石晗　寇秋愛　方宜梅

【摘 要】 寇秋愛教授認(rèn)為痛風(fēng)的發(fā)病根源在于中焦脾虛不運(yùn)，水濕停滯，郁久成濁。治療從急性期和緩解期兩個(gè)階段著手，急性期以清熱解毒、泄?jié)嵯[、通絡(luò)止痛為法，同時(shí)兼顧脾胃，緩解期以健脾益氣與祛濕泄?jié)岱ú⒅?。文章結(jié)合相關(guān)病案介紹寇秋愛教授治療痛風(fēng)的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)分析目前西醫(yī)治療痛風(fēng)的用藥特點(diǎn)及不足。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)；脾失健運(yùn)；尿酸；高尿酸血癥；治療經(jīng)驗(yàn)；寇秋愛

痛風(fēng)（gout）是由體內(nèi)嘌呤類物質(zhì)代謝紊亂，而致尿酸產(chǎn)生過多和（或）尿酸排泄減少，血尿酸濃度持續(xù)增高，最終導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉積而引起的代謝性疾病[1]。隨著近年來生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的巨大變化，痛風(fēng)已成為一種高發(fā)疾病?？芮飷劢淌诟鶕?jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出痛風(fēng)的病機(jī)根本在于脾失健運(yùn)，在治療上根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及病程發(fā)展，從扶正祛邪著眼，分期治療取得了良好的臨床療效，現(xiàn)就其臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合具體病案分析總結(jié)如下。

1 痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制

寇秋愛教授認(rèn)為，痛風(fēng)的發(fā)病根源在于脾虛不運(yùn)，升清降濁功能失調(diào)，使水液代謝失司，水濕停滯，郁久成濁?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“百病皆由上中下三者，及論形氣兩虛，即不及天地之邪，乃知脾胃不足，為百病之始……?！逼⑼林魉哼\(yùn)化，先天脾胃素虛或“飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷”，致中焦健運(yùn)失司，若過食肥甘厚膩或酒等易生濕熱之品，則加重脾土負(fù)擔(dān)，濕熱搏結(jié)，聚而成毒。毒熱阻滯于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，沉積于四肢末端，氣血瘀滯，則出現(xiàn)指（跖）端的紅腫熱痛。此時(shí)期為痛風(fēng)發(fā)病的活動期，熱毒癥狀明顯，以標(biāo)實(shí)為主。

濕濁之邪黏滯，煉灼成痰，痰熱交結(jié)，日久成石[2]，沉積于筋脈肌肉，則形成痛風(fēng)石。濕濁下注，流注于下焦，易襲陰位，表現(xiàn)為尿血、腰痛等癥，日久形成泌尿系結(jié)石。若痛風(fēng)石破潰，則易傷正氣，加之濁瘀阻滯日久，血脈不暢，氣血不充，病情則易由實(shí)轉(zhuǎn)虛，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛程度減緩，或無癥狀的血尿酸升高，遇過勞或飲食失節(jié)則易誘發(fā)，此時(shí)期為痛風(fēng)緩解期，以脾虛濕困、正氣不足為主要表現(xiàn)。

2 痛風(fēng)的分期論治

2.1 痛風(fēng)活動期 痛風(fēng)發(fā)病之初常表現(xiàn)為急性末端關(guān)節(jié)的紅腫熱痛，夜間發(fā)病為多，往往疼痛劇烈，皮溫升高，屈伸不利，壓痛呈陽性，多數(shù)好發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，伴發(fā)熱、乏力，口苦口黏，便溏不爽，或大便不暢，舌質(zhì)紅或暗紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)，實(shí)驗(yàn)室檢查可伴有血尿酸升高，病程可持續(xù)數(shù)天至1周不等[3]?；顒悠跐岫窘Y(jié)聚，氣血不通，以標(biāo)實(shí)為主，急則治標(biāo)?？芮飷劢淌谥委熗达L(fēng)急性期以清熱解毒，瀉濁消腫，通絡(luò)止痛為法，同時(shí)兼顧胃氣。用藥常以四妙勇安湯為底，其中金銀花[4]在《本草匯言》中謂有“祛風(fēng)除濕，散熱療痹”之效，《本草正義》中述其“補(bǔ)中有動，行中有補(bǔ)”，是行瘀去滯，祛瘀生新的良藥，配伍玄參、當(dāng)歸解毒活血。痛風(fēng)活動期毒熱與濕邪膠結(jié)，單用此方很難拔除，寇秋愛教授常加用土茯苓祛風(fēng)濕，瀉濁解毒，搜剔濕熱，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，土茯苓有降脂、降尿酸、保護(hù)腎功能等作用[5]，配伍川牛膝、丹皮、紅花活血化瘀，推陳出新，配伍土大黃通腑瀉濁，逐邪排毒，加用金錢草、海金沙等利濕祛濁之藥，逐所拔之毒熱，使邪有出路，促尿酸排出。同時(shí)寇秋愛教授認(rèn)為郁結(jié)日久之毒痹久羈經(jīng)絡(luò)骨骱[6]，非草木之品所能通達(dá)，選用蜈蚣等蟲類藥物，搜剔通閉，散結(jié)定痛，諸藥合用，共奏濁熱得除，脈絡(luò)得通之功。在祛邪同時(shí)，寇秋愛教授不忘時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，中病即止，常加用黨參補(bǔ)益護(hù)中的同時(shí)，防止清熱解毒之品苦寒?dāng)∥浮?/p>

