組織和覆蓋在恥骨支及恥骨直腸肌表面的盆膈上筋膜。恥骨內(nèi)臟肌構(gòu)成盆膈裂孔的兩側(cè)緣和后緣，恥骨內(nèi)臟肌為帶狀高回聲，左右基本對稱，后方繞過直腸并緊貼直腸兩側(cè)呈U或V字型。盆膈裂孔內(nèi)的器官由腹側(cè)到背側(cè)，分別為尿道、陰道和直腸。尿道位于恥骨聯(lián)合的后方，呈類圓形低回聲。尿道后方為陰道，陰道前后壁緊密貼在一起，呈弧形強回聲，似U或H型。陰道后方為直腸，橫斷面呈圓形，腸壁肌層為低回聲，黏膜為高回聲(圖1、2)。

表1 產(chǎn)后USI組盆底肌電刺激治療前、中和后的各項指標和產(chǎn)后非USI組、未孕組相應指標的比較

注：與USI組治療前對比，*P<0.05;與產(chǎn)后非USI對比，#P<0.05。

圖1 盆底正中矢狀切面(二維圖像)。由腹側(cè)至背側(cè)依次顯示PS：恥骨聯(lián)合；U：尿道；膀胱頸(箭)；BL：膀胱；V：陰道；CV：宮頸；R：直腸。 圖2 a) 正常盆膈裂孔三維成像圖。SP：恥骨聯(lián)合；U：尿道； V：陰道；R：直腸；PVM：恥骨內(nèi)臟??； 1：盆膈裂孔前后徑；2：盆膈裂孔左右徑；3：盆膈裂孔面積； b) USI患者盆膈三維成像圖，顯示盆膈形態(tài)失常。

由表1可見，USI組治療前Sr、Ss、dr、ds和θr、θs及θ均大于產(chǎn)后非USI組和未孕組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；Lr及Ls均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。USI組經(jīng)盆底肌電激治療5次后及10次后，與治療前相比，Sr、Ss、dr、ds和θr、θs及θ均逐漸縮小，而Lr、Ls逐漸增大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，并逐漸接近產(chǎn)后非USI組。產(chǎn)后非USI組Sr、Ss、dr、ds和θr、θs及θ均大于未孕組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；Lr及Ls均小于未孕組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

討 論

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)表現(xiàn)為壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂等一系列盆底損傷與缺陷，妊娠和分娩是女性盆底功能障礙性疾病的獨立危險因素[1]。妊娠期婦女PFD最主要表現(xiàn)為SUI，約50%的孕婦有尿失禁的表現(xiàn)[7]；產(chǎn)后12個月時，仍有19.5%的產(chǎn)婦發(fā)生不同程度的尿失禁[8]。產(chǎn)后盆底肌肉康復的主要目標是提高盆底肌肉收縮力，預防和治療女性盆底功能障礙性疾病。電刺激治療是通過放置在陰道內(nèi)的電極給予不同參數(shù)的電刺激，使盆底肌肉被動收縮，喚醒肌肉本體感受器，達到鍛煉盆底肌力、增強其控尿能力的目的[4,6]。會陰三維超聲對盆底疾病的診斷具有獨特的優(yōu)勢，三維超聲成像可以同時顯示3個互相垂直的平面，根據(jù)研究者的要求，可對任意感興趣的平面進行重建成像，從而客觀準確地獲取各項盆底功能指標；已有研究肯定了盆底三維超聲觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)的可靠性以及圖像重建和測量結(jié)果的精準性[1,4-6]。不少文獻報道了采用盆底三維超聲觀察盆底筋膜、陰道分娩后肛提肌損傷、恥骨直腸肌損傷等[6,9]。本研究通過測量部分盆底功能指標，結(jié)果表明妊娠會對盆底功能產(chǎn)生影響，而盆底肌電刺激對盆底功能的恢復有較好的療效，從而引起廣大婦女對于盆底功能的重視。

經(jīng)會陰超聲可以顯示女性尿道膀胱在靜止期的圖像、膀胱頸與恥骨聯(lián)合的關系及膀胱尿道角度的大小，還可以觀察腹壓增加時膀胱頸下旋等動態(tài)變化，避免了陰道及直腸氣體對顯像的干擾并預防探頭對膀胱的壓迫，為評估尿道膀胱的解剖學改變提供可靠的依據(jù)。盆膈裂孔內(nèi)充填了大量的盆底結(jié)締組織，這為盆腔內(nèi)臟器提供了有力支持。盆底結(jié)締組織充填于恥骨直腸肌、恥骨支和盆底器官之間，相互交織形成一張廣泛的支撐網(wǎng)，圍繞在盆底器官周圍。將盆底各結(jié)構(gòu)連成一整體，協(xié)助恥骨直腸肌發(fā)揮正常的盆底支持作用，有報道認為過大的盆膈裂孔是導致盆底重建手術(包括抗尿失禁手術和盆底脫垂手術)失敗的危險因素[10]；因此盆隔裂孔大小和恥骨直腸肌的厚度是評價PFD的重要指標[6,9,10]。目前關于妊娠相關性PFD研究均發(fā)現(xiàn)盆膈裂孔面積均較增大，而恥骨直腸肌厚度減小，說明妊娠導致盆底結(jié)構(gòu)的重塑和功能的受損[2,6]。在本研究中靜息狀態(tài)及Valsalva狀態(tài)下USI組在治療前盆膈裂孔的面積大于非USI組，恥骨直腸肌厚度小于非USI組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，本研究結(jié)果與吳氫凱等[6]研究具有高度一致性；同時本研究發(fā)現(xiàn)非USI組盆膈裂孔的面積大于未孕組，而恥骨直腸肌厚度小于非USI組，均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。該結(jié)果說明自然分娩對盆底結(jié)構(gòu)會造成損傷，而USI組盆底結(jié)果損傷更為嚴重。同時本研究發(fā)現(xiàn)在肌電治療前和治療5次、10次后，盆膈裂孔面積逐漸變小，肛提肌厚度逐漸增厚，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示經(jīng)過盆底肌電刺激治療，產(chǎn)后患者的盆底功能在逐漸恢復，在盆底康復治療10次后，各測值接近產(chǎn)后非USI相應的指標值，說明盆底肌電刺激對產(chǎn)后盆底功能恢復具有較好的療效，同時也為經(jīng)會陰三維超聲評價PFD提供了臨床應用的依據(jù)。

