李俐燕王 磊

日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度改革及啟示※

李俐燕1王 磊2

（1．沈陽(yáng)師范大學(xué)，遼寧沈陽(yáng)110034；2．遼寧社會(huì)科學(xué)院，遼寧沈陽(yáng)110031）

日本是世界上人口老齡化最嚴(yán)重的國(guó)家之一，老年人的生活保障與照護(hù)問題一直備受重視。始于2003年的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度改革是日本為應(yīng)對(duì)老齡化程度不斷加深構(gòu)建綜合性可持續(xù)照護(hù)保障體系的一次重要探索和嘗試。本文對(duì)日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度改革過程進(jìn)行了較為系統(tǒng)的評(píng)析，重點(diǎn)探討了日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度改革的特點(diǎn)、成效與不足，在此基礎(chǔ)上，提出了日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度改革對(duì)完善我國(guó)殘疾人養(yǎng)老服務(wù)的啟示。

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)；老年殘疾人；養(yǎng)老服務(wù)

殘疾老齡化和老年殘疾化是我國(guó)人口老齡化過程中一個(gè)不容忽視的問題。第二次全國(guó)殘疾人抽樣數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲及以上的殘疾人口數(shù)量為4416萬，占?xì)埣踩丝诳倲?shù)的53．24％，占60歲以上老年人口總數(shù)的29．6％。與一般老年人相比，殘疾老人對(duì)照護(hù)服務(wù)需求更為迫切。然而，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2014年我國(guó)擁有老年人與殘疾人服務(wù)機(jī)構(gòu)33043家，老年及殘疾人床位390．3萬張，而同期完全或部分喪失生活自理能力的老年人已達(dá)到3750萬人，這意味著我國(guó)老年人養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展明顯滯后于養(yǎng)老服務(wù)需求，即使是從較低水平的養(yǎng)老服務(wù)供給來看我國(guó)殘疾老人的養(yǎng)老服務(wù)需求也是無法獲得充分滿足的。

日本是世界上人口老齡化最嚴(yán)重的國(guó)家之一，截至2000年日本65歲及其以上的老年人口占總?cè)丝?7．2％。為應(yīng)對(duì)人口老齡化程度不斷加深以及傳統(tǒng)家庭護(hù)理功能弱化等帶來的養(yǎng)老服務(wù)供給不足問題，從2000年開始日本實(shí)行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度（日本法律定義為“介護(hù)保險(xiǎn)制度”）。但進(jìn)入21世紀(jì)以后，日本老年人口的增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過預(yù)期，高齡老人、獨(dú)居老人、失能老人以及殘疾老人所占比重不斷攀升，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。鑒于此，2003年開始日本對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度進(jìn)行多次調(diào)整、改革。本文系統(tǒng)分析了日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度改革過程，對(duì)日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度改革的特點(diǎn)、成效與不足進(jìn)行了探討，在此基礎(chǔ)上，提出了日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度改革對(duì)完善我國(guó)殘疾人養(yǎng)老服務(wù)的啟示與借鑒。

一、日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度改革及特點(diǎn)

（一）日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度改革歷程

2000年日本頒布的《護(hù)理保險(xiǎn)法》標(biāo)志著長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度正式建立。日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度兼顧了非老齡殘疾人和老年殘疾人的群體，該制度規(guī)定參保者的身份、等級(jí)認(rèn)定、給付方式、補(bǔ)償措施等各方面。護(hù)理保險(xiǎn)法規(guī)定40歲以上國(guó)民為受保人，市町村為投保人。受保人分為第一受保人和第二受保人，第一受保人是指居住在市町村65歲以上的老人，只要處于需要被護(hù)理的狀態(tài)即可得到護(hù)理給付。第二受保人是指居住在市町村并加入醫(yī)療保險(xiǎn)的40歲以上65歲以下居民。受保人在認(rèn)定為需要接收護(hù)理后，繳納10％的護(hù)理費(fèi)即可享有護(hù)理服務(wù)、使用護(hù)理用具。護(hù)理保險(xiǎn)制度區(qū)別于其他行政主導(dǎo)的制度，被認(rèn)定可以接受護(hù)理的受保人可以自主選擇服務(wù)，直接與護(hù)理服務(wù)提供者簽訂合同。在殘疾人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法與自立支援法銜接問題上，以長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法規(guī)定的保險(xiǎn)給付為優(yōu)先、殘疾人自立支援法為基礎(chǔ)，以維護(hù)所有殘疾人享有人權(quán)和自由平等的康復(fù)理念，促進(jìn)日本殘疾人平等享受權(quán)利。