2.2 痛風(fēng)緩解期 急性期過后，毒熱可減，濕邪難除，濕困脾乏，此時(shí)往往跖（指）端的紅腫并不明顯，轉(zhuǎn)而表現(xiàn)為間斷性疼痛，局部病變部位殘留色素沉著，周身乏力，口苦口黏，或口淡不渴，便溏不爽，小便清長，舌質(zhì)紅或暗紅，舌苔黃膩或白膩，脈滑。實(shí)驗(yàn)室檢查可有血尿酸的升高，病程可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周不等，呈反復(fù)間斷發(fā)作。緩解期患者關(guān)節(jié)的疼痛程度較急性期減緩，主要以脾氣虛弱、濕濁困阻為主要表現(xiàn)，寇秋愛教授認(rèn)為，此期患者熱毒癥狀減輕，是從根本上治療痛風(fēng)的關(guān)鍵時(shí)期，“治病必求于本”，治療以健脾益氣與祛濕泄?jié)岵⒅??！捌⒕呃れo之德，而有乾健之運(yùn)……而成天地之交泰，是為無病之人”，健脾同時(shí)輔以祛濕泄?jié)嶂?，使脾氣恢?fù)，濕濁得運(yùn)，清陽之氣得升，濁陰之物得降，津液自歸正化。用藥常以四君子湯為基礎(chǔ)，扶正祛邪，加以利濕祛濁之海金沙、金錢草及滑石，滑石甘寒，清熱利濕而不傷陰，尤其適用于病程緩解期，使?jié)裥坝谐雎?。加用少量祛痰藥物，如浙貝母、白芥子，因?yàn)榭芮飷劢淌谡J(rèn)為，在病程后期，濕濁相搏，厚濁為痰，所以病情纏綿難愈，“治痰飲者，當(dāng)以溫藥合之”，此時(shí)加入適量辛溫化痰藥，溫通辛散，振奮陽氣，使陰陽平和，痰消濕去。

3 病案舉例

【病案1】患者，男，66歲，2015年10月15日

初診?；颊咄达L(fēng)病史10年，曾數(shù)年不犯。半年內(nèi)無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)足跖趾劇烈疼痛2次，近日痛甚，大便偏稀，舌暗紅苔黃膩，脈細(xì)。既往高血脂病史，多年服用降脂藥治療?？芮飷劢淌谧屑?xì)詢問過病情，四診合參后，診斷為痹證，辨證為濕熱痹阻證。治法：清熱祛濕，活血通絡(luò)。處方：四妙勇安湯加味。藥物組成：金銀花30 g、玄參10 g、當(dāng)歸15 g、生甘草10 g、土茯苓30 g、土大黃15 g、金錢草30 g、海金沙30 g、赤小豆30 g、牡丹皮10 g、川牛膝30 g、蜈蚣2條、生薏苡仁30 g、紅花10 g、黨參15 g、滑石10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早、晚飯后服用。

2015年10月22日二診，患者訴疼痛減輕，偶有疼痛，查尿酸500 μmol·L-1，大便稀，舌紅苔膩少津，脈細(xì)。原方去辛涼之金銀花、玄參，加浙貝母10 g、皂角刺10 g，增強(qiáng)活絡(luò)祛痰功效。

