◎黃翠仙 陳俞霏

一、案例介紹

2016年9月，社工在一次日常的社區(qū)探訪服務中接觸到小云（化名，以下簡稱“案主”）一家，當時案主父母主動與社工談起對案主目前“失控”的生活狀態(tài)的擔憂。經(jīng)社工面談了解，案主39歲，獨生女，未婚，待業(yè)在家，與70多歲的父母同住。

案主正處于精神分裂癥康復期，雖有定期服藥控制病情，但患病導致其有嚴重的強迫行為以及幻聽癥狀。雖然她心里希望能做些力所能及的家務事來減輕父母的負擔，但因為控制不了自己的行為，家人不敢讓她做任何事。例如，案主每次洗米都要洗兩個多小時，最后還是案主母親另外洗米下鍋煮飯大家才有飯吃；另外，案主每天洗澡都不少于三個小時，有時候甚至洗到皮膚都擦破了也停不下來，為此她已經(jīng)多年不敢出門。案主的幻聽主要表現(xiàn)為她能聽到“鄰居”（虛幻的）對自己的議論，對此她認為是“鄰居”對她的騷擾。據(jù)案主母親反映，案主之前常說能聽到“鄰居”罵她，妒忌她過得好，她時不時地也會跟“鄰居”對罵，以致影響到鄰居的日常生活。案主父母因此搬來現(xiàn)在的社區(qū)居住，但搬過來后情況并沒有好轉，案主認為“鄰居”還是跟著過來了，仍然經(jīng)常辱罵她。

受強迫行為及幻聽的影響，案主的作息時間非?；靵y，通常是半夜才入睡，然后一直睡到第二天下午一兩點才起床吃中午飯。混亂的作息時間不但影響到案主父母的生活，同時極大地影響了案主的精神狀態(tài)及身體健康。

眼看著案主深受困擾無力擺脫，案主父母希望社工能協(xié)助他們改善案主的情況。經(jīng)過與案主多次接觸，社工評估認為強迫行為和幻聽對案主的生活造成了嚴重影響，因此首先建議其父母帶案主去精神科看醫(yī)生調整治療方案，另外，對于案主日常生活作息混亂等問題，社工決定采取認知行為治療進行介入。

二、介入過程

1.耐心叩開警惕的心扉

社工開始接觸案主時，案主表現(xiàn)得較為警惕，很少與社工進行交談?？紤]到因為幻聽癥狀導致案主認為“鄰居長期辱罵、騷擾自己”，對外人感到警惕是正常的自我保護。在此階段，社工通過多次家訪，用共情、傾聽、同理等技巧與其建立信任關系。此外，因案主已較長時間不出門，社工便在上門時帶上手工材料，邀請案主一起制作頭飾，并告訴她家庭綜合服務中心（簡稱“家綜”）會將這些頭飾進行義賣，籌集到的經(jīng)費用于幫助社區(qū)中的弱勢群體。案主對此感到很意外，便認真地跟著社工做，時不時會提問怎么做，隨著頭飾制作的成功，案主很高興，也很有成就感，案主感受到社工的用心，對社工更加信任。案主父母看到案主興奮的神情，也在旁鼓勵她多到外面走走，多接觸一些新事物。案主開始主動了解家綜何時開展活動，她希望參加。

由此，社工逐漸取得案主的信任，開始向社工傾吐內(nèi)心的痛苦，經(jīng)過社工的不斷鼓勵，案主在社工的協(xié)助下，對目前生活中最困擾她的問題進行了分析，并且根據(jù)嚴重程度進行排序，最后決定要在社工的協(xié)助下減少洗澡時間以及改變生活作息。

2.逐步改善強迫行為

在跟案主確定好服務目標后，社工與案主及其父母、醫(yī)生逐步組成治療聯(lián)盟，與她一同分析其強迫行為背后的強迫思維，每次行為帶來的負面影響，增強案主改變的動機。另外社工還跟案主解析強迫行為及認知行為療法的原理，以使案主對自身行為正?；?，正視自己的病情，減輕疾病帶來的焦慮。

案主與社工約定每次洗澡時間減少10分鐘左右，社工與案主家人協(xié)商，見證案主的改變，決定由案主母親監(jiān)督，并做好行為改變的記錄，社工每周檢查一次成果。經(jīng)過2個月的努力及配合藥物治療，案主最后的洗澡時間由每次3小時減少到每次半小時，強迫行為有了很大的改善。

3.恢復正常作息時間

案主的作息時間不規(guī)律，經(jīng)常晚上睡不著，一睡就睡到中午甚至下午。由于有了實際可見的洗澡時間改變成功的經(jīng)驗后，案主主動跟社工商量，表示茶和咖啡能提神，可不可以借助它們來改善自己的作息。在咨詢了醫(yī)生意見后，社工鼓勵案主向母親表達自己的想法，最終經(jīng)一家人商議訂立了案主具體的生活起居時間節(jié)點，并由母親進行督促。一個半月后，案主靠著自己的毅力與母親的支持，每天早上8點至9點之間就會起床，跟母親一同準備早餐，并幫助母親做些力所能及的家務。

這個過程中并非是一帆風順的，案主在例假期間容易發(fā)病，會以身體不舒服為由不起床。社工建議母親在復診時跟醫(yī)生說明情況，在經(jīng)期前開一些藥物調理好身體，減輕案主發(fā)病的可能性。

4.重掌生活主導權

經(jīng)過4個多月的介入，社工從對其父母的訪談得知，案主目前的作息時間具有規(guī)律性，每天晚上11點左右睡覺，早上9點起床，起床后協(xié)助母親做些簡單的家務及泡茶。最明顯的是她的強迫行為得到改善，其強迫行為由原來每日3次發(fā)病到現(xiàn)在每月1次或沒有，洗澡、做家務的時間大大縮短。另外，出現(xiàn)幻聽時案主已能克制住自己的情緒，沒有出現(xiàn)與之對罵的情況。

同時，案主的社會功能得到增強，能自行前來家綜參加小組及社區(qū)活動，參加小組活動時能主動與其他組員進行互動，甚至能到社區(qū)中參與義賣以及指導社區(qū)居民制作頭飾。

三、服務總結

本個案社工主要運用認知行為治療配合藥物治療介入精神障礙患者康復期。社工堅持接納、不批判的原則，在介入過程中引導案主說出自己的困擾并給予耐心傾聽。對于案主被強迫行為及幻聽“控制”的感受，社工通過增加案主對精神疾病的認識，正確看待自己病情以減輕心理負擔，讓她接納自己的病情，理性對待自己的強迫行為以及產(chǎn)生的幻聽。案主常常產(chǎn)生幻聽，社工不糾結于案主說的現(xiàn)象是否真的存在，而是在這個基礎上去減少幻聽對她產(chǎn)生的負面影響。

在案主開始接納自己病情的基礎上，社工協(xié)助案主開始調整生活作息，最終形成規(guī)律的起居習慣。綜合案主的情況，社工繼續(xù)鼓勵案主外出參加活動，恢復社會功能。案主在此過程中也出現(xiàn)過退縮行為，拒絕出門，社工并沒有放棄，通過堅持到案主家中，陪案主聊天做手工，讓案主及家人都感受到社工是來幫助她的，最終促使案主建立起定期出來參加小組和活動的習慣。