何偉峰++李舒婷++黃顯偉

【摘要】通過(guò)分析葉天士《臨證指南醫(yī)案》中的“肝-胃”學(xué)術(shù)思想來(lái)源及該理論的具體聯(lián)系、治療原則與療效，認(rèn)為葉天士提出的“肝-胃”理論來(lái)源主要是《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》，其中《傷寒論》對(duì)其影響最大。葉氏在仲景“土虛木犯”和“肝病安胃”的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充了“胃汁竭肝風(fēng)動(dòng)”和“制肝木益胃土”，完善了“肝-胃”學(xué)說(shuō)，具有重要的臨床意義，并且第一次明確了肝胃兩者在臟腑系統(tǒng)間的聯(lián)系，對(duì)中醫(yī)臟象學(xué)說(shuō)作出了拓展性貢獻(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】葉天士；臨證指南醫(yī)案；“肝-胃”；胃汁竭肝風(fēng)動(dòng)；制肝木益胃土

【中圖分類(lèi)號(hào)】R22【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2016）19-0001-03

清代是中醫(yī)學(xué)發(fā)展鼎盛的年代，其名家輩出，著作浩瀚[1]，溫病學(xué)說(shuō)也是在這個(gè)時(shí)期發(fā)展起來(lái)的。創(chuàng)立衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系的葉天士更是其中的佼佼者，其門(mén)人整理的《臨證指南醫(yī)案》比較系統(tǒng)地反映了葉氏的學(xué)術(shù)思想及其理論體系，是一部流傳較廣、影響較大的醫(yī)案專(zhuān)著。筆者在翻閱《臨證指南醫(yī)案》時(shí)發(fā)現(xiàn)葉氏多處提到“肝-胃”，查相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，劉世榮[2]、陳國(guó)良等[3]已歸納“肝-胃”治法并運(yùn)用于臨床實(shí)踐；余潔英[4]等則系統(tǒng)歸納總結(jié)葉天士“肝-胃”學(xué)術(shù)思想，并提出相對(duì)完整的理論，認(rèn)為，“肝-胃”相關(guān)模式是肝脾相關(guān)的一個(gè)特例，豐富了五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)中肝脾相關(guān)的內(nèi)容。就臟腑關(guān)系來(lái)說(shuō)，多是相表里：如脾胃、肝膽；臟與臟：如肝脾、肝腎、肺脾；腑與腑：如胃腸、膽胃；而“肝-胃”屬于臟與腑。趙凡[5]認(rèn)為，《指南》所載醫(yī)案無(wú)不體現(xiàn)出葉氏學(xué)術(shù)上承《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》，下及歷代各家學(xué)術(shù)，充滿(mǎn)著對(duì)前人學(xué)術(shù)的繼承與創(chuàng)新。若讀者不熟悉《內(nèi)經(jīng)》及后世名家著述，便難以深刻理解葉氏著述的基本精神。筆者認(rèn)為目前對(duì)葉天士“肝-胃”的研究仍不夠完善和系統(tǒng)，目前偏重于對(duì)“肝-胃”整體的研究，而輕“肝-胃”具體聯(lián)系以及其陰陽(yáng)的研究，如肝陰、肝陽(yáng)、胃陰、胃陽(yáng)等。筆者發(fā)現(xiàn)葉氏“肝-胃”理論有其一定來(lái)源，具有理論基礎(chǔ)，但葉氏師古人而不泥古人，繼承并發(fā)展了“肝-胃”學(xué)說(shuō)，并在臨證中廣泛使用。茲析如下，以就高明。

1學(xué)說(shuō)來(lái)源

筆者認(rèn)為葉氏“肝-胃”學(xué)術(shù)思想主要來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》。

11《黃帝內(nèi)經(jīng)》

111肝木-胃土生理上。《靈樞·經(jīng)脈》：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……挾胃，屬肝，絡(luò)膽……”。解剖位置上肝胃相連?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》提到：“食氣入胃，散精于肝，淫精于筋”，張景岳《類(lèi)經(jīng)》解釋說(shuō)：“精，食氣之精華也。肝主筋，故胃散谷氣于肝，則浸淫滋養(yǎng)于筋也”。 《素問(wèn)·保命全形論》又提到：“土得木而達(dá)”，胃土營(yíng)養(yǎng)肝木，肝木得生；肝木來(lái)疏胃土，胃氣得發(fā)，二者相輔相成。

