蔡淳+周曉偉+姜綜敏+程旻娜

摘要：慢性病是威脅市民健康的重要公共衛(wèi)生問題。上海市強(qiáng)化堅持政府主導(dǎo)，依法依規(guī)防控，以公共衛(wèi)生體系建設(shè)為主線，以建設(shè)國家慢性病綜合防控示范市為抓手，建設(shè)“醫(yī)防融合”的慢性病綜合防治服務(wù)體系，創(chuàng)新傳播模式，推行健康生活方式，推動公共衛(wèi)生“互聯(lián)網(wǎng)+”實踐，不斷推進(jìn)慢性病全程健康管理。

關(guān)鍵詞： 慢性??；疾病 管理防控 體系；健康管理；公共衛(wèi)生服務(wù)

上海作為國際性大城市，在經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展過程中，城市化和老齡化日益加劇，生活方式不斷改變，慢性病已成為嚴(yán)重威脅市民健康的重要公共衛(wèi)生問題。在國家衛(wèi)生計生委的領(lǐng)導(dǎo)下，上海市做好頂層設(shè)計，強(qiáng)化政府主導(dǎo)，緊緊抓住公共衛(wèi)生體系建設(shè)這條主線，堅持“服務(wù)公平可及，普及健康知識，規(guī)范實施干預(yù)”的工作策略，營造良好政策環(huán)境，以提供全程化、精細(xì)化、高效化、績效化、讓市民滿意的公共衛(wèi)生服務(wù)為目標(biāo)，不斷推進(jìn)慢性病全程健康管理[1]。

2015年，本市戶籍人口期望壽命82.75歲，其中男性80.47歲，女性85.09歲；包括非戶籍人口在內(nèi)的全市孕產(chǎn)婦死亡率6.66/10萬；全市嬰兒死亡率4.58‰。主要健康指標(biāo)保持全國先進(jìn)、達(dá)到或接近發(fā)達(dá)國家和地區(qū)水平[2]。

一、依法依規(guī)防控，完善政策支持環(huán)境

2000年，上海市政府出臺了全國第一個省級慢性病防治規(guī)劃-《上海市預(yù)防與控制慢性非傳染性疾病中長期規(guī)劃（2001-2015年）》[3]，規(guī)劃確立了上海市慢性病防治策略和優(yōu)先項目，以社區(qū)組織為依托，以健康促進(jìn)為主要手段，分工負(fù)責(zé)，分級管理，實施人群早期干預(yù)，預(yù)防和治療措施并舉，營造有利于預(yù)防控制慢性病的環(huán)境，減少慢性病對個人、家庭和社會的影響。2006年和2011年兩輪中期評估顯示，規(guī)劃的實施整體提升了上海慢性病防治工作水平。 全市高血壓患者的管理覆蓋率和控制率顯著提高，糖尿病患者管理數(shù)量增加，規(guī)范管理率達(dá)標(biāo)。

慢性病防治工作是政府履職的重大公共衛(wèi)生內(nèi)容和當(dāng)前醫(yī)改中迫切需要解決的核心問題，這些都均離不開衛(wèi)生法制的建設(shè)。2009年，上海市人大通過《上海市公共場所控制吸煙條例》[4]，為上?？?zé)煿ぷ魈峁┯辛Ψ杀Ｕ?，也促進(jìn)2010年上海世博會辦成第一屆無煙世博會[5]，獲得參與國的一致好評?！稐l例》實施6年來，建立完善了“場所自律、行政監(jiān)管、社會監(jiān)督、人大督導(dǎo)、專業(yè)監(jiān)測、輿情評價”相結(jié)合的推進(jìn)機(jī)制，法定禁煙場所違規(guī)吸煙發(fā)生率由實施前2010年2月的37.6%下降到2015年10月的13.1%[6]，由逾4萬網(wǎng)民參與的輿情調(diào)查顯示公眾對室內(nèi)全面無煙立法的支持度由實施初期的80%上升至目前的94%[7]。今年，室內(nèi)全面無煙立法修訂已被納入市人大立法計劃。

