王淑娥，王亞琴，趙桂娥，王美蓉，王香麗

(1.陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068；2. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061)

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帕累托法則用于降低會(huì)陰側(cè)切率的效果評(píng)價(jià)

王淑娥1，王亞琴1，趙桂娥1，王美蓉1，王香麗2

(1.陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068；2. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061)

目的 分析無(wú)妊娠合并癥的足月初產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率高的原因，探討帕累托法則用于降低會(huì)陰側(cè)切率，提高助產(chǎn)質(zhì)量的策略。方法 對(duì)2014年4月至8月在陜西省人民醫(yī)院陰道分娩的無(wú)妊娠合并癥的足月初產(chǎn)婦365例，采用RCA法進(jìn)行回歸性分析會(huì)陰側(cè)切原因，繪制帕累托圖，發(fā)現(xiàn)主要問(wèn)題，作為對(duì)照組。同時(shí)選擇無(wú)妊娠合并癥的足月初產(chǎn)婦346例作為實(shí)驗(yàn)組，在護(hù)理部、科委會(huì)的指導(dǎo)下，運(yùn)用帕累托法則優(yōu)選產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士，優(yōu)選人員采用頭腦風(fēng)暴法，征詢(xún)?nèi)漆t(yī)護(hù)專(zhuān)家意見(jiàn)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，分析帕累托圖，探討降低會(huì)陰側(cè)切率措施。結(jié)果 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切原因有顯著性差異(χ2=53.34，P<0.001)，其中實(shí)驗(yàn)組胎兒因素、技術(shù)因素所占比例較高，而對(duì)照組傳統(tǒng)觀(guān)念、母體因素、技術(shù)因素所占比例較高。兩組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率、會(huì)陰情況有顯著性差異(χ2值分別為120.25、8.66，均P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)后出血量顯著低于對(duì)照組(t=5.75，P<0.001)，而新生兒窒息率無(wú)顯著性差異(χ2=0.01，P>0.05)。結(jié)論 帕累托法則用于產(chǎn)房管理，顯著提高助產(chǎn)人員對(duì)產(chǎn)婦圍產(chǎn)時(shí)的主動(dòng)管理意識(shí)，經(jīng)過(guò)采取有效評(píng)估和有針對(duì)性干預(yù)的護(hù)理措施，極大的降低了會(huì)陰側(cè)切率，提高了產(chǎn)科質(zhì)量。

帕累托法則；助產(chǎn)士；會(huì)陰側(cè)切；效果評(píng)價(jià)

會(huì)陰側(cè)切是產(chǎn)科最常見(jiàn)的手術(shù)，為了避免分娩時(shí)會(huì)陰嚴(yán)重裂傷、縮短產(chǎn)程或防止新生兒受傷而采取的助產(chǎn)技術(shù)。如何達(dá)到世界衛(wèi)生組織提出的會(huì)陰側(cè)切率≤20%是產(chǎn)科工作者值得思考的問(wèn)題[1]。帕累托原則又稱(chēng)“二八定律”是由意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家帕累托提出，其主要內(nèi)容為：一個(gè)機(jī)構(gòu)里80%的績(jī)效是由20%的關(guān)鍵人來(lái)完成[2]。目前，該法則已受到許多醫(yī)療研究者的青睞，并將其成功應(yīng)用于分析臨床問(wèn)題，通過(guò)該法則繪制帕累托圖，可以方便快捷的發(fā)現(xiàn)主要問(wèn)題，制定有效的管理措施。因此本資料采用帕累托圖分析了陰道分娩的初產(chǎn)婦會(huì)陰切開(kāi)率高的根因，依據(jù)根因提出了針對(duì)性的措施，明顯降低會(huì)陰切開(kāi)率，提高了產(chǎn)科質(zhì)量。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年5月至8月在陜西省人民醫(yī)院分娩的，無(wú)內(nèi)科合并癥的足月初產(chǎn)婦365例作為對(duì)照組；選取2015年4月至8月在同一醫(yī)院分娩的，無(wú)內(nèi)科合并癥的足月初產(chǎn)婦346例作為實(shí)驗(yàn)組。

1.2方法

1.2.1采取帕累托法則進(jìn)行產(chǎn)科管理

1.2.1.1優(yōu)選人員標(biāo)準(zhǔn) 由醫(yī)務(wù)處及護(hù)理部的兩位干事及產(chǎn)科科委會(huì)7名成員，對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士依據(jù)職稱(chēng)、專(zhuān)業(yè)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、帶教能力等4個(gè)方面，進(jìn)行綜合打分。

