葉兆蘭，張軼蘭，彭繼蓉

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院產(chǎn)房，四川 成都 610000)

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改良助產(chǎn)方式對降低陰道分娩會陰側切率的效果觀察

葉兆蘭，張軼蘭，彭繼蓉

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院產(chǎn)房，四川 成都 610000)

目的 探討改良助產(chǎn)方式對于降低陰道分娩產(chǎn)婦會陰側切率的效果。方法 按照隨機數(shù)字表的分組方法將成都市婦女兒童中心醫(yī)院2014年1月至12月間3 400例產(chǎn)婦分為觀察組和對照組，各1 700例。對照組產(chǎn)婦接受傳統(tǒng)助產(chǎn)方式助產(chǎn)，觀察組產(chǎn)婦接受改良助產(chǎn)方式助產(chǎn)。比較兩組產(chǎn)婦會陰側切率及裂傷程度、產(chǎn)后出血量、疼痛程度、新生兒出生Apgar評分及住院時間。結果 觀察組分娩時會陰情況顯著優(yōu)于對照組，會陰完整率、側切率均顯著低于對照組(χ2值分別為23.100、11.442，均P<0.01)，而會陰Ⅰ度裂傷發(fā)生率顯著高于對照組(χ2=17.553，均P<0.01)，兩組會陰Ⅱ度裂傷發(fā)生率比較無顯著性差異(χ2=0.901，P>0.05)。觀察組產(chǎn)后出血量、VAS評分及住院時間均顯著優(yōu)于對照組(t值分別為52.128、23.272、39.637，均P<0.05)，而新生兒出生Apgar評分比較無顯著性差異(t=0.000，P>0.05)。結論 改良助產(chǎn)方式可較好的保護會陰，降低會陰側切率，具有較高的臨床應用價值，值得臨床推廣應用。

經(jīng)陰道分娩；會陰側切；會陰裂傷；改良式助產(chǎn)

會陰側切術為產(chǎn)科常見手術，是預防經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦會陰嚴重裂傷、減少盆底阻力和緩解產(chǎn)后盆底過度伸展的有效方法之一。相關研究表明，我國產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩會陰側切率約為85%～90%[1]，相比于剖宮產(chǎn)，該手術對產(chǎn)婦盆底功能的近期影響更大，更易誘發(fā)盆底功能障礙性疾病(pelvicfloor dysfunction，PDF)的發(fā)生，導致產(chǎn)婦術后出現(xiàn)盆底肌組織韌性降低、會陰疼痛及性交障礙等并發(fā)癥，對產(chǎn)婦的身心健康及社會適應性產(chǎn)生了較大的影響[2-3]。促進孕婦自然分娩，降低經(jīng)陰道分娩會陰側切率是婦產(chǎn)科的研究熱點。2014年開始，成都市婦女兒童中心醫(yī)院對收治分娩的孕產(chǎn)婦實施改良式助產(chǎn)，較好的降低了產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩會陰側切率，取得了好的效果，現(xiàn)總結報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料

選取成都市婦女兒童中心醫(yī)院婦產(chǎn)科2014年1月至12月間住院分娩的產(chǎn)婦3 400例的臨床資料。病例入選標準：所有孕產(chǎn)婦孕期均≥38周，均同意接受自然分娩，均為單胎頭位，正常骨盆，預計新生兒出生體重2 500～4 000g；無妊娠并發(fā)癥、生殖道畸形及盆腔手術史；無精神疾病史。病例排除標準：排除孕周<38周者；會陰瘢痕、水腫及有炎癥者；胎兒宮內窘迫者；第二產(chǎn)程延長者及預計新生兒低出生體重或巨大胎兒者。按照隨機數(shù)字表的分組方法將3 400例產(chǎn)婦分為觀察組和對照組，各1 700例。其中觀察組年齡21～35歲，平均(27.8±4.3)歲，孕周38～41周，平均(39.2±1.1)周，初產(chǎn)婦1 400例，經(jīng)產(chǎn)婦300例。對照組年齡20～35歲，平均(28.1±4.6)歲，孕周38～41周，平均(39.4±1.0)周，初產(chǎn)婦1 430例，經(jīng)產(chǎn)婦270例。兩組研究對象平均年齡、孕周及產(chǎn)次等基礎資料經(jīng)統(tǒng)計學比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