2012年，上海頒布實施《上海市市民體育健身條例》[8]，伴隨法律的實施，體育健身逐漸成為市民的生活方式，健身意識顯著增強(qiáng)，經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)占常住人口的 38.4%。市民體質(zhì)達(dá)標(biāo)率達(dá)95.8% ，國民體質(zhì)綜合指數(shù)連續(xù)三次蟬聯(lián)全國第一[9]。

2015年，在國家《精神衛(wèi)生法》[10]頒布基礎(chǔ)上，新修訂并頒布實施的《上海市精神衛(wèi)生條例》[11]，在疾病預(yù)防、心理咨詢服務(wù)管理等領(lǐng)域又有了新的突破。修訂的《上海市環(huán)境保護(hù)條例》[12]，進(jìn)一步加強(qiáng)對環(huán)境問題的綜合治理。這些地方性法規(guī)和政府規(guī)章，為營造慢性病防治的政策支持性環(huán)境提供了法律保障。

二、以示范市為抓手，完善政府主導(dǎo)部門協(xié)作工作機(jī)制

2005年上海市人民政府成立以分管副市長為第一召集人，由衛(wèi)生、教育、財政等40多個政府組成部門參與的議事協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)——上海市公共衛(wèi)生工作聯(lián)席會議。各區(qū)縣政府均成立相應(yīng)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)包括慢性病防控在內(nèi)的各項公共衛(wèi)生工作。同時探索建立了“醫(yī)教結(jié)合”、“體衛(wèi)結(jié)合”的工作機(jī)制，建立了一校一醫(yī)的工作網(wǎng)絡(luò)，編制了《醫(yī)師進(jìn)校園指南》，教育部門將健康教育網(wǎng)絡(luò)課程納入學(xué)生綜合素質(zhì)評價體系；目前正聯(lián)合體育部門研究將市民體質(zhì)監(jiān)測信息納入健康檔案，探索發(fā)揮社區(qū)體育指導(dǎo)員在慢病患者疾病管理方面的作用等。此外，衛(wèi)生與環(huán)保、氣象等部門也建立了信息共享機(jī)制。

2010年11月，原衛(wèi)生部決定在全國范圍內(nèi)開展“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”創(chuàng)建工作，上海將此視作實現(xiàn)慢性病防控跨越式發(fā)展的一次重大契機(jī)，市政府將“加強(qiáng)對慢性病的預(yù)防和控制”工作納入到《上海市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃》[13]；市公共衛(wèi)生工作聯(lián)席會議辦公室成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)示范區(qū)創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)工作；以市公共衛(wèi)生工作聯(lián)席會議名義印發(fā)文件，制訂創(chuàng)建計劃，召開專題會議在全市動員部署，市政府累計投入802.5萬用于支持創(chuàng)建。在2013年年初，時任衛(wèi)生部徐科副部長與時任上海市政府沈曉明副市長簽署《關(guān)于合作共建慢性病綜合防控示范市補(bǔ)充協(xié)議》以后，上海以委市合作共建慢性病綜合防控示范市為主線，結(jié)合全國示范區(qū)創(chuàng)建，統(tǒng)籌推進(jìn)慢性病工作。各區(qū)縣政府積極參與創(chuàng)建，多個區(qū)區(qū)委書記、區(qū)長擔(dān)綱領(lǐng)導(dǎo)小組組長，各部門加強(qiáng)聯(lián)動，群策群力，全民健康教育和健康促進(jìn)活動如火如荼。截止2014年底全市17個區(qū)縣均已通過國家衛(wèi)生計生委示范區(qū)工作的現(xiàn)場驗收，全面完成創(chuàng)建“國家慢病綜合防控示范區(qū)”工作，成為全國首個示范區(qū)全覆蓋的省份。同時，各區(qū)縣在創(chuàng)建工作過程中不斷總結(jié)慢病防治經(jīng)驗特色，凝練創(chuàng)建特色案例34個，為區(qū)縣慢病工作的深入推進(jìn)提供良好示范。

三、聚焦“醫(yī)防融合”，優(yōu)化慢性病綜合防治體系

上世紀(jì)90年代，上海為適應(yīng)城市化的建設(shè)與發(fā)展，在全國率先進(jìn)行了衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整合，組建了市、區(qū)縣疾病預(yù)防控制中心，加大傳染病防控力度的同時開展慢病防控，更加注重健康人群、健康管理和健康投入?，F(xiàn)市區(qū)兩級疾病預(yù)防控制中心均設(shè)獨(dú)立慢病科室，專職人員占衛(wèi)生技術(shù)人員比市級7.3%、區(qū)縣10.8%，超過《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012年-2015年）》[14]的設(shè)置要求。