經(jīng)過2000～2003年的制度實(shí)踐，日本國(guó)民雖然對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施效果總體評(píng)價(jià)較高，但日益加深的老齡化程度卻給制度的穩(wěn)定性和可持續(xù)性帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。為實(shí)現(xiàn)制度健康可持續(xù)發(fā)展，政府也采取了諸多改進(jìn)措施，具體包括提高收費(fèi)、減少保險(xiǎn)津貼、增加有效新藥物和醫(yī)療設(shè)備等。從2003年開始對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度進(jìn)行了改進(jìn)和完善，可劃分為三個(gè)階段。

第一階段（2003～2005年），進(jìn)一步完善照護(hù)保險(xiǎn)制度體系。2005年修訂法案，圍繞如何完善照護(hù)保險(xiǎn)制度體系展開，強(qiáng)調(diào)預(yù)防系統(tǒng)構(gòu)建，包括將護(hù)理對(duì)象新劃為7級(jí)，由市町村護(hù)理認(rèn)定審查委員進(jìn)行級(jí)別鑒定；增加新的預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目；提供給付項(xiàng)目的服務(wù)；處理好照護(hù)保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)銜接問題，在各市町村建立社區(qū)綜合援助中心，并創(chuàng)設(shè)社區(qū)緊密型服務(wù)。預(yù)防體系的構(gòu)建緩解輕度護(hù)理需求快速增長(zhǎng)的問題，創(chuàng)設(shè)護(hù)理預(yù)防體系意味著日本照護(hù)保險(xiǎn)制度理念從重護(hù)理型到護(hù)理與預(yù)防并重的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度主動(dòng)預(yù)防的功能，既能滿足輕度護(hù)理需求者的需求，增強(qiáng)他們的歸屬感和認(rèn)同感，防止其護(hù)理需求等級(jí)上升，又能控制照護(hù)保險(xiǎn)支出增長(zhǎng)、節(jié)約成本，保障長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。

第二階段（2006～2011年）明確保險(xiǎn)是為需要最低水平照護(hù)的人們提供服務(wù)，解決照護(hù)人員流失問題。2011年6月頒布的《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法局部修改法案》加深了長(zhǎng)期護(hù)理和醫(yī)療服務(wù)的合作，提出改善老年人的住房條件、提高老年癡呆癥患者的服務(wù)措施；對(duì)于需要最低水平照護(hù)的低收入者，提供高額護(hù)理支出和特定入所者服務(wù)支出，如2005年、2007年和2011年高額護(hù)理支出分別為513．58億日元、970．67億日元和1353．45億日元，2005年、2007年和2011年特定入所者服務(wù)支出分別為847．97億日元、2261．27億日元和2831．64億日元。照護(hù)保險(xiǎn)制度改革以來這兩項(xiàng)支出都穩(wěn)定增長(zhǎng)，并通過減免部分費(fèi)用來減輕低收入者的經(jīng)濟(jì)壓力，保障低收入者享受服務(wù)的權(quán)利。照護(hù)從業(yè)人員流失問題本質(zhì)是照護(hù)人員付出與得到不匹配，日本政府調(diào)整了護(hù)理保險(xiǎn)報(bào)酬的標(biāo)準(zhǔn)，增加了護(hù)理從業(yè)人員的待遇，2003年、2007年和2011年護(hù)理從業(yè)人員收入分別為88．5萬、124．2萬和156．3萬。