14劑，水煎服，每日1劑，早、晚飯后服用。

2015年11月4日三診，患者疼痛減輕，就診時(shí)感覺下肢發(fā)酸。原方去蜈蚣，加白芍15 g。白芍酸苦微寒，入肝脾經(jīng)，是舒筋緩急之要藥，與甘草組成芍藥甘草湯，養(yǎng)血柔肝，解痙止痛。14劑，水煎服，每日1劑，早、晚飯后服用。

2015年11月19日四診，患者訴足跖趾基本不疼痛，跑跳時(shí)偶有疼痛，大便稀，每日1～2次，脈平，苔稍黃膩。上方去皂角刺，加生山楂15 g。14劑，水煎服，每日1劑，早、晚飯后服用。

2015年12月3日五診，患者諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方，上方繼服14劑，水煎服，每日1劑，早、晚飯后服用。

2015年12月17日六診，患者11月30日查尿酸385 μmol·L-1，基本已無癥狀，大便稀，苔薄黃，脈滑。上方去牡丹皮、赤小豆，改黨參30 g，患者基本進(jìn)入緩解期，減輕通絡(luò)活血之功，加用黨參助正氣恢復(fù)。

【病案2】患者，女，45歲，2015年12月21日

初診?；颊咭螂p足跖趾偶有疼痛，不紅不腫，查尿酸427 μmol·L-1，曾在某醫(yī)院診斷為痛風(fēng)，就診時(shí)體質(zhì)量70 kg左右，喜熱飲，易疲乏，口干，納差，大便稀，舌暗紅，苔黃膩，脈滑。寇秋愛教授仔細(xì)詢問過病情，四診合參后，診斷為痹證，辨證為脾氣虧虛，濁熱困阻證。治法：健脾益氣，祛濕泄?jié)?。處方：四君子湯加味。藥物組成：黨參20 g、白術(shù)30 g、生甘草10 g、茯苓30 g、金錢草30 g、海金沙30 g、滑石10 g、土茯苓10 g、浙貝母10 g、生薏苡仁30 g、白芥子10 g、紅花10 g、焦三仙各30 g、砂仁10 g、木香10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早、晚飯后服用。

2015年12月28日二診，患者訴服藥后關(guān)節(jié)疼痛減輕，大便好轉(zhuǎn)，口干、食欲未見明顯改善，舌暗紅，苔黃膩，脈細(xì)。原方去辛溫之木香，患者排便改善，去土大黃，加溫通之桂枝10 g，味苦之炒蒼術(shù)10 g及黃柏10 g，加強(qiáng)去濕熱通絡(luò)之力。14劑，水煎服，每日1劑，早、晚飯后服用。

2016年1月11日三診，患者雙側(cè)腳趾疼痛減輕，口干減輕，近日髖關(guān)節(jié)時(shí)感疼痛，既往冬季皮膚干燥，食后胃脹，偶有稀便，苔黃薄，脈沉細(xì)。上方去紅花、生白術(shù)、黃柏，加炒白術(shù)30 g、枸杞子15 g，減輕祛邪之力，增強(qiáng)健脾益腎之功。14劑，水煎服，每日1劑，早、晚飯后服用。囑患者復(fù)查尿酸。

2016年1月25日四診，復(fù)查尿酸312 μmol·L-1，

患者訴近日髖關(guān)節(jié)疼痛減輕，食欲漸好，大便好轉(zhuǎn)，舌暗紅，苔薄黃、脈細(xì)。藥證相符，效不更方。原方14劑，水煎服，每日1劑，早、晚飯后服用。隨診1個(gè)月余，患者癥狀基本穩(wěn)定，血尿酸下降后反彈不明顯。

4 討 論

痛風(fēng)在臨床上分為原發(fā)性與繼發(fā)性2種[7]，原發(fā)性痛風(fēng)中很少一部分是由于體內(nèi)代謝嘌呤物質(zhì)的酶缺乏所致，如嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶，使體內(nèi)嘌呤物質(zhì)沉積，其余大部分的發(fā)生機(jī)制尚不明確。繼發(fā)性痛風(fēng)則由于其他疾病誘發(fā)或由于藥物引起。