對照組產(chǎn)婦接受傳統(tǒng)助產(chǎn)方式助產(chǎn)，觀察組產(chǎn)婦接受改良助產(chǎn)方式助產(chǎn)，具體如下：

1.2.1掌握會陰側切指征

根據(jù)產(chǎn)婦會陰彈性、陰道口狹窄程度、第二產(chǎn)程長度、胎頭位置等因素，自行設計會陰側切評估表，逐項評分，對于總評分≥10分者給予會陰側切；對于評分<10分者，限制會陰側切。評分由高年資助產(chǎn)醫(yī)生確認。

1.2.2運用會陰保護指引

當產(chǎn)婦自覺有用力排便感時，告知產(chǎn)婦不急于向下用力，由助產(chǎn)士協(xié)助其調整體位以減輕排便感；當宮口開大，伴發(fā)熱和焦躁等癥狀時，產(chǎn)婦可能會本能的將手置于鼓脹的外陰處以控制胎兒頭部先露的位置，助產(chǎn)士做好指引，不應阻止產(chǎn)婦的本能動作；當胎兒先露部位通過陰道時，產(chǎn)婦會產(chǎn)生強烈的感覺，助產(chǎn)士應規(guī)范指導產(chǎn)婦合理屏氣用力，以促進分娩。

1.2.3采用Trendelenburg體位助產(chǎn)

準備接生時，協(xié)助產(chǎn)婦取膀胱截石位，將產(chǎn)婦大腿貼近腹部，指導其將兩手緊緊握住產(chǎn)床把手，合理屏氣呼吸。

1.2.4規(guī)范會陰保護

當胎頭露出3～4cm時，常規(guī)消毒鋪巾后，對胎兒方位、大小進行檢查，并觀察產(chǎn)婦骨盆出口及陰道會陰彈性情況，評估產(chǎn)婦是否適宜接受無保護會陰接生。當胎頭露出會陰部后，助產(chǎn)士應于宮縮時左手控制胎頭，宮歇時放松，以合理控制胎頭娩出速度；同時，助產(chǎn)士要積極與產(chǎn)婦溝通，鼓勵其配合用力，以控制胎頭娩出速度為每次宮縮小于1cm為宜。注意在控制胎頭娩出速度時，助產(chǎn)士無需協(xié)助胎頭俯屈，不應干預胎頭娩出角度及方向。待胎兒雙頂徑娩出后，助產(chǎn)士應指導產(chǎn)婦均勻用力，并于宮縮時雙手托住胎頭，鼓勵產(chǎn)婦用力娩出前肩，并注意不要過度用力下壓，以免增加會陰裂傷。待前肩娩出后，助產(chǎn)士雙手托起胎兒頭緩緩娩出后肩。

1.3觀察指標

①比較兩組產(chǎn)婦會陰側切率及裂傷程度，其中，產(chǎn)婦會陰側切分為會陰完整、側切及正中切，會陰裂傷程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ度；②其他指標比較：比較兩組產(chǎn)后出血量、疼痛程度、新生兒出生Apgar評分及住院時間。產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量及新生兒出生Apgar評分參考樂杰主編的《婦產(chǎn)科》(第7版)有關評價標準；產(chǎn)婦舒適度評價運用視覺自模擬評分法(visual analogue scale，VAS)，評分為0～10分，0分表示無疼痛，10分表示十分疼痛[4-5]。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兩組產(chǎn)婦會陰側切率及裂傷程度比較

觀察組會陰完整率、側切率均顯著低于對照組(均P<0.01)，而會陰Ⅰ度裂傷發(fā)生率顯著高于對照組(均P<0.01)，兩組會陰Ⅱ度裂傷發(fā)生率比較無顯著性差異(P>0.05)，兩組均未見會陰Ⅲ及Ⅳ度裂傷，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦會陰側切率及裂傷程度比較[n(%)]

2.2兩組產(chǎn)后出血量、疼痛程度、新生兒出生Apgar評分及住院時間比較

觀察組產(chǎn)后出血量、VAS評分及住院時間均顯著優(yōu)于對照組(均P<0.05)，而新生兒出生Apgar評分比較無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

Table 2 Comparison of postpartum clinical indicators

between two ±S)