第三階段（2012年至今）對(duì)前期改革進(jìn)行拓展及延伸。增加第一號(hào)被保險(xiǎn)人個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)。如2006年第一號(hào)被保險(xiǎn)人繳費(fèi)基數(shù)為4090日元，2009年和2012年則分別上漲為4160日元和4972日元。與此同時(shí)，明確了機(jī)構(gòu)照護(hù)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目不再包括伙食費(fèi)、住宿費(fèi)，此類費(fèi)用由被照護(hù)人員承擔(dān)。這在一定程度上平衡了機(jī)構(gòu)照護(hù)與居家照護(hù)服務(wù)使用者之間的付費(fèi)公平性，也在一定程度上降低了保險(xiǎn)金額的支出。此外，還加強(qiáng)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，護(hù)理服務(wù)供給者范圍擴(kuò)大，包括社會(huì)福利法人、醫(yī)療法人、非營(yíng)利組織法人、營(yíng)利組織法人等。這使得更多企業(yè)和民間團(tuán)體進(jìn)入護(hù)理產(chǎn)業(yè)，并引起各個(gè)參與主體的相互競(jìng)爭(zhēng)。

（二）日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度改革特點(diǎn)

2003年開始的日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度改革的基本著眼點(diǎn)是維持制度的可持續(xù)性，實(shí)現(xiàn)老年人照護(hù)服務(wù)的地區(qū)化、社會(huì)化。該制度在改革過程中具有以下幾個(gè)特點(diǎn)。

1．照護(hù)保險(xiǎn)制度將老年照護(hù)內(nèi)容從醫(yī)療保險(xiǎn)中剝離。2003年改革徹底將老年照護(hù)從老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度中剝離出來。老年照護(hù)從老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度中剝離減輕財(cái)政壓力。改革后的照護(hù)保險(xiǎn)制度強(qiáng)調(diào)照護(hù)只對(duì)“因老年疾病”致殘進(jìn)行保障。比如老年癡呆和中風(fēng)［1］，尤其注重老年人癡呆病癥的預(yù)防，通過建立“癡呆病人的生活支持體系”，為其提供綜合的生活照料支持。

2．政府、個(gè)人與基層行政組織單位共同承擔(dān)保費(fèi)。日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度發(fā)展的關(guān)鍵是政府主導(dǎo)，運(yùn)營(yíng)主體是所在基層行政組織單位市町村及特區(qū)，中央政府、都道府縣為其提供財(cái)政等方面的支持和幫助。被保險(xiǎn)人繳納50％的保險(xiǎn)費(fèi)（第一號(hào)保險(xiǎn)人承擔(dān)17％，第二號(hào)保險(xiǎn)人承擔(dān)33％），國(guó)家、都道府縣、市町村承擔(dān)剩余50％（按照2：1：1的比例分別承擔(dān)總資金的25％、12．5％、12．5％），市町村照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)出現(xiàn)收支缺口時(shí)通過申請(qǐng)都道府縣的“財(cái)政穩(wěn)定金”予以彌補(bǔ)。

3．以居家照護(hù)和社區(qū)照顧為主，照護(hù)預(yù)防服務(wù)為輔。社區(qū)在殘疾人養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中具有增能效用，它可以整合養(yǎng)老服務(wù)的資源，彌補(bǔ)家庭養(yǎng)老的缺陷，為老年人提供多元化的專業(yè)服務(wù)內(nèi)容。比如醫(yī)療康復(fù)、法律維權(quán)等，是殘疾人養(yǎng)老服務(wù)的基本依托。改革后上門生活照護(hù)、康復(fù)訓(xùn)練和醫(yī)療照護(hù)等居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目及照護(hù)預(yù)防，更重視老人獨(dú)立生活能力恢復(fù)，以確保老人的生命支持服務(wù)和保護(hù)其權(quán)利。