近年結(jié)合深化醫(yī)改，積極探索完善慢性病綜合防治服務(wù)體系和管理機(jī)制，將“醫(yī)防融合”的“健康管理”理念落實到慢性病管理全過程。建立并實施雙向轉(zhuǎn)診、會診支持、專業(yè)指導(dǎo)等制度，加強(qiáng)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的服務(wù)銜接與協(xié)同，針對慢性病發(fā)生、發(fā)展的不同階段，為每個居民提供包括健康教育和咨詢、預(yù)防性篩查與干預(yù)、疾病診斷與治療、疾病系統(tǒng)管理以及急診救治等在內(nèi)的分級、全程、有序的綜合服務(wù)與管理。

自2011年起，本市重點(diǎn)著力“整合服務(wù)體系”、“轉(zhuǎn)變服務(wù)模式”、“優(yōu)化工作流程”和“引導(dǎo)公眾參與”等方面工作，探索構(gòu)建了覆蓋全市的腦卒中“預(yù)防-干預(yù)-救治”三級服務(wù)體系。其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)腦卒中高危人群篩查、干預(yù)和系統(tǒng)管理；華山醫(yī)院等11家市級醫(yī)院和25家區(qū)級醫(yī)院組成了腦卒中臨床救治網(wǎng)絡(luò)，并對社區(qū)和院前急救機(jī)構(gòu)開展腦卒中防治培訓(xùn)[15]；市和區(qū)縣疾病預(yù)防控制中心全面開展了對高血壓和腦卒中防治管理的效果監(jiān)測與評價[16-22]。如市六醫(yī)院與普陀、嘉定等區(qū)的區(qū)級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了區(qū)域性的糖尿病防治網(wǎng)絡(luò)；華東醫(yī)院對長寧區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了專家指導(dǎo)小組，指導(dǎo)社區(qū)開展慢性病防治。市級層面，在主要慢性病病種管理模式上正進(jìn)一步完善職責(zé)明確、銜接有序、合作互動的慢性病綜合管理體系。

四、拓展防控項目，提升防控能力

上海市始終按照“基于國家、高于國家”的原則，依托市政府加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動計劃等平臺，不斷加大慢性病防治投入力度。2015年本市社區(qū)人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)達(dá)到64元/人，其中用于慢性病防治的經(jīng)費(fèi)約占50%。2011年，本市將適齡兒童窩溝封閉納入政府提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目范圍，將居民大腸癌篩查和老年人接種肺炎疫苗項目納入醫(yī)改重大公共衛(wèi)生項目。截止目前已開展大腸癌查230余萬，檢出癌前期病變2萬余例，大腸癌2700余例，大腸癌早期率達(dá)51%，是我市實施前的4.7倍。另已免費(fèi)為109萬60歲以上老年人接種了肺炎疫苗。

自2003年抗擊非典后，開展的四輪次的“三年行動計劃”，累計投入近100億，顯著改善了市、區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施，明顯提高了管理水平。促進(jìn)了慢性病防控示范市建設(shè)、傷害防治干預(yù)、醫(yī)師進(jìn)校園、兒童窩溝封閉、近視眼綜合防治、肥胖控制、老年人義齒修復(fù)等項目的深入開展。這些項目優(yōu)化了工作模式，探索了適宜技術(shù)，開發(fā)了慢性病政策。通過實施惠民項目，推動公共衛(wèi)生服務(wù)和經(jīng)濟(jì)、適宜的疾病干預(yù)措施在社會公眾中的廣泛應(yīng)用，提升了社會公眾自我管理的能力。第四輪公共衛(wèi)生體系建設(shè)還將聚焦糖尿病預(yù)防和診治服務(wù)體系建設(shè)，在全市開展糖尿病及其并發(fā)癥篩查。