本研究同時對反映評價盆底功能和USI的指標進行了研究。Lr和Ls代表了恥骨尿道韌帶的長度，是盆底支持結(jié)構(gòu)中的重要因素，能反映膀胱頸的運動；θr和θs角 反映膀胱頸的高度活動性；θ角 反映盆底功能損傷的程度，損傷程度越大，旋轉(zhuǎn)角度越大，同時也反映膀胱頸的活動度[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)靜息狀態(tài)及Valsalva狀態(tài)下膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣的距離(Lr、Ls)在治療前、肌電治療5次后和肌電治療10次后，其測量值依次增大，提示盆底肌電治療能夠加強和改善盆底支持結(jié)構(gòu)的功能，對產(chǎn)后盆底功能恢復具有較好的治療效果。膀胱頸角度(θr和θs)膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度均依次減小，提示膀胱頸活動度減小，表明盆底損傷功能在逐漸修復。本研究結(jié)果與胡婷[4]和Hajebrahimi等[12]研究具有高度一致性；而有所差異的是胡婷等[4]研究中發(fā)現(xiàn)θs角度在Valsalva狀態(tài)上并沒出現(xiàn)依次減小的理想趨勢，推測可能與患者每次做Valsalva動作的用力程度不同致使測量數(shù)據(jù)不穩(wěn)定有關，筆者同意其觀點；因為在本研究中同樣發(fā)現(xiàn)患者每次做Valsalva動作的差異性，筆者為了盡量減少該因素導致測量的差異性，因此采用了多次測量取平均值的方法。值得注意的是本研究結(jié)果顯示產(chǎn)后非USI組和未孕組的上述指標均有統(tǒng)計學差異，提示妊娠和分娩后即使沒有出現(xiàn)PFD等明顯臨床相關癥狀，也存在盆底結(jié)構(gòu)的變化和功能受損，因此筆者認為產(chǎn)后女性均需重視盆底功能的恢復。

總之，USI患者盆底結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化并功能受損，盆底肌電刺激在PFD治療中具有明顯改善盆底功能的效果，采用經(jīng)會陰超聲檢查能為療效的評價提供具體的指標和數(shù)據(jù)，值得在臨床推廣應用；同時妊娠和分娩后即使沒有出現(xiàn)PFD等明顯臨床相關癥狀，也存在盆底結(jié)構(gòu)的變化和功能受損，需重視產(chǎn)后盆底功能的恢復。

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Evaluation of therapeutic effect of pelvic floor electrical stimulation for stress urinary incontinence by transperineal sonography

GU Yan,LIN Mei-qing.

Ultrasound Department of Changping Hospital of Dongguan,Guangdong 523573,China

Objective：To assess the therapeutic effect of pelvic floor electrical stimulation by transperineal sonography and to provide guidance for stress urinary incontinence (SUI).Methods:40 cases of postpartum women who suffered from SUI were selected as study group,while 30 cases of postpartum women without SUI and non-pregnant young women were selected as control group.Pelvic floor electrical stimulation was taken in study group,and transperineal sonography was performed in patient's rest state and stress state (Valsalva maneuver) before treatment,after the fifth and tenth treatments respectively.The area of pelvic diaphragm hiatus (Sr,Ss),puborectalis thickness (dr,ds),the distance from bladder neck to the lower edge of public symphysis (Lr,Ls),bladder neck angle (θr,θs) and bladder neck rotation angle (θ) were measured.A comparison was made between the study group and control group.Results:Sr,Ss,dr,ds,θr,θs and θ in SUI group before treatment were all larger than those in non-SUI group and non-pregnant group (P<0.05),but Lr and Ls in SUI group were both lower than those in non-SUI group and non-pregnant group (P<0.05).In SUI group after the fifth treatment and after the tenth treatment as compared with those before treatment,Sr,Ss,dr,ds,θr,θs and θ showed a gradual decrease (P<0.05),while Lr and θs showed a gradual increase (P<0.05).Sr,Ss,dr,ds,θr,θs and θ in non-SUI group were all larger than those in non-pregnant group (P<0.05),but Lr and Ls were both lower than those in non-pregnant group (P<0.05).Conclusion:Transperineal sonography can provide objective and accurate evaluation index for the damage and recovery of pelvic floor function.

Urinary incontinence,stress; Pelvic floor disorders; Ultrasonography; Electric stimulation therapy

523573 廣東，東莞市常平醫(yī)院超聲科

古艷(1982-)，女，廣東高州人，主治醫(yī)師，主要從事婦女盆底功能障礙性疾病的超聲診斷工作。

R694.54; R445.1; R454.1

A

1000-0313(2016)10-1006-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.10.024

2015-11-26

2016-04-12)