林梓卿

心臟彩超是唯一能直觀顯示心臟瓣膜病變的儀器，通過彩超的測量，醫(yī)生可了解瓣膜病變的程度以決定治療方式?？梢哉f，幾乎所有的心臟病都能用彩超確診。

臨床上，多患者捧著心臟彩超報告來咨詢問題，比較常見的有3個——

1.二尖瓣（或三尖瓣、主動脈瓣等）輕度反流或者輕度二尖瓣（三尖瓣、主動脈瓣）關(guān)閉不全有問題嗎？

這個從字面上看，就是由于輕度瓣膜關(guān)閉不全，導(dǎo)致心臟收縮時有部分血液回流，看起來好像是有大麻煩，但是并非完全如此。

血液在心臟中的正常循環(huán)過程如下：

血液從全身的靜脈系統(tǒng)匯總，最后通過上腔靜脈和下腔靜脈回到右心房。在心臟舒張時，三尖瓣開放，血液流到右心室，然后心臟收縮，三尖瓣關(guān)閉，肺動脈瓣開放，右心室里的血液被射到肺動脈里，進入肺循環(huán)。之后從肺循環(huán)回來的血液通過肺靜脈回到左心房。在心臟舒張時，二尖瓣開放，血液流向心室，當(dāng)血液充盈滿后，心室收縮，二尖瓣關(guān)閉，主動脈瓣開放，心室強有力收縮將血液射向主動脈，然后到達(dá)全身。當(dāng)然，左右心室基本上是同時收縮的。

從這里可以知道，瓣膜相當(dāng)于一個活瓣，只能單向開放，以保證血液正常流動。從理論上來說，正常人心臟的瓣膜關(guān)閉應(yīng)該天衣無縫，不會有血液漏回去。其實不然，隨著心臟彩超技術(shù)的發(fā)展，心臟彩超的敏感性提高，人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在正常人心臟瓣膜的關(guān)閉中，也會存在小小的縫隙，導(dǎo)致有少量的反流出現(xiàn)。所以，正常人也可以出現(xiàn)輕度的瓣膜反流，也就是輕度的關(guān)閉不全。所以，如果您沒有癥狀，心臟超聲沒有看到其他問題，例如瓣膜的損害，心房或心室的擴大，心肌收縮力下降等，那么這個反流就是正常的，自然不需要治療。

如果反流程度是中度，那就可能存在一定的器質(zhì)性原因，或者是瓣膜本身的問題，或者是由于心室擴大，使瓣膜相對關(guān)閉不全，需要進一步檢查。

2.心臟彩超報告心臟收縮功能正常為何還會出現(xiàn)心衰？

有些患者問：我的心臟彩超結(jié)果上說，心臟收縮功能正常，為什么我還會有氣促？

首先，我們要知道心臟彩超的這個結(jié)果是怎么來的：從心臟彩超看心臟收縮功能正常與否，主要是看左室射血分?jǐn)?shù)這個指標(biāo)，英文代號LVEF，這個左心室射血分?jǐn)?shù)等于每次左心室收縮時射出的血液量除以左心室舒張末期所充盈的血液總量的比值，就是說左心室內(nèi)舒張末期的血液有多少在左心室收縮時被射出去的比例。通常不低于50%為正常。左室射血分?jǐn)?shù)的確是判斷左室收縮功能的一個重要指標(biāo)，但是它也是有缺陷的，例如對有嚴(yán)重二尖瓣反流的患者，在左心室收縮時，有大量的血液反流到左心房，僅有少量的血液通過主動脈達(dá)到全身的重要器官，相當(dāng)于無效做功，這也會造成心衰。這個時候測左室射血分?jǐn)?shù)就是正常的，甚至?xí)芨?，因為它有很多心室的血液被射到了心房?/p>

這里還有一個方面，就是這個患者的心室收縮功能是正常的，但是可能心室的舒張功能出問題了。心臟收縮的力量叫收縮功能，這個容易理解，那什么是舒張功能下降呢？舒張功能就是心室在舒張期擴張的能力，舒張能力越強，產(chǎn)生的負(fù)壓越高，就越能將心房的血液吸入心室。如果舒張功能差，相當(dāng)于心室肌肉僵硬，舒張期不能將血液很好地吸入心室，那么在舒張期就會有大量的血液殘留在心房中，使心房的壓力增高，自然，從肺里流到左心房的血液也會殘留在肺里了，肺里面的壓力增高，就會出現(xiàn)肺水腫，就是急性左心衰，這就會表現(xiàn)為突然發(fā)生的氣促。這時測量的左室射血分?jǐn)?shù)也是正常的。這種由于舒張功能下降導(dǎo)致的心衰叫做舒張性心衰，最新的專業(yè)名稱叫左室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭。