五、創(chuàng)新傳播模式，推行健康生活方式；

上海慢性病防治工作始終堅持“關(guān)口前移、重心下沉”的原則，依托健康上海建設(shè)平臺，深入推進(jìn)全民健康生活方式行動。該行動充分整合各職能部門和專業(yè)機(jī)構(gòu)的行政與技術(shù)資源，不斷創(chuàng)新工作形式，動員社區(qū)居民和在職人群廣泛參與，使健康知識傳播的內(nèi)涵有了進(jìn)一步提升，得到廣大市民的認(rèn)同和贊賞。自2008年起，先后向廣大市民贈送了控鹽勺、控油瓶、腰圍尺、冰箱貼、保健梳、穴位按摩器、握力圈等各類健康支持性工具以及《上海市民健康自我管理知識手冊》、《上海市民心理健康知識120問》、《上海市民中醫(yī)養(yǎng)生保健知識讀本》、《上海市民食品安全知識讀本》等健康科普讀物。2014年，市健康教育所對本市2008-2014年健康禮包發(fā)放效果進(jìn)行評估，結(jié)果顯示居民健康素養(yǎng)變化與健康禮包評價一致性較好，可以初步判斷健康禮包發(fā)放對居民健康素養(yǎng)提高具有一定作用。專業(yè)機(jī)構(gòu)的評估顯示，禮包發(fā)放對居民健康素養(yǎng)提高具有一定作用。 據(jù)時任副市長沈曉明介紹，控鹽勺發(fā)放雖未作為當(dāng)年度市政府實事項目，但在市政府相關(guān)部門調(diào)查市民對年度實事項目的滿意度時，市民群眾普遍反映控鹽勺發(fā)放項目是真正的實事項目、民心工程，體現(xiàn)了政府對人民健康細(xì)致入微的關(guān)愛。

以市民健康管理為抓手，致力推廣健康生活方式。從2007年起，上海市采納了復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 “社區(qū)高血壓自我管理健康教育項目”的成果，啟動了“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”的控制高血壓自我管理小組活動。隨之，為滿足廣大市民要求加入小組活動的需求，2009年起更名為上海市民健康自我管理小組[23]。截至目前全市共建立居民健康自我管理小組2.5萬個，組員人數(shù)達(dá)到42.5萬人，覆蓋全市街鎮(zhèn)和居村委會[24]。小組是以健康促進(jìn)活動等為主要內(nèi)容的群眾性組織，旨在傳播健康知識和理念，倡導(dǎo)健康生活方式和行為習(xí)慣。每個小組有組員15-20名，在小組長（由居民志愿承擔(dān)）的組織下和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下開展活動。小組每年開展10-12次活動，活動內(nèi)容包括制定個人健康管理計劃、學(xué)習(xí)健康知識和技能、交流個人計劃落實情況、開展自主性健康促進(jìn)活動等。隨著市民健康自我管理小組建設(shè)的不斷深入，上海市將小組重心放在提增輻射效應(yīng)上，把健康自我管理與社區(qū)老年關(guān)愛、睦鄰關(guān)系建設(shè)、群眾社團(tuán)發(fā)展和社區(qū)文化培育等工作有機(jī)結(jié)合起來，鼓勵更多居民參與健康自我管理小組，充分發(fā)揮自我管理在慢性病管理中的作用，2014年，市健康教育所在17個區(qū)縣、84個居村委開展調(diào)查，業(yè)評估顯示，參與小組的市民在健康相關(guān)知信行方面有明顯改觀 ，油、鹽等健康生活方式相關(guān)知識知曉率分別由活動前的75%上升到90%以上，分別有44.4%和48.1%的男性組員參加小組之后吸煙和飲酒有了減少或者戒除。與家人的和諧、與鄰里的交流、做事的自信心等方面，向積極方向發(fā)生改變的組員比例都在75%以上。

