潘新鋒+丁園+胡亞飛+陳潤(rùn)潔+范曉宇+夏明康+徐園+顧沈兵

摘要： 目的 了解上海市居民健康素養(yǎng)的現(xiàn)狀，為制定衛(wèi)生政策和干預(yù)策略提供依據(jù)。方法 采取多階段隨機(jī)抽樣方法，2008—2015年對(duì)上海市15-69歲常住居民進(jìn)行抽樣調(diào)查。結(jié)果 上海市15-69歲居民健康素養(yǎng)水平逐年上升，2015年為21.94%，較2008年提升了14.97%；在健康素養(yǎng)的3個(gè)方面中，基本知識(shí)和理念、健康基本技能歷年均較健康生活方式與行為素養(yǎng)水平高；健康素養(yǎng)的6類問(wèn)題中，除了傳染病防治素養(yǎng)和健康信息素養(yǎng)，其余素養(yǎng)水平均有明顯提升。各類人群的健康素養(yǎng)水平在過(guò)去8年間均有不同程度的提升，但農(nóng)村居民、文化程度較低的人群健康素養(yǎng)水平歷年均相對(duì)較低且增長(zhǎng)相對(duì)緩慢。結(jié)論 健康素養(yǎng)干預(yù)成效顯著，需要進(jìn)一步強(qiáng)化薄弱人群的健康素養(yǎng)。

關(guān)鍵詞： 居民；健康素養(yǎng)；健康知識(shí)；健康技能；健康生活方式

健康素養(yǎng)的研究始自20世紀(jì)90年代的美國(guó)，之后國(guó)外出現(xiàn)了大量健康素養(yǎng)相關(guān)的文章[1]。截至目前，國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的健康素養(yǎng)定義[2]。目前國(guó)內(nèi)使用比較多的是2008年衛(wèi)生部發(fā)布的《健康66條：中國(guó)公民健康素養(yǎng)讀本》中參照美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)圖書(shū)館所下的定義，即“健康素養(yǎng)是個(gè)體獲取、理解和處理基本的健康信息或服務(wù)并作出正確的與健康相關(guān)決策的能力”[3]。2008年，由原衛(wèi)生部組織，中國(guó)健康教育中心/衛(wèi)生部新聞宣傳中心作為技術(shù)支持單位，在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了首次中國(guó)公民健康素養(yǎng)調(diào)查，上海為參與省份之一。截至目前，上海市已經(jīng)連續(xù)8年在全市范圍內(nèi)開(kāi)展15-69歲居民健康素養(yǎng)調(diào)查。為了解上海市自開(kāi)展15-69歲居民健康素養(yǎng)監(jiān)測(cè)以來(lái)市民健康素養(yǎng)變化情況，本研究對(duì)歷年監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行了分析，并對(duì)干預(yù)策略進(jìn)行了探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 上海市非集體居住的15～69歲城鄉(xiāng)常住人口。（過(guò)去12個(gè)月內(nèi)在當(dāng)?shù)鼐幼r(shí)間累計(jì)超過(guò)6個(gè)月的居民，不考慮是否為當(dāng)?shù)貞艏?。長(zhǎng)期在外工作、學(xué)習(xí)的家庭成員，如果在過(guò)去1年內(nèi)在外時(shí)間超過(guò)6個(gè)月，則不納入本調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法 采用多階段隨機(jī)抽樣的方法，在全市所有監(jiān)測(cè)點(diǎn)（2008年、2010年全市各有8個(gè)區(qū)縣作為監(jiān)測(cè)點(diǎn)，2011年至2015年所有區(qū)縣均作為監(jiān)測(cè)點(diǎn)）收集轄區(qū)內(nèi)街道/鎮(zhèn)常住人口信息，采用隨機(jī)數(shù)字法，開(kāi)展鎮(zhèn)級(jí)階段抽樣；區(qū)縣收集抽中鄉(xiāng)鎮(zhèn)的常住人口信息，采用隨機(jī)數(shù)字法，開(kāi)展村級(jí)階段抽樣；調(diào)查員收集調(diào)查家庭戶內(nèi)人口信息，選取家庭戶中所有15-69歲的城鄉(xiāng)常住人口開(kāi)展調(diào)查。