病理上?！澳?土”具有五行相克的基礎(chǔ)屬性，正如《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》云：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝；其不及，則己所不勝，侮而乘之，己所勝，輕而侮之。侮反受邪，侮而受邪，寡于畏也”。當(dāng)相克太過(guò)成相乘，則產(chǎn)生了疾病，如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》：“木郁之發(fā)，太虛?；?，云物以擾，大風(fēng)乃至，屋發(fā)折木，木有變。故民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下，甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識(shí)人，善暴僵仆”，胃脘痛是由于木郁疏泄失常，克土太過(guò)，導(dǎo)致胃土發(fā)病，葉氏所說(shuō)的“肝為起病之源，胃為傳病之所”便是此理。又如《素問(wèn)·陽(yáng)明脈解》：“黃帝問(wèn)曰：足陽(yáng)明之脈病，惡人與火，聞木音則惕然而驚，鐘鼓不為動(dòng)，聞木音而驚何也？愿聞其故。岐伯對(duì)曰：陽(yáng)明者，胃脈也，胃者土也，故聞木音而驚者，土惡木也”。胃土發(fā)生疾病時(shí)，最怕再受到木氣的相克，從而加重病情。可見(jiàn)，木易實(shí)，土易虛；土越虛，木越實(shí)，蓋無(wú)土之侮也。葉氏在《指南》多處提到“陽(yáng)明脈絡(luò)空虛，內(nèi)風(fēng)暗動(dòng)”、“胃虛，肝風(fēng)內(nèi)震”、“陽(yáng)明胃虛，肝陽(yáng)化風(fēng)愈動(dòng)”、“土氣衰弱，木風(fēng)愈動(dòng)”、“胃汁竭，肝風(fēng)動(dòng)”，《難經(jīng)》“虛虛實(shí)實(shí)”之戒可見(jiàn)一斑。

疾病上?！案挝钢畾猓居窒嗪?，一臟不和，兩臟皆病”。《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》指出：“二陽(yáng)一陰發(fā)病，主驚駭、背痛、善噫、善欠，名曰風(fēng)厥”。張志聰解釋為：“二陽(yáng)一陰者，陽(yáng)明厥陰之為病也。東方肝木，其病發(fā)驚駭，足陽(yáng)明之脈病，聞木音則惕然而驚，背為陽(yáng)，厥陰主春陽(yáng)肝木，故引背痛也。邪氣客于胃，厥逆從上下散，復(fù)出于胃，故為噫也，欠者，氣引而上也，胃是動(dòng)病，善伸數(shù)欠，此厥陰風(fēng)木厥逆之為病也，風(fēng)木為病，干及胃土，故名風(fēng)厥”?！鹅`樞·水脹》又提到鼓脹：“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也”。 張志聰解釋鼓脹病機(jī)明確指出：“土敗而木氣乘之”。

治療上。《靈樞·五邪》：“邪在肝，則兩脅中痛，寒中，惡血在內(nèi)，行善掣節(jié)，時(shí)腳腫。取之行間，以引脅下，補(bǔ)三里以溫胃中，取血脈以散惡血?！备尾≈挝福瑑?nèi)經(jīng)早有先例?！端貑?wèn)·腹中論》中指出用雞矢醴治療鼓脹，而且療效不錯(cuò)，“一劑知，二劑已”，張志聰解釋方義說(shuō)雞矢入肝，醴乃米酒，補(bǔ)益中土，木土同治，故見(jiàn)效頗快?？梢?jiàn)，葉天士在《指南》提出：“醒胃必先制肝”、“培土必先制木”及“制肝木，益胃土”等觀點(diǎn)，與《內(nèi)經(jīng)》是一脈相承的。

112陽(yáng)明-厥陰呂英[6]認(rèn)為，《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》曰：“太虛廖廓，肇基化元，萬(wàn)物資始……幽顯既位，寒暑弛張，生生化化，品物咸章”。其中，“幽”與“顯”指的是厥陰與陽(yáng)明，厥陰、陽(yáng)明同從中化、同主闔，對(duì)應(yīng)著圓運(yùn)動(dòng)左升右降的厥陰升機(jī)與陽(yáng)明降機(jī)，關(guān)系密切。葉天士也認(rèn)為：“厥陰之氣上干，陽(yáng)明之氣不降”，二者存在運(yùn)動(dòng)升降關(guān)系?！秲?nèi)經(jīng)》謂：“厥陰不治，求之陽(yáng)明”，高度概括了厥陰與陽(yáng)明的關(guān)系。陳修園曰：“諸驚癇者，厥陰風(fēng)木之為病也；其主之者，養(yǎng)胃和中，所謂厥陰不治取之陽(yáng)明是也?！薄端貑?wèn)·痿論》：“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。王琦[7]認(rèn)為：足厥陰肝經(jīng)、宗筋、陰器三者直接相連。《增補(bǔ)病機(jī)沙篆》云：“厥陰主筋，故諸筋統(tǒng)屬于肝也”。肝與宗筋生理功能關(guān)系有三：一者肝氣行于筋；二者肝脈統(tǒng)陰器；三者肝主藏血，調(diào)節(jié)血量，宗筋受血?jiǎng)t能興奮。陽(yáng)明厥陰同主宗筋，二者共事。