大力開展場所健康促進(jìn)工作，營造良好的健康支持環(huán)境。一方面，倡導(dǎo)城鄉(xiāng)因地制宜加大健康支持性環(huán)境建設(shè)力度，重點(diǎn)開展健康主題公園、健康知識一條街等室外健康支持性環(huán)境建設(shè)，著重夯實社區(qū)健康促進(jìn)的“硬實力”，為轄區(qū)群眾提供更便捷的健康服務(wù)和活動空間。2012-2014年，全市新建成健康主題公園60個、健康知識一條街72條、健康廣場21個。另一方面，大力開展場所健康促進(jìn)工作，著重提高場所健康促進(jìn)的“軟實力”。場所健康促進(jìn)堅持“點(diǎn)上抓示范引路、面上抓規(guī)范管理，數(shù)量按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量求均衡發(fā)展”，鼓勵分級遞進(jìn)創(chuàng)建健康單位、示范場所和WHO健康城市合作中心網(wǎng)絡(luò)成員。2012-2014年，分別有7991家單位和1150多家參與健康單位建設(shè)和示范場所建設(shè)；建成市、區(qū)（縣）級示范健康單位613個；共有110家企業(yè)、學(xué)校、醫(yī)院、政府機(jī)關(guān)和社區(qū)被正式命名為WHO健康城市合作中心網(wǎng)絡(luò)成員。調(diào)查顯示，91.4%的調(diào)查對象對場所開展的健康促進(jìn)活動表示滿意。場所健康促進(jìn)工作在創(chuàng)建國家慢病綜合防控示范區(qū)的工作中發(fā)揮重要作用。此外，聚焦重點(diǎn)場所開展專項建設(shè)工作。如充分發(fā)揮各級國家機(jī)關(guān)示范作用，開展全市百家機(jī)關(guān)健康食堂建設(shè)等項目，并將項目成果延伸到白領(lǐng)就餐點(diǎn)以及老年人助餐點(diǎn)等更多餐飲場所，引導(dǎo)重點(diǎn)人群養(yǎng)成低鹽低油飲食的健康行為。

六、推動公共衛(wèi)生“互聯(lián)網(wǎng)+”實踐，促進(jìn)全程連續(xù)健康管理模式

上海按照國家衛(wèi)生信息化“352121”總體規(guī)劃，已建立了電子健康檔案和電子病歷兩個基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，推進(jìn)了區(qū)域影像、心電和檢驗中心建設(shè)，構(gòu)建了市、區(qū)（縣）兩級數(shù)據(jù)共享交換平臺，在全國率先實現(xiàn)市、區(qū)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享[25]。目前，正在積極推進(jìn)“健康云平臺”建設(shè)，以進(jìn)一步發(fā)揮信息管理在政府慢性病防控決策分析、居民健康管理中的支撐和服務(wù)作用。一是通過大數(shù)據(jù)的管理，支持衛(wèi)生計生行政部門對慢病防控的決策分析；二是充分利用大數(shù)據(jù)開展社區(qū)診斷，開發(fā)和應(yīng)用主要慢性病高危人群篩查系統(tǒng)，形成連續(xù)、動態(tài)、個性化的健康管理模式。三是支撐醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生的服務(wù)協(xié)同，推動二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生參與慢病防治，為慢性病患者提供精細(xì)化治療。四是支撐患者和居民的自我健康管理，讓每個慢性病患者、高危人群能夠知曉自己的健康狀況，及時獲得醫(yī)生建議，能夠采取有效的自我健康管理。目前已開發(fā)好健康云市民端APP，并開展試點(diǎn)。

經(jīng)過十多年的努力，上海市已經(jīng)建立起了較為完善的慢性病綜合監(jiān)測系統(tǒng)，社區(qū)管理高血壓患者211萬人、糖尿病患者63萬人。全市高血壓、糖尿病知曉率上升；年齡標(biāo)化的癌癥死亡率出現(xiàn)下降態(tài)勢，癌癥患者的生存率上升；心腦血管疾病上升勢頭趨緩。慢性病防治工作取得初步成效。

下一步，上海將繼續(xù)依托委市合作，進(jìn)一步加強(qiáng)慢性病綜合防治政策評估和開發(fā)，重點(diǎn)在醫(yī)保購買疾病預(yù)防服務(wù)、疾病篩查干預(yù)、職業(yè)人群慢性病防治、合理營養(yǎng)政策等方面有所進(jìn)展。本市將出臺信息化管理全程支撐的社區(qū)工作規(guī)范，進(jìn)一步整合社區(qū)條線資源，開展以居民危險因素搜集、高危人群管理為重點(diǎn)的慢性病健康管理服務(wù)。同時強(qiáng)化通過二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)，加強(qiáng)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的聯(lián)動，醫(yī)防融合，為居民提供綜合服務(wù)與管理。

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