1.2.2 調(diào)查方法 2008年至2015年每年采用由中國(guó)健康教育中心研制的全國(guó)統(tǒng)一問(wèn)卷開(kāi)展調(diào)查，問(wèn)卷信度、效度均已經(jīng)中國(guó)健康教育中心分析論證。問(wèn)卷內(nèi)容包括基本知識(shí)和理念、健康生活方式與行為和健康技能3個(gè)方面，科學(xué)健康觀、傳染病防治、慢性病防治、安全與急救、基本醫(yī)療、健康信息（上海市2014年、2015年根據(jù)國(guó)家問(wèn)卷變化新增）6個(gè)維度。

1.2.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 以正確回答80%及以上健康素養(yǎng)調(diào)查內(nèi)容的調(diào)查對(duì)象視為具備健康素養(yǎng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算基本知識(shí)和理念、健康生活方式與行為、基本技能3個(gè)方面的素養(yǎng)和科學(xué)健康觀、傳染病防治、慢性病防治、安全與急救、基本醫(yī)療、健康信息6類健康問(wèn)題素養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)同上。

1.2.4 質(zhì)量控制 調(diào)查員由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任，在居委會(huì)或村委會(huì)工作人員的陪同下進(jìn)入調(diào)查對(duì)象家中進(jìn)行面對(duì)面訪問(wèn)調(diào)查。在項(xiàng)目的實(shí)施全程進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)控。調(diào)查員必須培訓(xùn)合格后才能進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展調(diào)查；質(zhì)量控制人員進(jìn)行全程跟蹤和督導(dǎo)，保證現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的質(zhì)量；問(wèn)卷交接的每個(gè)過(guò)程必須進(jìn)行審核，及時(shí)補(bǔ)漏勘誤，避免問(wèn)卷丟失；調(diào)查結(jié)束后，通過(guò)簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法抽取5%的樣本量進(jìn)行復(fù)核。復(fù)核結(jié)果顯示，2008年至2015年歷年問(wèn)卷合格率均在95%以上。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用EpiData3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入校對(duì)。應(yīng)用R3.3.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用χ2檢驗(yàn)分析率之間的差異，采用logistic回歸進(jìn)行具備健康素養(yǎng)的人口學(xué)相關(guān)影響因素分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《首次中國(guó)居民健康素養(yǎng)調(diào)查分析指南》，綜合考慮城鄉(xiāng)、年齡、性別、文化程度4個(gè)影響因素對(duì)健康素養(yǎng)水平進(jìn)行標(biāo)化分析。為了便于縱向比較分析，以《2005年上海市1%人口抽樣調(diào)查資料》[4]中上海的人口構(gòu)成作為標(biāo)準(zhǔn)人口計(jì)算標(biāo)化率。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2008年至2015年各年度全市監(jiān)測(cè)樣本量及人口學(xué)特征如表 1所示。自2011年起監(jiān)測(cè)樣本覆蓋全市所有區(qū)縣，樣本量有明顯增加。各年度監(jiān)測(cè)樣本性別結(jié)構(gòu)基本保持女性比例略高于男性，45歲以上受調(diào)查樣本人群比例略高，文化程度以初中、高中和大專/本科為主，接受高等教育人口比例近年來(lái)有一定增長(zhǎng)，低文化人口比例略有下降。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，各年度樣本量性別（χ2=40.50）、年齡組（χ2=462.93）、文化程度（χ2=414.13）分布均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.001），因此本文在進(jìn)行歷年健康素養(yǎng)水平比較前先對(duì)性別、年齡、文化程度等因素進(jìn)行標(biāo)化（詳見(jiàn)“1.2.5 統(tǒng)計(jì)分析”部分）。

2.2 市民健康素養(yǎng)總體變化趨勢(shì) 如表 2所示，自2008年上海市開(kāi)展健康素養(yǎng)監(jiān)測(cè)以來(lái)，全市市民健康素養(yǎng)總體水平呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，上海市民健康素養(yǎng)水平從2008年的6.97%上升至2015年的21.94%，8年時(shí)間絕對(duì)值提升了14.97%，平均增長(zhǎng)速度為17.80%。

基本知識(shí)和理念、健康生活方式與行為、基本技能3個(gè)方面的素養(yǎng)水平歷年呈波動(dòng)上升趨勢(shì)，分別從2008年的17.75%、8.69%、15.71%提升至2015年的29.33%、23.55%、31.98%，3個(gè)方面的素養(yǎng)水平提升明顯，基本知識(shí)和理念、健康基本技能歷年均較健康生活方式與行為素養(yǎng)水平高。