4．多措并舉扶持照護(hù)產(chǎn)業(yè)良性發(fā)展。日本中央政府和地方政府通過財(cái)政稅收和許可制度對(duì)照護(hù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展進(jìn)行扶持。相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)參與居家上門照護(hù)服務(wù)、長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)、預(yù)防保健服務(wù)以及小型設(shè)施服務(wù)的企業(yè)進(jìn)行行業(yè)指導(dǎo)。老齡產(chǎn)業(yè)振興會(huì)還會(huì)針對(duì)從事調(diào)查研究及人員培訓(xùn)、搜集并公布居家照護(hù)服務(wù)的企業(yè)和民間團(tuán)體照護(hù)服務(wù)信息，制定和實(shí)施老齡產(chǎn)品認(rèn)證制度。這些制度措施有利于照護(hù)產(chǎn)業(yè)提供高效優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老服務(wù)。此外，日本還采取了“機(jī)器人革命”戰(zhàn)略，應(yīng)對(duì)護(hù)理等領(lǐng)域照護(hù)人員日益不足的問題。

二、日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度改革成效和不足

（一）日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度改革成效

1．明確照護(hù)服務(wù)責(zé)任歸屬，充分調(diào)動(dòng)各級(jí)政府積極性。日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度改革以后增設(shè)了地區(qū)緊密型服務(wù)和預(yù)防服務(wù)等。地區(qū)緊密型服務(wù)對(duì)象是需要照護(hù)的居家老年人，市町村就近提供靈活、多樣化的服務(wù)確立新的服務(wù)體系，進(jìn)一步推動(dòng)地區(qū)服務(wù)體系的建設(shè)。預(yù)防服務(wù)把輕度失能老人納入介護(hù)保險(xiǎn)中，以市町村政府的照護(hù)預(yù)防為主體，負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)綜合預(yù)防體系的建設(shè)。日本照護(hù)保險(xiǎn)制度貫徹中央政府進(jìn)行宏觀領(lǐng)導(dǎo)和控制、基層政府市町村負(fù)責(zé)實(shí)施，實(shí)行市町村區(qū)域的社會(huì)統(tǒng)籌，有效地調(diào)動(dòng)了市町村政府的主動(dòng)性、能動(dòng)性，兼顧公平與效率，調(diào)動(dòng)地方的積極性，有利于照護(hù)保險(xiǎn)制度的可持續(xù)運(yùn)營(yíng)。

2．日本居家照護(hù)和社區(qū)服務(wù)快速發(fā)展，逐步實(shí)現(xiàn)從被動(dòng)照護(hù)到主動(dòng)預(yù)防。根據(jù)日本厚生勞動(dòng)省公布，居家照護(hù)服務(wù)支出2003年、2006年、2011年分別為23568．04億日元、27467．14億日元、37828．28億日元；社區(qū)服務(wù)支出2006年、2011年分別為3483．73億日元、7010．24億日元；機(jī)構(gòu)服務(wù)支出2003年、2006年、2011年分別為27085．16億日元、24760．66億日元、27097．26億日元。研究還發(fā)現(xiàn)，自照護(hù)預(yù)防服務(wù)體系設(shè)立后，預(yù)防服務(wù)支出2003年、2006年、2011年分別為1521．19億日元、1640．29億日元、4104．48億日元?！?005年‘要支援’認(rèn)證者人數(shù)僅為72萬人，2006年照護(hù)預(yù)防體系建立之后，‘要支援1’和‘要支援2’的認(rèn)證者人數(shù)就達(dá)到了104萬人，到2011年已經(jīng)達(dá)到了140萬人?！保?］從上述分析可以發(fā)現(xiàn)，日本照護(hù)保險(xiǎn)的支出狀況，居家和社區(qū)服務(wù)支出增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)超預(yù)防服務(wù)支出增長(zhǎng)速度，但自2006年照護(hù)預(yù)防服務(wù)體系設(shè)立后，預(yù)防服務(wù)支出快速增長(zhǎng)。這映射出日本照護(hù)保險(xiǎn)以居家照護(hù)和社區(qū)照顧為主，照護(hù)預(yù)防為輔的發(fā)展趨勢(shì)。

