淺談醫(yī)院電子病歷檔案管理出現(xiàn)的問(wèn)題和應(yīng)對(duì)的措施

徐春蕾河南省商丘市人民醫(yī)院

淺談醫(yī)院電子病歷檔案管理出現(xiàn)的問(wèn)題和應(yīng)對(duì)的措施

徐春蕾
河南省商丘市人民醫(yī)院

本文探討目前電子病歷檔案管理中的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的解決措施，旨在為完善和優(yōu)化電子病歷檔案管理提供可行性的建議。

電子病歷檔案；管理工作；問(wèn)題；措施

電子病歷又稱(chēng)為計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)，它是用電子設(shè) 備保存、傳輸、重現(xiàn)、管理數(shù)字化病歷資料，用于替代手寫(xiě) 的紙質(zhì)病歷，電子病歷的內(nèi)容包含了紙質(zhì)病歷的所有信息 。當(dāng)前，我國(guó)電子病歷的推廣和運(yùn)用仍處于起步階段，發(fā)展還不完善，在實(shí)際應(yīng)用中存在一些問(wèn)題，如何解決這些問(wèn)題，做好電子病歷檔案管理工作，是值得醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作者深思的問(wèn)題。

一、當(dāng)前醫(yī)院電子病歷檔案管理出現(xiàn)的問(wèn)題

電子病歷檔案不同于以往的紙質(zhì)病歷檔案，紙質(zhì)病歷在歸檔后，白紙黑字，裝訂成冊(cè)，順序明確，內(nèi)容規(guī)范，存放在病歷管理部門(mén)。現(xiàn)行的電子病歷檔案方案主要有以下一些問(wèn)題：

（一）書(shū)寫(xiě)病歷格式不統(tǒng)一。由于書(shū)寫(xiě)人員的學(xué)歷層次不同，個(gè)人基礎(chǔ)理論及基本知識(shí)掌握的程度不一樣，且各科室的具體情況不同，對(duì)規(guī)范的理解也不完全一樣，盡管醫(yī)院在共用模板里給出了統(tǒng)一的樣式，但部分科室在根據(jù)自己科室特點(diǎn)對(duì)病歷內(nèi)容做修改的同時(shí)更改了原有的病歷格式，最終導(dǎo)致格式不統(tǒng)一。

（二）病歷中的信息不全面。一般只有病人住院記錄、首次病程記錄、病程記錄的影像檢查部分多是只有報(bào)告的文字，而沒(méi)有圖像資料。目前使用的系統(tǒng)都未將化驗(yàn)檢查包括在內(nèi)（有的系統(tǒng)中有此部分，但是必須依靠主管醫(yī)生將結(jié)果輸入其中）。

（三）電子病歷檔案存儲(chǔ)格式問(wèn)題。不同醫(yī)院采用的電子病歷系統(tǒng)不同，造成了電子病歷的存儲(chǔ)格式的不同，這也使醫(yī)院的病歷檔案共享產(chǎn)生了極大的困難。因?yàn)楦麽t(yī)院采用的電子病歷系統(tǒng)的不同，導(dǎo)致無(wú)法讀取來(lái)自其他醫(yī)院的電子病歷檔案，加大了醫(yī)院工作量。

（四）檔案管理中患者隱私問(wèn)題。傳統(tǒng)的門(mén)診紙質(zhì)病歷普遍由患者本人保管，他人較難獲取個(gè)中的隱私信息。即便是住院病歷，因?yàn)槭且恢路胖?，并且材料共享和查閱都沒(méi)有電子病歷輕易，所以，相對(duì)而言，對(duì)維護(hù)患者隱私更具優(yōu)勢(shì)。然則，電子病歷具有更大的可及性，收集發(fā)布和查詢(xún)相對(duì)簡(jiǎn)略，假設(shè)權(quán)限設(shè)置或運(yùn)用上出缺陷或破綻，患者的隱私就得不到實(shí)在保證。

（五）監(jiān)管問(wèn)題。電子病歷無(wú)疑有諸多傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷無(wú)法比較的長(zhǎng)處，但也能夠存在缺乏第三方平臺(tái)監(jiān)管的問(wèn)題。不少人對(duì)當(dāng)前電子病歷首要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)任創(chuàng)立、運(yùn)用和保管的近況表現(xiàn)出擔(dān)憂，假如呈現(xiàn)醫(yī)患糾紛，擁有電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)假如在電腦上進(jìn)行修正，患者權(quán)益很難得到保證。