3討論

3.1經(jīng)陰道分娩會陰側切現(xiàn)狀

研究表明，盡管孕婦陰道的解剖和生理特點有利于胎兒的娩出，但如無助產(chǎn)士協(xié)助分娩，多數(shù)產(chǎn)婦可能出現(xiàn)陰道裂傷等并發(fā)癥[6]。為防止會陰裂傷，助產(chǎn)人員往往采取會陰側切等方法協(xié)助孕產(chǎn)婦分娩，導致了孕產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩會陰側切率的上升。其原因是多方面的，一方面，近年來巨大胎兒的出生率明顯增高，為避免發(fā)生肩難產(chǎn)，助產(chǎn)人員需采取會陰側切協(xié)助分娩；另一方面，也與醫(yī)務人員工作緊張、技術不嫻熟及不能嚴格掌握會陰側切指征等原因有關[6-7]。

為降低會陰側切率，學者們進行了大量研究。陳琳等[8]學者提出，控制胎頭娩出速度，于產(chǎn)婦宮縮時由助產(chǎn)士雙手控制胎頭，宮歇時放松，協(xié)助產(chǎn)婦控制胎頭娩出速度在為每次宮縮小于1cm，可以使會陰側切率由常規(guī)助產(chǎn)的50.91%降低至25.45%，同時，還可較好的預防會陰裂傷。金愛英等于2008年的研究則表明，胎頭俯屈配合Trendelenburg體位助產(chǎn)可獲得較低的會陰側切率(23.0%)，還不增加第二產(chǎn)程時間及新生兒出生Apgar評分。但目前對于如何降低會陰側切尚缺乏統(tǒng)一的標準操作規(guī)范，因此，尋找一種降低孕產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩會陰側切率、預防會陰裂傷的有效方法具有重要意義。

3.2改良助產(chǎn)方式對于降低陰道分娩產(chǎn)婦會陰側切率的效果

本文對傳統(tǒng)助產(chǎn)方式進行了改良，并將其應用于1 700例產(chǎn)婦的助產(chǎn)中。其主要改良要點包括：①嚴格掌握會陰側切指征 本組資料根據(jù)產(chǎn)婦會陰彈性、陰道口狹窄程度、第二產(chǎn)程時長及胎頭位置等因素，設計會陰側切評估表，由高年資的助產(chǎn)醫(yī)生逐項評分，對于總評分≥10分者給予會陰側切；對于評分<10分者，限制會陰側切。經(jīng)嚴格評分，有助于限制忙嗎會陰側切；②引入會陰保護指引 產(chǎn)婦分娩中，會陰的裂傷程度受到多種因素的影響，如體位、心理等因素均可誘發(fā)或加重會陰裂傷。本文引入會陰保護指引，由助產(chǎn)士協(xié)助產(chǎn)婦調整體位以減輕分娩時的排便感，遵循產(chǎn)婦的本能愿望，緩解其焦躁情緒，科學指導其屏氣用力，從多方面預防會陰裂傷；③采用Trendelenburg體位助產(chǎn) 該分娩體位可充分暴露產(chǎn)婦會陰體部，有助于助產(chǎn)人員正面面對產(chǎn)婦，可有效避免傳統(tǒng)助產(chǎn)方式中產(chǎn)婦體位變化對分娩的影響。同時，該體位還有助于產(chǎn)婦借助腹腔壓力，促進自然分娩；有助于產(chǎn)婦骨盆出口徑線，對預防娩肩所致的會陰裂傷有一定的預防作用。該方法具有創(chuàng)傷小、痛苦少等優(yōu)點，但需對分娩做出正確的評估，不應盲目使用。如助產(chǎn)人員技術不熟練、經(jīng)驗不豐富很可能會導致產(chǎn)婦會陰嚴重裂傷[9]；④規(guī)范會陰保護 通過控制胎頭娩出速度來降低會陰側切率及會陰裂傷，并引導產(chǎn)婦正確屏氣用力，促進胎兒自然、緩慢自引導娩出，可有效避免胎兒過快娩出而造成會陰裂傷。此過程中，助產(chǎn)人員應細心、親切的與產(chǎn)婦進行溝通，鼓勵產(chǎn)婦，促進自然分娩。