113陰-陽(yáng)陰陽(yáng)是內(nèi)經(jīng)基本的理論之一，貫穿內(nèi)經(jīng)始終?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”。陰陽(yáng)分臟腑，臟腑又分陰陽(yáng)。正是基于陰陽(yáng)，葉氏從肝陽(yáng)上亢看到了胃陰不足，進(jìn)而發(fā)展了胃陰學(xué)說(shuō)，發(fā)皇古義。

12《傷寒論》

121吳茱萸湯吳茱萸湯乃《傷寒論》113方之一，僅由吳茱萸、人參、生姜、大棗四味藥組成，其論述原文也只有三條，不足50字，卻涉及陽(yáng)明、少陰、厥陰三經(jīng)病變。以方測(cè)證，筆者認(rèn)為汪昂湯頭歌訣吳茱萸湯篇“重用生姜溫胃好”一語(yǔ)道出了吳茱萸湯的真諦。吳茱萸湯由吳茱萸一升、生姜六兩、人參三兩、大棗十二枚組成，換成現(xiàn)代劑量就是約吳茱萸50g，生姜93g，人參47g，大棗24g，其中生姜用量最大。后世醫(yī)家認(rèn)為吳茱萸辛熱有毒，仲景配伍大量的生姜是為了解吳萸烈性之毒。仲景用吳萸是湯洗七遍，即熱水洗七遍，去其燥烈之性。此番炮制，烈性已大減，仲景為何仍用大劑量生姜于吳茱萸湯中？分析發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)明胃土是此方落眼點(diǎn)?！端貑?wèn)·血?dú)庑沃酒吩唬骸胺蛉酥?shù)……陽(yáng)明常多氣多血”，吳茱萸湯中人參補(bǔ)氣、大棗補(bǔ)血，更參入大劑量生姜鼓舞胃陽(yáng)，胃虛得補(bǔ)，濁陰寒凝自降。故筆者認(rèn)為吳茱萸湯病機(jī)是陽(yáng)明胃陽(yáng)不足，厥陰肝寒上犯，胃陽(yáng)虛衰在先，肝寒上犯在后，于大隊(duì)胃藥參入一味肝藥，寓“治病必求于本”、“標(biāo)本兼治”也。王毛妮[8]經(jīng)過(guò)研究認(rèn)為，盡管歷代醫(yī)家對(duì)吳茱萸湯309條文是否屬于少陰病存在懷疑態(tài)度，但都認(rèn)為吳茱萸湯證是胃氣虛寒，木來(lái)克土為主要病機(jī)，乃厥陰與陽(yáng)明同病，仲景土虛肝犯學(xué)術(shù)思想了然紙上。

122小柴胡湯《傷寒論》第96條提到：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。小柴胡湯由柴胡半斤、黃芩三兩、人參三兩、半夏半升、炙甘草三兩、生姜三兩、大棗十二枚組成，可以看出，除了柴胡黃芩兩味肝藥，其余五味皆胃藥。后世此湯證歸納為：往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔四大證，其中一半癥狀涉及肝，一半癥狀涉及胃，可見(jiàn)仲景認(rèn)為肝病每易犯及胃，治肝病重視胃的存在與影響，肝病安胃。葉氏在《指南》卷六·三消第4案治肝陽(yáng)犯胃消渴病也明確指出：“肝病治胃，是仲景法”，可見(jiàn)葉氏深得仲景真意。

2相關(guān)理論

21胃汁竭肝風(fēng)動(dòng)葉天士在《內(nèi)經(jīng)》肝胃相關(guān)，仲景溫胃陽(yáng)降肝寒的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性提出了養(yǎng)胃陰制肝陽(yáng)的學(xué)術(shù)思想，極大地豐富了肝胃學(xué)說(shuō)。關(guān)于這方面的論述，《指南》卷三·木乘土提及最多。如《指南》卷三·木乘土第31案治胡氏經(jīng)后寒熱明確提出：“胃是陽(yáng)土，以陰為用，木火無(wú)制，都系胃汁之枯”。葉天士認(rèn)為肝為剛臟，“陽(yáng)明胃土，獨(dú)擋木火之侵辱，所以制其沖逆之威也”；“胃土大虛，中無(wú)砥柱，俾厥陰風(fēng)木之威橫沖震蕩”；“中流砥柱，斯肝木凝然，則知培植胃土乃治病法程”。木火來(lái)襲，易耗胃陰；胃陰耗，肝風(fēng)動(dòng)，總以胃汁先竭發(fā)病。余潔英[4]認(rèn)為，葉天士在生理上更強(qiáng)調(diào)胃對(duì)于肝的制約作用，胃土可震懾肝木的沖逆。肝主疏泄，胃主通降，生理情況下，肝的疏泄助胃的通降，胃的通降可以防止肝疏泄太過(guò)，在氣機(jī)方向上，一升一降，升降相因。