3．專業(yè)化照護(hù)提高了老人的生活質(zhì)量。日本《照護(hù)保險(xiǎn)法》于2009年和2012年進(jìn)行修訂，逐步提高看護(hù)報(bào)酬和診療報(bào)酬。專業(yè)照護(hù)人員從2000年的54．9萬人，增加到2005年的112．5萬人，2011年156．3萬人。日本第一生命保險(xiǎn)株式會(huì)社調(diào)查，認(rèn)為“照顧老人自己沒有自由時(shí)間”的比例2001年為56．6％，2010年則下降為50．5％；認(rèn)為“照顧老人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重”的比例2001年為40．4％，2010年則下降為38．2％?？梢姡蛡?qū)I(yè)照護(hù)人員一方面減輕了家庭負(fù)擔(dān)，使得家庭成員一定程度上從繁重的家庭工作中解脫，另一方面專業(yè)人員照護(hù)有利于家庭受照顧者享受專業(yè)的醫(yī)療康復(fù)，更好的保障其生活質(zhì)量。

4．老年照護(hù)產(chǎn)業(yè)形成了人性化的服務(wù)模式。日本老年照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)制度的設(shè)計(jì)過程，實(shí)際上是一個(gè)“利益相關(guān)者”權(quán)益博弈過程，按照需求類型，提供多元化、多樣化的照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目，主要是體現(xiàn)人人平等、社會(huì)公平的老年照護(hù)服務(wù)原則。“如政府與企業(yè)合作創(chuàng)辦照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，既有照護(hù)對(duì)象為個(gè)人收入水平較高、照護(hù)需求也較高的‘高檔服務(wù)’的照護(hù)機(jī)構(gòu)，也有專門為較貧困老年照護(hù)對(duì)象提供一般照護(hù)服務(wù)的‘老年之家’。但無論是高檔的公寓式照護(hù)，還是相對(duì)貧困老年照護(hù)對(duì)象的‘老年之家’，其服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)宗旨都是一樣的?！保?］另外，照護(hù)產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)效果顯著，已成為日本經(jīng)濟(jì)新的增長(zhǎng)點(diǎn)。

（二）日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度改革不足

1．長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)仍存在疏漏。日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)具有全面強(qiáng)制性、更高的福利性特點(diǎn)，但是全面強(qiáng)制性降低了購(gòu)買和給付的靈活性；在殘疾人自立支援法之間的制度和長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度銜接仍存在問題；殘疾人自立支援給付與長(zhǎng)期照護(hù)給付目標(biāo)應(yīng)是服務(wù)使用者本人，但對(duì)于部分判斷能力低下的殘疾人由其家人代理進(jìn)行協(xié)議商定和說明，照護(hù)服務(wù)過程中存在家庭責(zé)任問題，代理簽名也易產(chǎn)生無權(quán)代理之類的問題；都道府縣的監(jiān)督管理過程和市町村給付存在責(zé)任分配不清問題。

2．政府和個(gè)人照護(hù)保險(xiǎn)支出負(fù)擔(dān)日趨加重。一方面，基層財(cái)政負(fù)擔(dān)壓力過大。日本照護(hù)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低，運(yùn)營(yíng)主體是基層行政單位，中央統(tǒng)籌力削弱，并且市町村承擔(dān)12．5％的照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)，這樣容易加重老年人口多的市町村的財(cái)政負(fù)擔(dān)。比如2012年?yáng)|京都各市町村照護(hù)保險(xiǎn)財(cái)政支出的基尼系數(shù)是0．525，同期日本各都道府縣照護(hù)保險(xiǎn)財(cái)政支出的基尼系數(shù)是0．386［4］。另一方面，個(gè)人照護(hù)服務(wù)費(fèi)用急速上漲。隨著服務(wù)使用人數(shù)的增加，服務(wù)給付費(fèi)用逐年上升。根據(jù)厚生勞動(dòng)省老健局公布，2000年、2006年、2012年第一號(hào)被保險(xiǎn)者繳費(fèi)負(fù)擔(dān)比例分別為17％、19％和21％，第一號(hào)被保險(xiǎn)者照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)第一期（2000－2002）為2911日元、第三期（2006－2008）為4090日元、第五期（2012－2014）為4972日元。照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用水平上升給被保險(xiǎn)者特別是低收入群體生活帶來一定壓力，而這是與制度的初衷相悖的。［5］