1.2.1.2組建團(tuán)隊(duì) 從產(chǎn)科28名醫(yī)生、26名助產(chǎn)士中選出5名醫(yī)生、6名助產(chǎn)士作為該項(xiàng)目的優(yōu)選人員。

1.2.1.3頭腦風(fēng)暴法 ①優(yōu)選人員采用根本原因分析法(root cause analysis，RCA)對(duì)2014年4月至8月在陜西省人民醫(yī)院自然分娩的，足月無(wú)內(nèi)科合并癥的初產(chǎn)婦365例會(huì)陰側(cè)切成因進(jìn)行回歸性分析，尋找近端原因和根本原因，探討降低會(huì)陰側(cè)切率措施；②征詢(xún)?nèi)漆t(yī)護(hù)專(zhuān)家意見(jiàn)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，制定自然分娩會(huì)陰側(cè)切評(píng)估表；③制定產(chǎn)婦圍產(chǎn)時(shí)質(zhì)量控制細(xì)則；④建立產(chǎn)婦圍產(chǎn)時(shí)健康教育路徑表；⑤確定初產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率目標(biāo)值。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)推薦的合理會(huì)陰側(cè)切率為20%，但在國(guó)內(nèi)會(huì)陰側(cè)切率高達(dá)85%～90%，自查陜西省人民醫(yī)院會(huì)陰側(cè)切率較高(78%～88%，平均79%)。采用品管圈手法計(jì)算初產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率目標(biāo)值40%。

1.2.2采取帕累托法則進(jìn)行產(chǎn)科培訓(xùn)與考核

①產(chǎn)科專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)：對(duì)優(yōu)選的6名助產(chǎn)人員進(jìn)行為期1周的專(zhuān)科知識(shí)脫產(chǎn)培訓(xùn)；②操作培訓(xùn)：無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法培訓(xùn)；③觀(guān)摩培訓(xùn)：觀(guān)看美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院院士、太平洋醫(yī)療中心范淵達(dá)教授授教的無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)視頻，同時(shí)在開(kāi)展無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生的醫(yī)院進(jìn)行為期2周的臨床實(shí)習(xí)；④考核：進(jìn)行理論和操作考核，85分為合格；⑤查詢(xún)反饋意見(jiàn)。對(duì)2014年4月至8月產(chǎn)后電話(huà)隨訪(fǎng)中病人反饋的會(huì)陰傷口問(wèn)題及意見(jiàn)進(jìn)行匯總，分析原因，探討改進(jìn)措施。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組會(huì)陰切開(kāi)率、會(huì)陰損傷、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血量。會(huì)陰側(cè)切原因分別為傳統(tǒng)觀(guān)念(陰道前壁膨出、導(dǎo)致盆地松弛)、母體因素(會(huì)陰發(fā)育不良、會(huì)陰條件差)、技術(shù)因素(技術(shù)不熟練，怕醫(yī)療事故未綜合評(píng)估)、胎兒因素(胎兒窘迫；巨大兒；頭位難產(chǎn))和產(chǎn)程進(jìn)展因素(產(chǎn)程延長(zhǎng)；繼發(fā)性宮縮乏力、無(wú)刺激胎心監(jiān)護(hù)實(shí)驗(yàn)(non stimulated fetal heart monitoring text，NST)反應(yīng)差。

2.2兩組產(chǎn)婦一般資料比較

兩組產(chǎn)婦資料在年齡、孕周、產(chǎn)婦身高、新生兒體重等方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較±S)

2.3兩組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切原因分析

對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切原因有顯著性差異(P<0.001)，其中實(shí)驗(yàn)組胎兒因素、技術(shù)因素所占比例較高，而對(duì)照組傳統(tǒng)觀(guān)念、母體因素、技術(shù)因素所占比例較高，見(jiàn)表2。

圖1 實(shí)驗(yàn)組會(huì)陰側(cè)切原因分析

Fig.1 The reason analysis of lateral episiotomy in the experimental group

2.4兩組會(huì)陰切開(kāi)率、會(huì)陰損傷、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血量的比較

兩種產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率、會(huì)陰情況有顯著性差異(均P<0.05)，而新生兒窒息率無(wú)顯著性差異(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)后出血量顯著低于對(duì)照組(P<0.001)，見(jiàn)表3。

表2 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切原因比較[n(%)]

Table 2 Comparison of the reasons of lateral episiotomy between two groups[n(%)]