二、加強(qiáng)醫(yī)院電子病歷檔案管理的措施

（一）加強(qiáng)電子病歷檔案管理的培訓(xùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)工作者與檔案管理人員的培訓(xùn)，提高其電子病歷檔案的管理水平。在對(duì)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)，不僅要對(duì)其專(zhuān)業(yè) 素質(zhì)做培訓(xùn)，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)對(duì)其職業(yè)道德水平、計(jì)算機(jī)技能及網(wǎng)絡(luò)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。職業(yè)道德培訓(xùn)的目的在于培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者高尚的職業(yè)道德，使其更好地尊重患者的人格與尊嚴(yán)，在工作中注意維護(hù)患者隱私。計(jì)算機(jī)技能培訓(xùn)的目的在于提高醫(yī)務(wù)人員的計(jì)算機(jī)操作水平，提高電子病歷的質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的現(xiàn)代化信息管理。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)提高法律意識(shí)，認(rèn)真貫徹和執(zhí)行檔案管理法、電子病歷基本規(guī)范、電子簽名法等，自覺(jué)維護(hù)電子病歷檔案的嚴(yán)肅性和真實(shí)性。

（二）電子病歷的使用標(biāo)準(zhǔn)要統(tǒng)一。由于目前我國(guó)在推廣和運(yùn)用電子病歷的過(guò)程中，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，常常使數(shù)據(jù)在傳輸和共享過(guò)程中出現(xiàn)各種障礙。這就要求國(guó)家盡快推出統(tǒng)一的電子病歷標(biāo)準(zhǔn)，只有按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，才能確保電子病歷系統(tǒng)有序運(yùn)行，減少信息建設(shè)過(guò)程中的浪費(fèi)。在制定 統(tǒng)一的電子病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)由國(guó)家相關(guān)部門(mén)來(lái)指導(dǎo)。電子病歷檔案與一般檔案不同，其不僅要遵循一般檔案管理規(guī)范的要求，還要符合醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的法律條文，如《醫(yī)療事故處理 條例》等。因此，電子病歷統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的制定非常重要，須由國(guó)家最高衛(wèi)生主管部門(mén)指導(dǎo)制定并推廣。

（三）醫(yī)院電子病歷檔案要確保安全和真實(shí)。電子病歷檔案主要包括兩方面的內(nèi)容：醫(yī)院的醫(yī)療信息、患者的健康醫(yī)療資料。電子病歷可以實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)傳輸與網(wǎng)絡(luò)共享，為了保證病歷檔案在傳輸過(guò)程中的有效性和真實(shí)性，在電子病歷檔案的推廣過(guò)程中，應(yīng)確保信息安全和內(nèi)容真實(shí)，同時(shí)，還要考慮到當(dāng)事人的權(quán)益。信息安全工作包含以下四個(gè)方面：①身份證明問(wèn)題。運(yùn)用先進(jìn)的電子簽署技術(shù)、數(shù)字證書(shū)技術(shù)、權(quán)限控制技術(shù)、加密技術(shù)等進(jìn)行身份證明，確保醫(yī)師簽名的合法性和有效性，明確醫(yī)師瀏覽病歷和新增病歷的權(quán)限。另外，電子病歷檔案的使用也要通過(guò)身份驗(yàn)證后，才能提供調(diào)檔借閱服務(wù)。②管理問(wèn)題。規(guī)范電子病歷檔案的收集工作，從根本上確保數(shù)據(jù)資料的原始性和真實(shí)性；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定嚴(yán)格的電子病歷檔案管理制度，防止信息資料被偽造、篡改、竊取或破壞。③檔案保密問(wèn)題。應(yīng)認(rèn)識(shí)到任何病歷資料都是患者的隱私，要充分保障患者的權(quán)益，不得泄露、透漏或出賣(mài)患者的病歷資料。④機(jī)械故障的問(wèn)題。由于計(jì)算機(jī)存在的系統(tǒng)問(wèn)題，往往導(dǎo)致數(shù)據(jù)資料錯(cuò)亂或丟失的情況，因此，仍需采取異地備份措施。目前一些醫(yī)院采取的備份措施為電子病歷檔案和紙質(zhì)檔案一起保存，并且電子病歷已實(shí)現(xiàn)區(qū)域的醫(yī)療數(shù)據(jù)中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩級(jí)平臺(tái)的保存。等條件成熟后，紙質(zhì)檔案可由電子病歷檔案完全替代，實(shí)現(xiàn)真正意義的檔案數(shù)字化。

（四）電子病歷檔案要有保管期限及儲(chǔ)存介質(zhì)。電子病歷是醫(yī)療結(jié)構(gòu)的新型產(chǎn)物，目前我國(guó)對(duì)電子病歷檔案的保管期限、儲(chǔ)存介質(zhì)等還沒(méi)有明確的規(guī)定。從理論上來(lái)講，電子病歷檔案能夠?qū)崿F(xiàn)永久保存，但在實(shí)際的檔案管理工作中，永久保存檔案既 不現(xiàn)實(shí)也不必要。病歷資料集中存儲(chǔ)于電子病歷的信息交換平臺(tái)，應(yīng)當(dāng)對(duì)電子病歷資料做定期檢查，按時(shí)更新和升級(jí)系統(tǒng)，確保檔案安全。同時(shí)，要對(duì)病歷檔案進(jìn)行易地備份。國(guó)家有關(guān)部門(mén)應(yīng)盡快明確電子病歷檔案的保管期限和儲(chǔ)存介質(zhì)，便于統(tǒng)一規(guī)范檔案的保管工作。

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