3．專業(yè)照護(hù)人員缺失嚴(yán)重問題依然未解決。根據(jù)日本厚生勞動(dòng)省調(diào)查，2003年、2006年、2010年和2013年日本照護(hù)人員分別為88．5萬人、118．6萬人、147．9萬人和176．5萬人，而要被照護(hù)人員分別為349萬人、435萬人、487萬人、564萬人。2003年、2006年下調(diào)了整體護(hù)理報(bào)酬雖然一定程度控制保險(xiǎn)費(fèi)增長(zhǎng)，但也意味著護(hù)理行業(yè)的收入和護(hù)理員工的報(bào)酬降低，雖然在此之后改革中再次調(diào)整照護(hù)人員報(bào)酬，使得照護(hù)人員數(shù)量有明顯增加，但隨著日本老齡化推進(jìn)，對(duì)照護(hù)人員的需求仍不能得到滿足。2014年日本的基本工資結(jié)構(gòu)調(diào)查顯示，照護(hù)管理者平均每人每月支付的現(xiàn)金工資額281．6千日元，年度獎(jiǎng)金和其他薪酬為594．2千日元，而2014年日本平均每人每月支付的現(xiàn)金工資額則為320．2千日元，平均每人年度獎(jiǎng)金和其他薪酬為872千日元［6］，照護(hù)管理者工資、薪金和其他薪酬水平均低于社會(huì)平均值，照護(hù)人員從照護(hù)行業(yè)離職情況比較常見，高校相應(yīng)專業(yè)招生難問題也無法解決。

4．照護(hù)服務(wù)供給增長(zhǎng)受限。2005年，日本照護(hù)保險(xiǎn)改革將“認(rèn)知癥對(duì)應(yīng)型共同生活照料之家”劃分為緊貼社區(qū)型服務(wù)。根據(jù)厚生勞動(dòng)省指示，在市町村照護(hù)保險(xiǎn)計(jì)劃中開設(shè)機(jī)構(gòu)的參考標(biāo)準(zhǔn)是老年人口的3．4％，并要求截至2014年，需要接受照護(hù)等級(jí)2以上的老年人口要控制在該基層行政單位老年人口的37％，市町村采取總量控制制，導(dǎo)致“認(rèn)知癥對(duì)應(yīng)型共同生活照料之家”、“特別養(yǎng)護(hù)老人之家”、“收費(fèi)老人之家”等機(jī)構(gòu)都受到總量控制影響，不能隨便增加機(jī)構(gòu)數(shù)量。結(jié)果，很多地區(qū)照護(hù)服務(wù)供不應(yīng)求、服務(wù)質(zhì)量下降、機(jī)構(gòu)數(shù)量短缺等現(xiàn)象，從而引起受保人的不滿。

三、日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度改革啟示

2003年開始的照護(hù)保險(xiǎn)制度改革是日本為應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)到來構(gòu)建綜合性可持續(xù)照護(hù)保險(xiǎn)體制的一次重要嘗試。雖然改革中還存在很多的困難和問題，但照護(hù)保險(xiǎn)改革的理念、模式及具體措施等對(duì)建立健全我國(guó)殘疾人養(yǎng)老服務(wù)體系具有重要的參考價(jià)值。

（一）殘疾人養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展要循序漸進(jìn)