項(xiàng)目對(duì)照組(n=365)實(shí)驗(yàn)組(n=346)t/χ2P會(huì)陰側(cè)切295(80.82)141(40.75)120.25<0.001新生兒窒息10(2.74)9(2.60)0.01>0.05會(huì)陰8.660.03 完整22(6.02)35(1.38) 裂傷 Ⅰ46(12.60)167(48.27) Ⅱ2(0.54)2(0.59) Ⅲ1(0.27)1(0.29)產(chǎn)后出血量(mL)230.00±35.50210.00±55.505.75<0.001

3討論

3.1會(huì)陰切開(kāi)的原因

會(huì)陰側(cè)切的目的是為了防止更嚴(yán)重的會(huì)陰組織破壞。經(jīng)過(guò)60年的研究分析證實(shí)：會(huì)陰側(cè)切會(huì)更增加會(huì)陰組織破壞，反之，不進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切反而會(huì)降低會(huì)陰組織破壞。會(huì)陰側(cè)切這種創(chuàng)傷性操作，它的損傷無(wú)論在分娩后的短期內(nèi)還是長(zhǎng)期，都會(huì)給產(chǎn)婦的身心和社會(huì)適應(yīng)方面產(chǎn)生負(fù)面影響。有國(guó)外等(2005年)研究表明產(chǎn)婦3個(gè)月后會(huì)陰切開(kāi)術(shù)與會(huì)陰自然裂傷相比，可降低產(chǎn)婦盆底肌肉組織的韌性并增加其性交困難和會(huì)陰疼痛癥狀。

3.2帕累托圖的意義

根據(jù)最常發(fā)生的數(shù)據(jù)值及他們的相關(guān)頻數(shù)來(lái)反映事件的主次順序，是一種快速提供直觀(guān)匯總數(shù)據(jù)的較好的方法[3]。確定會(huì)陰側(cè)切的要因，繪制帕累托圖，結(jié)果顯示：傳統(tǒng)觀(guān)念、技術(shù)、母體因素是A類(lèi)因素，累計(jì)達(dá)82.46%。依據(jù)帕累托原則，我院從產(chǎn)科優(yōu)選出5名醫(yī)生、6助產(chǎn)士，用頭腦風(fēng)暴法針對(duì)性討論，制定了會(huì)陰切開(kāi)評(píng)估表，應(yīng)用品管圈方法計(jì)算出初產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率目標(biāo)值40%。

3.3降低會(huì)陰側(cè)切率的改進(jìn)措施

①改變助產(chǎn)理念和助產(chǎn)技能：帕累托圖提示觀(guān)念和助產(chǎn)士技術(shù)是會(huì)陰側(cè)切率高的要因，占要因的60.27%。針對(duì)要因中傳統(tǒng)觀(guān)念認(rèn)為進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切可預(yù)防會(huì)陰嚴(yán)重裂傷及產(chǎn)后盆地肌肉松弛，查找了相關(guān)的循證學(xué)依據(jù)，用頭腦風(fēng)暴法改變助產(chǎn)理念；②系統(tǒng)培訓(xùn)：對(duì)優(yōu)選6名助產(chǎn)人員，進(jìn)行為期1周產(chǎn)科專(zhuān)科知識(shí)和技能培訓(xùn)，觀(guān)看范淵達(dá)教授的無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)視頻，在開(kāi)展無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)的醫(yī)院進(jìn)行為期2周實(shí)際觀(guān)摩，產(chǎn)生思維共振，相互交流、討論、分析、改變傳統(tǒng)觀(guān)念和接生手法；③無(wú)保護(hù)接生：待產(chǎn)過(guò)程中，當(dāng)產(chǎn)婦開(kāi)始感覺(jué)有用力排便感時(shí)，不急于讓產(chǎn)婦向下用力，而是協(xié)助其調(diào)整體位，盡可能讓其減輕排便感，這樣有利于身體分泌激素，增加會(huì)陰彈性，使胎頭伸出時(shí)能夠順利通過(guò)會(huì)陰[4]。第二產(chǎn)程時(shí)，評(píng)估會(huì)陰長(zhǎng)度和彈性，行無(wú)保護(hù)接生[5]，科學(xué)指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，在宮縮間歇時(shí)指導(dǎo)用力，宮縮時(shí)哈氣，左手控制好胎頭下降的速度。接生的要點(diǎn)：胎頭娩出1/3多時(shí)，右手五指分開(kāi)置于胎頭上，但并不用力，防止胎頭娩出過(guò)快，宮縮期胎頭娩出時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦幾乎不要用力，娩肩時(shí)也不保護(hù)，順勢(shì)旋轉(zhuǎn)胎兒軀體，直至背朝下娩出雙腳；④開(kāi)展助產(chǎn)士門(mén)診進(jìn)行孕期宣教：預(yù)約32周以后的產(chǎn)婦，普及孕晚期營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)知識(shí)，推行“拉瑪澤神經(jīng)肌肉控制操”，從營(yíng)養(yǎng)、保健、運(yùn)動(dòng)等多方面進(jìn)行指導(dǎo)[7]；⑤改變產(chǎn)房管理模式：實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，由組長(zhǎng)和接生人員據(jù)“自然分娩會(huì)陰切開(kāi)評(píng)估表”進(jìn)行組長(zhǎng)指導(dǎo)下的雙人核查制度；對(duì)于新人或接生人員認(rèn)為有風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦，由組長(zhǎng)共同上臺(tái)指導(dǎo)接生；加強(qiáng)對(duì)新入助產(chǎn)人員的帶教，實(shí)行一對(duì)一結(jié)的幫教制度，幫助新人盡快掌握接生技能，將無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生作為獨(dú)立上班的標(biāo)準(zhǔn)。由組長(zhǎng)和組員共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，依次降低個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的壓力；⑥實(shí)行績(jī)效考核：會(huì)陰側(cè)切率作為助產(chǎn)士分層級(jí)考核和績(jī)效考核指標(biāo)；⑦開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施：助產(chǎn)士主動(dòng)與產(chǎn)婦溝通、交流，有針對(duì)性的選擇減痛措施，營(yíng)造舒適安心的環(huán)境，應(yīng)用舒適護(hù)理模式為產(chǎn)婦提供全方位的人性化服務(wù)，家庭化病房的開(kāi)展，使產(chǎn)婦始終處于最佳狀態(tài)，增強(qiáng)了產(chǎn)婦的分娩信心，產(chǎn)時(shí)配合度好[7-8]?？傊?，通過(guò)帕累托原則管理產(chǎn)科，使產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士認(rèn)知水平、專(zhuān)業(yè)技能、對(duì)產(chǎn)婦的綜合管理能力有著明顯提高，有力推進(jìn)舒適待產(chǎn)，降低會(huì)陰側(cè)切率，提高了產(chǎn)科質(zhì)量。