舒張功能不全多見于高血壓左心室肥厚、冠心病的早期、肥厚性心肌病等。一般來說，在疾病早期，會先出現(xiàn)舒張期心衰，之后隨著病情的發(fā)展，才會出現(xiàn)左室射血分?jǐn)?shù)下降的收縮性心衰。舒張性心衰相對而言，預(yù)后要好些，治療效果也好些，積極的治療甚至可以逆轉(zhuǎn)心功能，完全恢復(fù)。所以這時及時干預(yù)，避免由舒張性心衰進展為收縮性心衰非常重要。

所以左室射血分?jǐn)?shù)正常并不等于心臟的所有功能都正常。舒張功能差也會出現(xiàn)心衰，左室射血分?jǐn)?shù)低，自然不好，提示收縮力下降。左室射血分?jǐn)?shù)正常，也不可大意，要具體情況具體分析，可能是正常的，可能是假象，也可能是舒張性心衰。

在某些疾病的早期，例如高血壓、冠心病，常常導(dǎo)致心臟的舒張功能下降，這時測量收縮力的指標(biāo)例如左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是正常的。舒張功能下降可能在平時不會有什么癥狀，但在某些誘因下同樣會導(dǎo)致心力衰竭，引起突然發(fā)生的氣促等，所以舒張功能下降同樣不可以大意。

3.在心臟彩超上有什么指標(biāo)會提示舒張功能下降呢？

其實，這對于我們醫(yī)生來說，也是一個難題，現(xiàn)在心臟彩超中有一些指標(biāo)可以提示舒張功能下降，但是也不是很明確。我們該怎么認(rèn)識這個呢？

在心臟彩超的報告單中，有“E峰”和“A峰”的數(shù)值，還有一個“E/A”的數(shù)值，這就是目前用得最多的判斷左室舒張功能的指標(biāo)。所謂E峰，就是在左室舒張早期，由于左心室肌肉舒張產(chǎn)生吸力，使血液由左心房通過二尖瓣快速流入左心室，這是在二尖瓣測量到的最高血液流速，專業(yè)上叫“舒張早期血流峰速度”。這個值越大，說明流速越快，就是左心室舒張產(chǎn)生的力量越大，左心室的舒張功能越強。

所謂A峰，就是在舒張晚期，左心室基本已經(jīng)沒有什么吸力了，這是依靠左心房的收縮，將血液射入左心室，那么，這個時候在二尖瓣口測量到的最高流速，就是A峰的數(shù)值，專業(yè)上叫“舒張晚期血流峰速度”，這個數(shù)值就反映了由于左心房收縮將血液射入左心室的量。依靠左心房收縮射入的血液在左心室的血液中僅占很少的部分，這個數(shù)值應(yīng)該是小于E峰的。那么對于一個正常人來說，E/A應(yīng)該是大于1的。

對于舒張功能下降的患者，在舒張期舒張產(chǎn)生的負(fù)壓有限，這是由左心室吸入的血液減少，那么相對而言，在舒張晚期，由左心房收縮而射入的血液就增多，那么這個E/A比值就會下降，可能會等于1，甚至?xí)怪贸霈F(xiàn)小于1的情況，這就提示了舒張功能的下降。

這個比值在衡量舒張功能不全時，有一定的局限，主要是對于有些中度的舒張功能不全，這個比值可能會出現(xiàn)假性正?；欢谥囟仁鎻埞δ懿蝗珪r，甚至?xí)霈F(xiàn)E/A比值增大，大于2的情況。

還有兩個相近的報告經(jīng)常見到，就是“左室順應(yīng)性下降”或者“左室馳緩性下降或弛緩異?！薄Ｋ^順應(yīng)性或者弛緩性，就是某一個物體在外力作用擴張的能力，容易擴張為順應(yīng)性大，不容易擴張，就是順應(yīng)性下降。舒張功能下降，自然就不容易擴張，順應(yīng)性就減退，所以順應(yīng)性下降或者弛緩異常提示舒張功能下降，不過一般來說，使用順應(yīng)性下降或弛緩性下降這個描述，對舒張功能下降不是很明顯。