22制肝木益胃土葉氏在仲景治肝病重視胃的作用基礎(chǔ)上，提出了“醒胃必先治肝”、“治木必先安土”，重視肝在治療胃病的重要作用。葉氏認(rèn)為，肝為起病之源，胃為傳病之所。陽(yáng)明胃土，獨(dú)擋木火之乘辱，首當(dāng)其沖。治胃病不理肝，非其治也。肝疏泄太過(guò)不及、肝陽(yáng)上亢、肝陽(yáng)化風(fēng)、肝氣郁結(jié)，木乘土位，都會(huì)引起胃土的不適、胃土的虛衰。如《指南》卷二·吐血·勞傷中氣虛第17案治“汪，肝風(fēng)鴟張，胃氣必虛。酒客不喜柔膩，肌柔色嫩，質(zhì)體氣弱。清明春木大旺，理必犯土。急宜培養(yǎng)中宮，中有砥柱，風(fēng)陽(yáng)不得上越，而血可止矣”。用人參、炒山藥、茯苓、炙草培養(yǎng)中宮，用一味炒白芍柔肝息風(fēng)?？梢?jiàn)，葉氏認(rèn)為肝在肝胃疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起主導(dǎo)作用，治胃需先理肝，標(biāo)本同治。

23肝胃同治七法和八法“肝-胃”關(guān)系被葉天士廣泛運(yùn)用到大多數(shù)疾病的辨治，是葉天士辨證思路中的重要模式?！杜R證指南醫(yī)案》包括內(nèi)、外、婦、兒及五官諸科醫(yī)案，分89門(mén)，其中除肺痿、哮、遺精、陽(yáng)痿、風(fēng)、寒、溫?zé)帷⑿耐?、耳、鼻?1門(mén)未提及“肝-胃”模式外，余門(mén)均見(jiàn)，覆蓋全書(shū)病種近2/3[5]。通過(guò)對(duì)《臨證指南醫(yī)案》相關(guān)案例的分析與總結(jié)，劉世榮[2]總結(jié)出葉天士肝胃同治七法：①苦辛酸化陽(yáng)益陰，泄肝安胃法；②辛通溫化泄?jié)幔聘魏臀阜?；③辛開(kāi)苦泄，清肝和胃法；④咸苦甘潤(rùn)，柔肝熄風(fēng)養(yǎng)胃法；⑤清熱解郁，益肝扶脾和中法；⑥潛陽(yáng)泄肝，熄風(fēng)化痰安胃法；⑦益氣活血化瘀止痛法。陳國(guó)良[3]總結(jié)出葉天士肝胃同治八法：疏肝醒胃法、養(yǎng)胃熄風(fēng)法、鎮(zhèn)陽(yáng)熄風(fēng)法、安胃和肝法、溫胃泄肝法、苦辛降泄法、瀉心平調(diào)法、培土御木法。這些肝胃同治的方法用之臨床都行之有效，并取得了不錯(cuò)的療效，葉氏發(fā)展和創(chuàng)新的“肝-胃”學(xué)說(shuō)經(jīng)得起理論和臨床的考驗(yàn)。

3討論

葉天士熟讀《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《難經(jīng)》等古籍，對(duì)歷代名家之書(shū)也旁搜博采，且孜孜不倦，謙遜向賢，虛懷若谷、善學(xué)他人長(zhǎng)處。從十二歲到十八歲，他先后拜過(guò)師的名醫(yī)就有十七人[9]，“師門(mén)深廣”這也為葉氏日后的醫(yī)學(xué)水平的提高打下了堅(jiān)實(shí)的理論和臨床基礎(chǔ)?！杜R證指南醫(yī)案》是一部由葉天士門(mén)人整理其晚年日記醫(yī)案所成的醫(yī)著，比較全面地展示了葉天士的診療水平；也是得以這部醫(yī)案，后人今天才能看到葉氏高超精湛的醫(yī)術(shù)，其師古人而不泥古人的創(chuàng)新理論與精神。葉氏在《內(nèi)經(jīng)》肝胃陰陽(yáng)相關(guān)的基礎(chǔ)上，繼承了仲景肝胃理論，并發(fā)展出胃陰學(xué)說(shuō)，完善了肝胃學(xué)說(shuō)，值得后世不斷學(xué)習(xí)、研究。

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（編輯：陶希睿）