目前西醫(yī)對痛風(fēng)的治療基本從兩個(gè)方面考慮，即急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期和高尿酸血癥期，后者的治療方案也適用于慢性痛風(fēng)發(fā)作間期。急性期以抗炎止痛為原則，常用秋水仙堿和各種非甾體抗炎藥，例如對乙酰氨基酚、雙氯芬酸鈉及吲哚美辛，通過抑制炎癥反應(yīng)，達(dá)到解熱鎮(zhèn)痛效果。但此類藥物多有肝腎損傷及消化道的不良反應(yīng)，不適合長期服用[8]。目前研制的生物制劑，如卡納單抗凍干粉劑、利納西普東凍干粉劑等，屬于白細(xì)胞介素-1β抑制藥，效果佳，耐受好，適合不耐受傳統(tǒng)治療方式的人群[9]，但是價(jià)格昂貴，半衰期短，需頻繁給藥，很難推廣使用。對于高尿酸血癥的治療則以促尿酸排泄，抑制尿酸合成[10]為原則，如苯溴馬隆、丙磺舒等藥物通過抑制腎小球重吸收，促進(jìn)尿酸排出體外，但是建議腎功能正?；蜉p度異常患者選用，因其易誘發(fā)尿酸鹽結(jié)晶在體內(nèi)沉積，產(chǎn)生腎結(jié)石和腎絞痛；別嘌醇、非布司他等可以抑制尿酸合成，但別嘌醇長期服用易產(chǎn)生肝、骨髓毒性；還有促尿酸轉(zhuǎn)換成尿囊素的藥物，使其易溶于水。此外，目前常用的糖皮質(zhì)激素[9]較常規(guī)抗炎止痛藥安全性更高，且作用效果相似，注意合理減量，才可減少癥狀反復(fù)。

中藥治療痛風(fēng)可以從降低復(fù)發(fā)率、減緩藥物副作用方面發(fā)揮優(yōu)勢。寇秋愛教授經(jīng)過長期臨床觀察，發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)患者多有脾氣不足，中焦運(yùn)化不利的情況，造成體內(nèi)濕阻痰瘀，如所舉2例患者，都有便稀，苔膩，口干不欲飲等表現(xiàn)。患者的先天不足，或后天飲食失節(jié)，過食肥甘厚味，均可導(dǎo)致脾失健運(yùn)，使水谷精微不得輸布，變生濕濁，郁久成毒，此病理變化從西醫(yī)角度解釋類似于體內(nèi)水液代謝紊亂，嘌呤產(chǎn)生過多，或攝入過度而排泄減少，使血、尿中尿酸含量升高，達(dá)到甚至超過體內(nèi)飽和度；濁毒之邪困厄脾胃，脾氣困阻日久，更難運(yùn)化邪毒，毒邪流注于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，聚久成實(shí)，即尿酸沉積于四肢關(guān)節(jié)形成有形實(shí)邪，呈現(xiàn)出急性期紅腫熱痛表現(xiàn)。這一過程的變化其根源在脾，脾失健運(yùn)是病機(jī)源頭。所以，健脾益氣原則應(yīng)貫穿于痛風(fēng)治療的每個(gè)階段。寇秋愛教授在治療急性期痛風(fēng)時(shí)，只加用少量健脾藥，是因?yàn)榧毙云跐岫緝?nèi)蘊(yùn)，乃頑邪難消，濕邪郁久易化熱煉痰。在用藥上，一方面以大量清熱解毒藥為主，攻逐邪毒，用四妙勇安湯、紅花、牡丹皮等清熱活血，加土茯苓泄?jié)峤舛?，搜剔濕熱；另一方面，加用利濕泄?jié)崴?，使邪有出路，配土大黃，通腑瀉熱，使毒邪前后分消；另外加用蟲藥開通散結(jié)，使經(jīng)脈得通。

緩解期時(shí)則重用健脾祛濕藥，杜生痰之源，運(yùn)中焦脾氣，促水谷精微轉(zhuǎn)運(yùn)，從而減少嘌呤生成，扶正中焦，同時(shí)配合患者規(guī)律、少嘌呤的飲食，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境對嘌呤的轉(zhuǎn)化機(jī)能，降低尿酸反彈機(jī)率，使“氣足脾運(yùn)……則余臟受蔭，而色澤身強(qiáng)矣”。緩解期熱毒易解，而痰濕膠結(jié)，利濕泄?jié)岬耐瑫r(shí)加少量溫陽祛痰藥，如白芥子等，使重濁之痰濕溫化，余邪得除。

根據(jù)臨床實(shí)際情況，痛風(fēng)的分期也只是相對的，并沒有明確的界限，具體治療方案及用藥需要結(jié)合患者的實(shí)際情況辨證用藥。

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收稿日期：2016-03-01；修回日期：2016-04-25