PBL教學(xué)法在我國(guó)皮膚性病學(xué)教學(xué)中應(yīng)用效果的Meta分析

黃琨，黃闖

PBL教學(xué)法在我國(guó)皮膚性病學(xué)教學(xué)中應(yīng)用效果的Meta分析

黃琨1，黃闖2*

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016；2.重慶市腫瘤研究所，重慶400030）

目的評(píng)價(jià)以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL）相對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)在我國(guó)皮膚性病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法采用計(jì)算機(jī)檢索中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)（WANFANG DATA）及PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索國(guó)內(nèi)外自2005年1月—2016年3月公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于PBL教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法在我國(guó)皮膚性病學(xué)教學(xué)中的對(duì)照研究，采用Review Manager 5.3進(jìn)行Meta分析。結(jié)果檢索符合要求的文獻(xiàn)共9篇，Meta分析結(jié)果顯示：在理論知識(shí)的掌握上，PBL教學(xué)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)[SMD=0.84，95%CI（0.44，1.24），P＜0.05]；在臨床操作能力上，兩種教學(xué)模式比較，無(wú)顯著性差異[SMD=0.63，95%CI（-1.00，2.26），P＞0.05]。結(jié)論P(yáng)BL教學(xué)法在皮膚性病學(xué)理論教學(xué)中的效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。

PBL教學(xué)法；皮膚性病學(xué)；Meta分析

皮膚性病學(xué)是以皮損形態(tài)學(xué)為表現(xiàn)的臨床學(xué)科，以皮損的性質(zhì)、分布、特點(diǎn)作為診斷的主要依據(jù)。在傳統(tǒng)教學(xué)中，常常由于課時(shí)數(shù)不多、學(xué)習(xí)時(shí)間少、皮損形態(tài)變化多端、病種繁多，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)效果不佳。目前部分醫(yī)學(xué)院校開(kāi)始對(duì)這一課程進(jìn)行教學(xué)改革，嘗試應(yīng)用以問(wèn)題為中心的教學(xué)法（Problem-Based Learning，PBL）進(jìn)行教學(xué)。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，使學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中化被動(dòng)為主動(dòng)，通過(guò)啟發(fā)式教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和解決問(wèn)題的能力。但是PBL教學(xué)法的實(shí)際教學(xué)效果如何，不同的研究單位對(duì)其評(píng)價(jià)不一，且缺乏多中心隨機(jī)資料的循證證據(jù)。因此，本文通過(guò)對(duì)PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法即以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)（Lecture Based Learning，LBL）在皮膚性病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果進(jìn)行Meta分析，以期為醫(yī)學(xué)院校的皮膚性病學(xué)教學(xué)改革提供參考，現(xiàn)介紹如下。

1　資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)必須滿(mǎn)足以下幾個(gè)條件：（1）取樣方法為隨機(jī)分組或以班級(jí)、學(xué)號(hào)進(jìn)行分組，無(wú)論是否采用盲法。（2）研究對(duì)象為我國(guó)醫(yī)學(xué)院校皮膚性病學(xué)專(zhuān)業(yè)或臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生。（3）將采用PBL教學(xué)法和以講授為基礎(chǔ)教學(xué)法（LBL教學(xué)法）的對(duì)象分別作為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行教學(xué)。（4）評(píng)價(jià)教學(xué)效果的指標(biāo)為完整的計(jì)量資料，包括理論成績(jī)、臨床操作成績(jī)、綜合成績(jī)等，且均給出均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。成績(jī)均以100分計(jì)算，若不是百分制，根據(jù)文獻(xiàn)提供的比例，能夠?qū)⒃紨?shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為百分制[1]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：符合以下任意一條將其排除：（1）實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M聯(lián)合應(yīng)用了可能對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)產(chǎn)生影響的其他教學(xué)方法；（2）未設(shè)立PBL教學(xué)法與LBL教學(xué)法的對(duì)照研究；（3）無(wú)計(jì)量資料或數(shù)據(jù)不足等；（4）重復(fù)發(fā)表的研究論文，只保留樣本量大、信息全面的一篇；（5）皮膚性病學(xué)專(zhuān)業(yè)或臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)以外的如護(hù)理、預(yù)防等專(zhuān)業(yè)學(xué)生的研究資料。