殘疾人養(yǎng)老服務(wù)體系建立與完善需要經(jīng)歷一個(gè)不斷改革與完善的過程，不能一蹴而就要。由于我國(guó)區(qū)域、城鄉(xiāng)、群體差距明顯，改革要循序漸進(jìn)，殘疾人養(yǎng)老服務(wù)制度模式設(shè)計(jì)既要重視一體化，又要關(guān)注分級(jí)化、差異化。探索我國(guó)殘疾人養(yǎng)老服務(wù)制度模式，關(guān)鍵是可持續(xù)的資金渠道和合理穩(wěn)定服務(wù)供給體系。探索可以分成試點(diǎn)推行和推廣兩個(gè)階段，試點(diǎn)及推進(jìn)過程中需要避免局部改革觀念，防止制度設(shè)計(jì)上的“碎片化”，保證殘疾人養(yǎng)老服務(wù)制度與養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等協(xié)調(diào)統(tǒng)一。要完善殘疾人養(yǎng)老服務(wù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建健全的殘疾人養(yǎng)老服務(wù)供給體系，形成多元化的殘疾人養(yǎng)老服務(wù)籌資渠道，支持引導(dǎo)社會(huì)助殘組織，鼓勵(lì)非正式組織參與。

（二）健全老年殘疾人社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，重視老年殘疾人獨(dú)立生活能力恢復(fù)

殘疾人社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)以社會(huì)支持理論為基礎(chǔ)，是殘疾人養(yǎng)老服務(wù)的重要補(bǔ)充，本質(zhì)是為了實(shí)現(xiàn)殘疾人的自我發(fā)展。殘疾人社會(huì)養(yǎng)老網(wǎng)絡(luò)是以老年殘疾人為中心的立體多維互動(dòng)支持網(wǎng)絡(luò)，并在非正式組織的積極參與下，各個(gè)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的主體之間彈性互補(bǔ)，既要考慮殘疾人基本生存需求，也要考慮發(fā)展需求。

一方面，應(yīng)提供殘疾人養(yǎng)老社會(huì)支持服務(wù)，比如日間照料、醫(yī)療康復(fù)以及無障礙環(huán)境等服務(wù)；提供殘疾人發(fā)展服務(wù)，比如參與社區(qū)活動(dòng)、心理慰藉以及文化活動(dòng)等。另一方面，應(yīng)建立殘疾人養(yǎng)老服務(wù)需求表達(dá)——回復(fù)機(jī)制，重視老人獨(dú)立生活能力恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)信息的有效溝通，滿足其真實(shí)的需求，從而形成家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)相互銜接的殘疾人社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，自主開展養(yǎng)老服務(wù)互助與自助，從而實(shí)現(xiàn)老年殘疾人參與社會(huì)的目標(biāo)。

（三）重視專業(yè)人才的培養(yǎng)

專業(yè)照護(hù)人才與一般志愿者相比，能為殘疾人提供更具針對(duì)性、長(zhǎng)期穩(wěn)定、規(guī)范的專業(yè)性服務(wù)，可以說專業(yè)照護(hù)人才的素質(zhì)直接影響殘疾人養(yǎng)老服務(wù)的水平。在日本，照護(hù)管理者要具備護(hù)士、照護(hù)工作者、社會(huì)工作者、藥劑師、語(yǔ)言聽力治療師和營(yíng)養(yǎng)師等廣泛的專業(yè)背景，要求其至少具備5年的健康和照護(hù)領(lǐng)域工作經(jīng)驗(yàn)。然而，據(jù)《養(yǎng)老藍(lán)皮書（2014－2015）》公布，我國(guó)對(duì)養(yǎng)老照護(hù)人員需求為1300萬，但已有的100萬照護(hù)人員中持證上崗者不足5萬，我國(guó)現(xiàn)有照護(hù)人員數(shù)量遠(yuǎn)不能滿足市場(chǎng)需求。提高我國(guó)照護(hù)專業(yè)人才至少需要重視三方面工作：第一，重視照護(hù)專業(yè)人才培訓(xùn)和在崗人員的職業(yè)培訓(xùn)，既要懂得老年殘疾人心理需求，又掌握醫(yī)療、照護(hù)知識(shí)；第二，通過政策或制度設(shè)計(jì)預(yù)防道德風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)監(jiān)管，避免照護(hù)管理者與服務(wù)機(jī)構(gòu)“合謀”。第三，吸取日本照護(hù)從業(yè)者離職率居高不下的經(jīng)驗(yàn)，提高養(yǎng)老照護(hù)員的工資待遇，防止人員流失，吸納專業(yè)人員進(jìn)入，保證照護(hù)服務(wù)隊(duì)伍的穩(wěn)定，提高殘疾人養(yǎng)老服務(wù)的水平和質(zhì)量。