科學(xué)健康觀、慢性病防治、安全與急救、基本醫(yī)療4類健康問(wèn)題素養(yǎng)水平歷年呈波動(dòng)上升趨勢(shì)；傳染病防治素養(yǎng)水平呈一般波動(dòng)趨勢(shì)；健康信息從2014年開(kāi)始監(jiān)測(cè)，2015年較2014年略有提升。不考慮健康信息素養(yǎng)，其他5類健康問(wèn)題素養(yǎng)水平提升最快的是安全與急救素養(yǎng)，從2008年的23.97%提升至2015年的65.12%，8年時(shí)間提升了41.15%，平均增長(zhǎng)速度為15.35%；提升最不明顯的是傳染病防治素養(yǎng)，從2008年的17.66%提升至2015年的23.51%，8年時(shí)間提升了5.85%，平均增長(zhǎng)速度為4.17%；科學(xué)健康觀、慢性病防治、基本醫(yī)療3類健康問(wèn)題素養(yǎng)水平分別從2008年的40.06%、3.71%、4.01%提升至2015年的47.85%、12.78%、18.49%。科學(xué)健康觀素養(yǎng)相對(duì)于其他5類健康問(wèn)題素養(yǎng)一直處于較高水平，慢性病預(yù)防素養(yǎng)和基本醫(yī)療素養(yǎng)歷年均處于較低水平。

2.3 不同特征人群健康素養(yǎng)水平變化情況 如表 3所示，各類人群健康素養(yǎng)水平在過(guò)去8年間均有不同程度的提升。除性別外，不同特征人群之間的素養(yǎng)水平仍存在較大差異。大專及以上文化程度居民、15-44歲居民和城市居民的健康素養(yǎng)水平提升速度較快，8年間素養(yǎng)水平絕對(duì)值提升程度超過(guò)或接近20%；小學(xué)及以下文化程度居民健康素養(yǎng)水平提升速度最慢，8年間提升比例低于5%。根據(jù)近8年來(lái)健康素養(yǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果，農(nóng)村居民、中/高齡（45歲及以上）人群、文化程度較低（小學(xué)及以下）的人群的健康素養(yǎng)水平歷年均相對(duì)較低。

為了檢驗(yàn)性別、年齡、文化程度、城鄉(xiāng)差別等人口學(xué)因素對(duì)居民是否具備健康素養(yǎng)的影響作用，本文運(yùn)用logistic回歸模型，以是否具備健康素養(yǎng)為因變量（0=不具備健康素養(yǎng)，1=具備健康素養(yǎng)），以性別（1=男，2=女）、年齡（連續(xù)變量）、文化程度（連續(xù)變量，1-6分別代表“不識(shí)字或識(shí)字很少”“小學(xué)”“初中”“高中/職高/中專”“大專/本科”“碩士及以上”）、城鄉(xiāng)差異（1=城鎮(zhèn)，2=農(nóng)村）、調(diào)查年份（連續(xù)變量）等屬性作為自變量對(duì)歷年數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用Backward LR法進(jìn)行自變量篩選，P<0.05為入選標(biāo)準(zhǔn)，P>0.1為剔除標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示，年齡因素對(duì)居民健康素養(yǎng)的影響尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.88>0.05）；剔除年齡因素后logistic回歸方程自變量由性別、文化程度、城鄉(xiāng)差異、調(diào)查年份四個(gè)因素組成（表 4），經(jīng)檢驗(yàn)新回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000<0.05，R2=0.123）。通過(guò)計(jì)算模型各自變量的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)和調(diào)整OR值，可以看出模型中各自變量對(duì)居民是否具備健康素養(yǎng)影響排序?yàn)椋何幕潭?> 年份 > 城鄉(xiāng)差異 > 性別。根據(jù)logistic回歸模型分析結(jié)果，在其他因素均相同且不變的前提下，居民文化程度每提升一個(gè)級(jí)別，具備健康素養(yǎng)的概率提升至原來(lái)的1.878倍；后一年居民具備健康素養(yǎng)概率為前一年的1.088倍；農(nóng)村居民具備健康素養(yǎng)的概率只有城市居民的0.82倍；女性居民具備健康素養(yǎng)的概率為男性居民的1.14倍（表 4）。