1.2檢索策略

采用計(jì)算機(jī)檢索中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)（WANFANG DATA）及PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索國(guó)內(nèi)外自2005年1月—2016年3月公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于PBL教學(xué)法在我國(guó)皮膚性病學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的文獻(xiàn)。中文檢索詞為[（“PBL”O(jiān)R“以問(wèn)題為基礎(chǔ)”）AND（“皮膚病學(xué)”O(jiān)R“皮膚性病學(xué)”O(jiān)R“皮膚病專(zhuān)業(yè)”O(jiān)R“皮膚性病專(zhuān)業(yè)”O(jiān)R“皮膚科”）]；英文檢索詞為[（“problem-based learning”O(jiān)R“PBL”）AND（“dermatovenerology”O(jiān)R“dermatology”O(jiān)R“venereology”）AND（“China”O(jiān)R“Chinese”）]，文獻(xiàn)語(yǔ)種限定為中文或英文。

1.3文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名評(píng)價(jià)者獨(dú)立根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。根據(jù)Cochrane Reviewer’s Handbook 5.1推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)納入分析的文獻(xiàn)質(zhì)量：（1）隨機(jī)方法是否正確；（2）是否有隱藏方案；（3）是否采用盲法；（4）是否描述失訪(fǎng)、退出，若有失訪(fǎng)或退出時(shí)是否進(jìn)行意向性分析。若以上4條均滿(mǎn)足，則該研究存在偏倚的可能性最小，文獻(xiàn)質(zhì)量為A級(jí)；若一條或一條以上標(biāo)準(zhǔn)為部分滿(mǎn)足，則該研究存在中度偏倚的可能，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)為B級(jí)；若一條或一條以上標(biāo)準(zhǔn)完全不滿(mǎn)足，則具有高度偏倚的可能性，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)為C級(jí)。由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并提取資料，交叉核對(duì)確保結(jié)果的一致性，若存在分歧，則通過(guò)協(xié)商解決或征求第三方意見(jiàn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Review Manager 5.3（丹麥，Cochrane協(xié)作網(wǎng)）統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD）作為效應(yīng)尺度，區(qū)間估計(jì)采用95%可信區(qū)間（95%CI）。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)I2>50%，即存在明顯的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；當(dāng)I2≤50%，即無(wú)明顯的異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。偏倚采用倒漏斗圖法進(jìn)行評(píng)價(jià)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果與納入研究的基本特征

在4個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中共檢索到文獻(xiàn)2 154篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終得到符合要求的文獻(xiàn)共9篇[2-10]，其中B級(jí)文獻(xiàn)7篇[2-6，9-10]，C級(jí)文獻(xiàn)2篇[7-8]。文獻(xiàn)[4]的客觀(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括皮膚性病學(xué)兩個(gè)不同章節(jié)的測(cè)試，經(jīng)討論決定，在數(shù)據(jù)提取時(shí)將其作為兩個(gè)研究分析。對(duì)于客觀(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)的滿(mǎn)分不為100分的研究[3，6]，在提取數(shù)據(jù)時(shí)分別將均值與標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行了數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1　納入研究的基本特征

2.2M eta分析結(jié)果

2.2.1兩種教學(xué)法對(duì)醫(yī)學(xué)生理論成績(jī)的影響比較9篇文章均比較了PBL教學(xué)法與LBL教學(xué)法對(duì)醫(yī)學(xué)生理論考試成績(jī)的影響，共1 100例，PBL組538例，LBL組562例。各研究間存在明顯的異質(zhì)性（I2=90%），選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，在PBL教學(xué)模式下，學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握情況明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的LBL教學(xué)，有顯著性差異[SMD=0.84，95%CI（0.44，1.24），P＜0.05]，見(jiàn)圖1。采用逐一排除法進(jìn)行敏感性分析，提示結(jié)果穩(wěn)定。

圖1　PBL教學(xué)和LBL教學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)生理論成績(jī)的影響比較

2.2.2兩種教學(xué)法對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床操作成績(jī)的影響比較3篇文章[3，6，9]比較了PBL教學(xué)與LBL教學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床操作成績(jī)的影響，共258例，PBL組128例，LBL組130例。各研究間存在明顯的異質(zhì)性（I2=97%），選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，在兩種教學(xué)模式下，學(xué)生臨床操作成績(jī)比較，無(wú)顯著性差異[SMD=0.63，95%CI（-1.00，2.26），P＞0.05]，見(jiàn)圖2。采用逐一排除法進(jìn)行敏感性分析，提示結(jié)果穩(wěn)定。

