寧養(yǎng)服務(wù)個案工作困境與對策探索
——以寧養(yǎng)服務(wù)示范項目陜西團隊為例

肖淑文西北大學(xué) 陜西西安 710127

寧養(yǎng)服務(wù)個案工作困境與對策探索
——以寧養(yǎng)服務(wù)示范項目陜西團隊為例

肖淑文
西北大學(xué) 陜西西安 710127

寧養(yǎng)服務(wù)借助社會工作專業(yè)方法，為提高貧困的晚期癌癥患者生活質(zhì)量做出努力，但實踐中存在倫理困境、實踐受阻、社工素質(zhì)不高等困境。以寧養(yǎng)服務(wù)項目陜西團隊為例進行分析，采用倫理原則次序等級、針對性地解決受阻問題，提高社工素質(zhì)，探索對策。

寧養(yǎng)服務(wù)；倫理困境；實踐受阻；社工素質(zhì)

一、問題的提出

中國社會工作教育協(xié)會負(fù)責(zé)人與李嘉誠基金會“人間有情”全國寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計劃負(fù)責(zé)人組成寧養(yǎng)（臨終關(guān)懷）社會工作服務(wù)示范項目領(lǐng)導(dǎo)小組。我們陜西團隊以西安周邊的貧困的晚期癌痛病人及家屬為服務(wù)對象，以緩解晚期癌癥患者及其家屬因面臨死亡與分離帶來的壓力，達致“生死兩相安”；幫助其建立患者之間、家屬之間的社會支持網(wǎng)絡(luò)等為目標(biāo)。2015年4月至7月，個案組展開了14個個案探訪，14個個案中斷探訪所占比例50%，寧養(yǎng)服務(wù)個案進行并不算輕松，存在許多困境。

二、寧養(yǎng)個案工作現(xiàn)實困境

（一）倫理困境。1、移情與反移情倫理困境，建立專業(yè)關(guān)系。如，不留私人微信QQ等，不與案主有雙重關(guān)系。在社工服務(wù)的過程中很多時候都會遇到雙重關(guān)系的倫理困境，但這種做法在中國傳統(tǒng)文化氛圍中又顯得人情淡漠，而且很可能會影響接下的服務(wù)工作。2、個案探訪中還出現(xiàn)了案主不清楚自己病情及預(yù)后，家屬一直隱瞞他的情況。面對案主有知情權(quán)與尊重家屬選擇的倫理困境，社工難以開展寧養(yǎng)預(yù)后工作，無法將工作深入。3、傳統(tǒng)生死觀與寧養(yǎng)療護中尊重死亡觀念的沖突。中國傳統(tǒng)文化是以儒家文化為核心建立起來的倫理型文化，非?？粗亍吧钡膬r值，而輕視“死亡”的價值，甚至把死亡看作“惡”。在這種文化理念熏陶下，中國人的心理趨同是重生忌死，忌諱談?wù)撍劳觯膊辉敢饪紤]死亡的內(nèi)涵。所以在個案服務(wù)中，與患者家屬坦誠地談?wù)撋酪约八篮笫露际怯幸欢y度和局限性的。

（二）實踐受阻困境。實踐中因案主病危或去世中斷探訪4組；因家屬拒絕中斷探訪3組，所占比例50%，出現(xiàn)實踐受阻困境。

（三）實踐的需要與社工素質(zhì)不符的困境。世界癌癥報告估計,2012年中國癌癥發(fā)病人數(shù)為306.5萬,約占全球發(fā)病的五分之一。寧養(yǎng)服務(wù)對象數(shù)量巨大，需求巨大，需要寧養(yǎng)社工的專業(yè)服務(wù)，但盡管是經(jīng)過大學(xué)專業(yè)培訓(xùn)的社工，普遍具有的專業(yè)知識技能并不能滿足實踐需求。

三、應(yīng)對困境對策的建議

（一）依據(jù)倫理原則等級次序處理倫理困境。寧養(yǎng)社會工作因其服務(wù)對象的特殊性而運用到以下倫理原則：保護生命原則、尊重案主自決原則和最少傷害原則。筆者認(rèn)為應(yīng)按照上述次序，進行倫理選擇，以處理倫理困境。保護生命原則是第一位的。其次，案主自決原則先于最少傷害原則，即在家屬顧及案主情緒，擔(dān)心案主得知病情會加重身體危機時，此時案主堅持要了解自身病情時，為尊重案主權(quán)益，協(xié)調(diào)雙方關(guān)系，進一步開展個案工作，社工應(yīng)動員家屬告知病情，解決兩方的不安情緒。