3 討論

健康素養(yǎng)是伴隨公眾一生的尋找、理解、評(píng)估、利用健康信息，做出健康決定、降低健康風(fēng)險(xiǎn)、提高生活質(zhì)量的多維度技能[5]。低健康素養(yǎng)給社會(huì)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)非常大。健康相關(guān)文化程度較低的人比較高的人花費(fèi)的醫(yī)療保健費(fèi)用每年高出4倍[6]。美國(guó)老齡化社會(huì)協(xié)會(huì)研究發(fā)現(xiàn)，1998年由于健康相關(guān)文化技能的低下，給美國(guó)帶來(lái)了730億美元的額外衛(wèi)生保健支出[7]。

2008年至2015年上海市15-69歲居民健康素養(yǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，這8年間，市民總體健康素養(yǎng)水平和3個(gè)方面健康素養(yǎng)均有較大幅度提升，6類健康問(wèn)題分別有不同程度的提升，提示上海市健康素養(yǎng)促進(jìn)工作具有顯著成效。根據(jù)目前國(guó)家已發(fā)布的歷年全國(guó)公民健康素養(yǎng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，上海市民健康素養(yǎng)水平歷年均高于全國(guó)平均水平，且增速快于全國(guó)平均水平[8， 9]（采用與全國(guó)同年份相同標(biāo)化方法標(biāo)化后比較）。上海與周邊省市以及北京、廣州、深圳等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)相比，市民健康素養(yǎng)水平也處于較高水平[10-16]。但是在上海市范圍內(nèi)，不同人群間健康素養(yǎng)水平還存在著較為明顯的差異。農(nóng)村居民、文化程度低的居民、中/高齡人群的健康素養(yǎng)水平明顯低于其他人群。

logistic回歸分析結(jié)果提示我們?cè)谶^(guò)去的全市健康素養(yǎng)促進(jìn)工作中，低文化程度居民和農(nóng)村居民的健康素養(yǎng)促進(jìn)效果相對(duì)較弱；另一方面也提示我們?cè)诮窈蟮慕】邓仞B(yǎng)促進(jìn)工作中應(yīng)總結(jié)以前工作的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)上述人群強(qiáng)化具有針對(duì)性的健康教育。從健康素養(yǎng)不同類別看，健康生活方式與行為素養(yǎng)、慢性病防治素養(yǎng)、基本醫(yī)療素養(yǎng)和傳染病防治素養(yǎng)是今后關(guān)注和強(qiáng)化健康教育的重點(diǎn)。

近年來(lái)，上海市逐步建立起政府主導(dǎo)、多部門(mén)合作、專業(yè)機(jī)構(gòu)支持、全社會(huì)參與的健康素養(yǎng)促進(jìn)機(jī)制與體制。上海市政府自2008年開(kāi)始每年結(jié)合不同健康主題向全市居民家庭發(fā)放健康大禮包，受到市民的好評(píng)。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制中心和健康教育中心專業(yè)機(jī)構(gòu)通力合作，通過(guò)衛(wèi)生日大型宣傳活動(dòng)、大講堂、專家巡講等方式大力普及健康素養(yǎng)66條。社區(qū)、機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、醫(yī)院、學(xué)校等單位/場(chǎng)所積極參與健康單位/場(chǎng)所的創(chuàng)建，主動(dòng)提升場(chǎng)所內(nèi)人群的健康素養(yǎng)水平[17]。各類媒體會(huì)經(jīng)常更新發(fā)布健康素養(yǎng)相關(guān)的信息，提高市民對(duì)健康素養(yǎng)相關(guān)活動(dòng)的關(guān)注度和參與度[17]。

為了進(jìn)一步提升上海市民健康素養(yǎng)促進(jìn)效果，結(jié)合本次研究成果，提出以下干預(yù)策略：①資源整合，綜合干預(yù)；②將中老年居民、低學(xué)歷居民和農(nóng)村居民作為健康素養(yǎng)促進(jìn)相關(guān)健康教育工作的重點(diǎn)人群；③倡導(dǎo)健康素養(yǎng)促進(jìn)的家庭健康教育；④由家庭醫(yī)生實(shí)現(xiàn)全人群全程健康管理；⑤通過(guò)上海市政府每年發(fā)放的健康禮包引導(dǎo)市民逐步改變健康相關(guān)行為，養(yǎng)成健康生活方式。

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