圖2　PBL教學(xué)和LBL教學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床操作成績(jī)的影響比較

2.2.3納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚分析對(duì)本研究納入的文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果見(jiàn)圖3。漏斗圖左右對(duì)稱(chēng)，說(shuō)明不存在發(fā)表偏倚。

圖3　PBL教學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)生掌握理論知識(shí)影響的漏斗圖

3　討論

本文在國(guó)內(nèi)首次應(yīng)用Meta分析的方法對(duì)已發(fā)表文獻(xiàn)中PBL教學(xué)模式與LBL教學(xué)模式在皮膚性病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果進(jìn)行綜合評(píng)估，結(jié)果顯示，PBL教學(xué)對(duì)學(xué)生掌握理論知識(shí)的效果優(yōu)于LBL教學(xué)（P＜0.05），但是對(duì)學(xué)生的臨床操作能力而言，PBL教學(xué)與LBL教學(xué)比較，并不存在顯著性差異（P＞0.05），這一結(jié)論符合PBL教學(xué)的特點(diǎn)。PBL教學(xué)以問(wèn)題為中心，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，使學(xué)生主動(dòng)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，杜絕了以往死記硬背的學(xué)習(xí)模式，使學(xué)生在思考的基礎(chǔ)上進(jìn)行記憶，加深了對(duì)理論知識(shí)的理解和掌握，因此使用PBL教學(xué)法的學(xué)生，其理論成績(jī)高于使用LBL教學(xué)法的學(xué)生（P＜0.05）。但是臨床操作能力的培養(yǎng)主要以大量的參觀(guān)、演示和實(shí)踐為主，學(xué)生的成績(jī)與訓(xùn)練或練習(xí)的次數(shù)密切相關(guān)，所以?xún)煞N教學(xué)模式的差異不大（P＞0.05）。因此，在理論教學(xué)方面，PBL教學(xué)模式值得進(jìn)一步推廣。

本研究中，學(xué)生的理論成績(jī)和操作成績(jī)異質(zhì)性均較高，根據(jù)文獻(xiàn)提供的資料，未能發(fā)現(xiàn)明確的異質(zhì)性原因，我們推測(cè)可能與各校選取的PBL教學(xué)材料不同、考試內(nèi)容不同、難易程度相差較大、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)，但是我們采用逐一排除法進(jìn)行敏感性分析，提示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定。

本研究也存在一定的局限性。首先，我們檢索文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，在皮膚性病學(xué)教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)法的大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)非常少，納入研究的文獻(xiàn)大部分對(duì)于隨機(jī)方法和分配隱藏未做詳細(xì)描述，文獻(xiàn)質(zhì)量有待進(jìn)一步提高。其次，大部分納入的文獻(xiàn)均采用了問(wèn)卷調(diào)查來(lái)反映PBL教學(xué)對(duì)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提高協(xié)作能力、提高表達(dá)能力等的影響，但是問(wèn)卷調(diào)查僅在學(xué)生主觀(guān)滿(mǎn)意水平進(jìn)行，且調(diào)查項(xiàng)目不一，難以選取，因此本文僅對(duì)客觀(guān)的考試成績(jī)進(jìn)行了定量的Meta分析，對(duì)主觀(guān)性指標(biāo)未做評(píng)價(jià)。另外，還有一些指標(biāo)比如學(xué)生的自學(xué)能力、創(chuàng)新思維等不是短期PBL教學(xué)所能實(shí)現(xiàn)的，跟蹤接受PBL教學(xué)的學(xué)生在畢業(yè)后的臨床工作情況，能夠更全面地分析和評(píng)價(jià)PBL的教學(xué)效果。

綜上所述，本研究結(jié)果提示在皮膚性病學(xué)理論教學(xué)方面推薦使用PBL教學(xué)模式，以增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)皮膚性病學(xué)理論的能力及效果。

[1]李新建，鮑萍萍.病例對(duì)照研究Meta分析的數(shù)據(jù)換算方法[J].中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2004，5（2）：144-145.

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（*通訊作者：黃闖）

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