（四）按照“以老為本”理念推動(dòng)照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展

現(xiàn)階段我國(guó)老年照護(hù)服務(wù)正處于自發(fā)雇傭狀態(tài)。老年照護(hù)服務(wù)模式、人性化服務(wù)管理缺失，已經(jīng)造成一定程度的老年照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)的互信缺失。作為“看得見的手”的公共管理部門必須有所作為，一是在國(guó)家立法管理背景下，在充分結(jié)合地方實(shí)際得調(diào)研基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地出臺(tái)相關(guān)立法的細(xì)則；二是整頓現(xiàn)有老年照護(hù)產(chǎn)業(yè)，打擊非法的所謂“養(yǎng)生大師”等的欺騙、詐騙活動(dòng)；三是支持大眾媒體宣傳“以老為本”行業(yè)服務(wù)理念，對(duì)老年照護(hù)產(chǎn)業(yè)進(jìn)行全方位客觀報(bào)道；四是加強(qiáng)殘疾人養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)。運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)的思維、渠道、平臺(tái)對(duì)現(xiàn)有老年殘疾人養(yǎng)老行業(yè)就行升級(jí)改造。在政府引導(dǎo)支持下，通過O2O［7］等技術(shù)構(gòu)建殘疾人養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，整合社區(qū)殘疾人服務(wù)信息、社會(huì)資源和社會(huì)力量，利用離線商務(wù)模式搭建老年殘疾人養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，滿足老年殘疾人的多元需求，為老年殘疾人搭建專業(yè)化、個(gè)性化的養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)，為他們的養(yǎng)老服務(wù)提供更好的社會(huì)支持。

［1］Matsuda S．Long－term care insurance and integrated care for the aged in Japan．International Journal of Integrated Care 2001;1(e28)．

［2］周婭娜．日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度改革跟蹤研究［J］．經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊，2016，（2）．

［3］趙清瑩．日本岡山老年護(hù)理產(chǎn)業(yè)人性化服務(wù)模式的啟示［J］．勞動(dòng)保障世界，2015，（6）．

［4］朱秋蓮，譚睿．日本護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展趨勢(shì)、問題及啟示—基于保險(xiǎn)支出狀況的分析［J］．老齡科學(xué)研究，2015，（2）．

［5］王磊，林森，趙曄．日本介護(hù)保險(xiǎn)制度改革及其啟示［J］．地方財(cái)政研究，2013，（5）．

［6］童玉林，石人炳．日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中的護(hù)理管理者角色研究［J］．社會(huì)保障研究，2016，（1）．

［7］O2O（Online To Offline），又稱離線商務(wù)模式，是通過指線上營(yíng)、銷線上購(gòu)買來帶動(dòng)線下經(jīng)營(yíng)和線下消費(fèi)．

責(zé)任編輯 魏亞男

F843／847

A

1672－2426（2016）11－0046－04

李俐燕（1992－），女，遼寧大連人，沈陽(yáng)師范大學(xué)碩士研究生，主要從事社會(huì)保障研究。

王磊（1977－），男，遼寧遼陽(yáng)人，遼寧社會(huì)科學(xué)院社會(huì)學(xué)研究所所長(zhǎng)、研究員，主要從事社會(huì)保障研究。

※本文系國(guó)家社科基金項(xiàng)目“基于發(fā)展型社會(huì)政策視角的農(nóng)村低保制度建構(gòu)研究”（項(xiàng)目編號(hào)：14CSH077）；“貧困農(nóng)戶可持續(xù)生計(jì)與社會(huì)救助制度轉(zhuǎn)型研究”（項(xiàng)目編號(hào)：16BSH029）；2016年度遼寧經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展立項(xiàng)課題“遼寧省新型城鎮(zhèn)化進(jìn)程中的城市貧困及其治理研究”以及2016年遼寧省社科基金項(xiàng)目“遼寧城市家庭貧困脆弱性及消減政策研究”的階段性成果。