本文研究表明，經(jīng)實施改良助產(chǎn)方式后觀察組會陰完整率及側切率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組會陰Ⅱ度裂傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組正中切及會陰I度裂傷高于對照組(P<0.05)，表明改良式助產(chǎn)具有較好的控制會陰側切率的效果。導致觀察組正中切及會陰I度裂傷高于對照組的原因可能與助產(chǎn)人員操作技術及經(jīng)驗不夠豐富有關。此外，本組資料研究還表明，觀察組產(chǎn)后出血量、VAS評分及住院時間均優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，進一步證實改良式助產(chǎn)具有較高的應用價值。兩組新生兒出生Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明該助產(chǎn)方式不增加新生兒出生窒息率。

綜合全文，改良助產(chǎn)方式可較好保護會陰，降低會陰側切率，具有較高的臨床應用價值，值得臨床推廣應用。

[1]林東紅,邱柳華,李艷虹,等.初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩時會陰側切和會陰自然裂傷對盆底功能的影響[J].廣東醫(yī)學,2013,34(5):738-740.

[2]張麗萍,石偉娟.不同分娩方式對產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌力的影響[J].中國婦幼健康研究,2013,24(6):890-892.

[3]Elenskaia K,Thakar R,Sultan A H,etal.The effect of pregnancy and childbirth on pelvic floor muscle function[J].Int Urogynecol J,2011,22(11):1421-1427.

[4]Yoshida M,Murayama R,Nakata M,etal.Pelvic floor function and advanced maternal age at first vaginal delivery[J].Open J Obstet Gynecol,2013,3:28-34.

[5]顏華英. 坐式體位對第二產(chǎn)程時間及會陰側切率影響的臨床研究[J].中國地方病防治雜志,2014,29(S1):259-260.

[6]楊若雅,汪莎,曾玉珊,等.降低初產(chǎn)婦會陰側切率的臨床探討[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2014, 20(4):487-489.

[7]朱風芹.不同助產(chǎn)方式對初產(chǎn)婦分娩產(chǎn)程及分娩結局的影響[J].國際護理學雜志,2014,33(12):3296-3299.

[8]陳琳.控制胎頭娩出速度、降低會陰側切率的價值分析[J].中國高等醫(yī)學教育,2014,(8):128-129.

[9]譚曉青,余昕烊,漆洪波,等.限制會陰切開及會陰切口選擇的臨床探討[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(6):426-429.

[專業(yè)責任編輯：馬良坤]

Observation on effect of improved midwifery vaginal delivery to reduce episiotomy rate

YE Zhao-lan, ZHANG Yi-lan, PENG Ji-rong

(Delivery Room, Chengdu Center of Women and Children Hospital, Sichuan Chengdu 610000, China)

Objective To explore the effect of improved midwifery vaginal delivery on reducing episiotomy rate. Methods According to random number table method, 3 400 puerperas admitted in Chengdu Center of Women and Children Hospital during January to December in 2014 were divided into observation group and control group, and 1 700 cases were recruited in each group. The control group received traditional way of midwifery, while the observation group received improved midwifery vaginal delivery. The maternal episiotomy rate and laceration, postpartum bleeding volume, pain degree, neonatal Apgar score and hospitalization time were compared between two groups. Results The perineum of cases in the observation group was significantly better than that in the control group, and the perineum complete rate and episiotomy rate in the observation group were significantly lower than those in the control group (χ2value was 23.100 and 11.442, respectively, bothP<0.01), but the incidence of degree I laceration of perineum was significantly higher than that in the control group (χ2=17.553,P<0.01). There was no significant difference in the incidence of degree II laceration of perineum (χ2=0.901,P>0.05). The postpartum hemorrhage amount, VAS score and the length of hospitalization in the observation group were superior to those in the control group (tvalue was 52.128, 23.272 and 39.637, respectively, allP<0.05), but there was no significant difference in newborn Apgar score between two groups (t=0.000,P>0.05).Conclusion The improved method can better protect perineum and reduce episiotomy rate, which has high clinical value and is worthy of clinical application.

vaginal delivery; episiotomy; perineal laceration; improved midwifery

2016-07-20

葉兆蘭(1964-)，女，主管護師，主要從事助產(chǎn)及引導分娩工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.035

R711.4

A

1673-5293(2016)09-1131-03