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[專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯：李雪蘭]

Evaluation of the effect of Pareto Principle on reducing lateral episiotomy rate

WANG Shu-e1, WANG Ya-qin1, ZHAO Gui-e1, WANG Mei-rong1, WANG Xiang-li2

(1. Shaanxi Provincial People’s Hospital, Shaanxi Xi’an 710068, China；2. Department of Gynecology and Obsterics, First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Shaanxi Xi’an 710061, China)

Objective To analyze the reasons of high lateral episiotomy rate of primiparae with full term infant and without pregnancy complications and to explore the strategies to reduce the lateral episiotomy rate and improve quality of midwifery by application of Pareto Principle. Methods A total of 365 primiparae with full term infant but without pregnancy complications gave birth in Shaanxi Provincial People’s Hospital from April to August in 2014, and they were selected as control group. The RCA method was applied to do the regression analysis of the reason of lateral episiotomy and draw Pareto chart in the control group to look for major problems. Meanwhile, another 346 primiparae with full term infant but without pregnancy complications were selected as experimental group. Under the guidance of the Department of Nursing, Science and Technology Commission, the Pareto Principle was applied to select obstetricians and midwives. The selected staff applied brainstorms to consult medical experts, read relevant

, and analyzed Pareto chart to investigate the measures of reducing lateral episiotomy rate. Results The reasons of lateral episiotomy between two groups were significantly different (χ2=53.34，P<0.001). Among the reasons, the fetal and technical factors had higher proportion in the experimental group while the factors of traditional values, maternal and technical factors had higher proportion in the control group. There were significant differences in episiotomy rate and perineum situations between two groups (χ2value was 120.25 and 8.66, respectively, bothP<0.05). The postpartum blood loss of the experimental group was significantly lower than the control group (t=5.75，P<0.001), but there was no obvious difference in birth asphyxia between two groups (χ2=0.01，P>0.05).Conclusion Pareto Principle for delivery room management can improve midwife’s active management consciousness on perinatal period. Through effective assessment and nursing care of targeted intervention measures, the lateral episiotomy rate can be greatly reduced and the quality of obstetrics can be improved.

Pareto Principle; midwife; lateral episiotomy; evaluation of effects

2016-05-17

王淑娥(1969 -)，女，主管護(hù)師，主要從事婦科腫瘤的臨床診療及工作。

王香麗，副主任護(hù)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.036

R714.1

A

1673-5293(2016)09-1134-03