（二）提高社會工作者素養(yǎng)。1、傾聽、澄清等溝通交流技巧。探訪之初，可從案主家中擺放的照片入手，開啟話題。多準(zhǔn)備些案主感興趣的話題，同時照顧到案主的情緒，盡量在不打擾案主休息的情況下，讓案主保持心情愉悅。2、與案主保持聯(lián)系的技巧。當(dāng)探訪受阻時，社工應(yīng)以電話、短信的方式與案主或家屬保持聯(lián)系，提供服務(wù)，適當(dāng)時候再進行探訪。3、建立信任關(guān)系的技巧。社工可利用寧養(yǎng)院資料和背景，與案主進行初步溝通。然后找到話題或問題切入點，運用同理心，堅持探訪，用長久的陪伴、多種形式的活動（如讀報、做手工、聊天、為案主解決問題等）打開案主心扉，逐步建立信任關(guān)系。4、問卷填寫技巧。直接拿出問卷讓案主家屬填寫的方式有些不合適，會讓患者家屬誤以為我們是為了完成任務(wù)而來。以后應(yīng)盡量改變填寫問卷的方式，讓他們盡量感覺到關(guān)懷與溫暖而不是程式化的問卷調(diào)查。5、堅持社工倫理原則。在社會工作理論中要求接納、社工自我控制、以案主為主的原則等，但實際操作過程中，社工作為有感情的人在處理問題時會有一定程度的偏見。6、不斷學(xué)習(xí)專業(yè)及專業(yè)之外的知識。在做醫(yī)療社會工作時，要多學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)療知識，這方面的匱乏，會阻礙我們給予案主更好的服務(wù)，有失專業(yè)性。7、進行更多社工實踐活動，增加專業(yè)經(jīng)驗與素養(yǎng)。如面對案主病情惡化，身體浮腫、褥瘡潰爛等現(xiàn)象，社工應(yīng)正面回應(yīng)，表現(xiàn)出關(guān)心，提出護理建議；而不是不知道所措，無法及時回應(yīng)案主，引起案主誤會，認(rèn)為對案主的接納程度不夠。8、同時社會工作作為專業(yè)應(yīng)積極加強同其他專業(yè)的聯(lián)系，形成多元合作的專業(yè)關(guān)系；作為職業(yè)也應(yīng)同政府部門、其他社會組織、社區(qū)等建立良好的溝通。

（三）正確處理工作關(guān)系。1、與服務(wù)對象關(guān)系 首先，面對案主，作為社工要時刻記得我們不是高人一等，不能以一種高姿態(tài)，對他們說應(yīng)該怎樣做。其次，更要堅持“優(yōu)勢視角”，相信案主是有能力的。2、對社會工作合作伙伴的關(guān)系處理在社會工作服務(wù)的過程中，社工之間的“合作”是很重要的。首先要有同一個目標(biāo)，具體到每一次的服務(wù)要做什么，在探訪前都應(yīng)該互相明確；其次是服務(wù)后，彼此的感受、問題、建議等等想法都應(yīng)該互相溝通。

（四）對個案受阻的建議。本科個案因案主病危或去世中斷探訪 4組；因家屬拒絕中斷探訪 3組，實踐受阻，就其可能有效的措施進行討論：在選擇案主進行寧養(yǎng)服務(wù)之初，應(yīng)選擇案主病情較穩(wěn)定且家屬對外界介入持積極支持態(tài)度的案例?，F(xiàn)階段條件下，或許可以采用“普遍征詢，重點探訪”的形式，社工同時深入多個家庭，對家居案主進行走訪，進行篩選，有選擇地對個別案主開展寧養(yǎng)社工服務(wù)。同時，社工的經(jīng)驗和專業(yè)性對個案成效影響也很大。寧養(yǎng)專題培訓(xùn)應(yīng)更有針對性，如初次探訪模擬、如何面對案主及家屬的不合作等。

雖然寧養(yǎng)服務(wù)實踐過程中因社工能力和外界條件限制，此次項目服務(wù)對案主及家庭的幫助也畢竟有限，有些問題還需要案主與家庭、社會的長期的努力去解決。但寧養(yǎng)項目是秉承“造?；颊撸旄Ｉ鐣钡睦砟?，推動國內(nèi)寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，隨著社會工作的發(fā)展和推廣，社會工作者素質(zhì)能力的提升，未來寧養(yǎng)服務(wù)發(fā)展也一定會如朝陽徐徐升起。

[1]陳卓珂.寧養(yǎng)社會工作實踐中的倫理問題研究[D].西北大學(xué),2014.

[2]張朝林,沈月娥,賀成業(yè).寧養(yǎng)服務(wù)供給困境與對策研究[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2014年(1).