潘書尚武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430072

淺析我國醫(yī)療改革進(jìn)程及其主要問題

潘書尚
武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430072

健康是人類的第一財(cái)富。醫(yī)療體制的運(yùn)行直接影響我國人民群眾的切身利益產(chǎn)生直接影響，醫(yī)療體制改革則最大限度地關(guān)系到我國醫(yī)療事業(yè)的健康和持續(xù)發(fā)展并成為我國行政管理體制改革的主要內(nèi)容。醫(yī)療體制順應(yīng)時(shí)代發(fā)展、滿足人們需要成為當(dāng)今各國亟待解決的難題。我國醫(yī)療體制改革開始進(jìn)行30余年，取得了進(jìn)步，但仍然暴露了眾多問題。

醫(yī)療改革進(jìn)程；主要問題

一、公共產(chǎn)品理論、市場失靈及醫(yī)療服務(wù)性質(zhì)

公共產(chǎn)品理論是公共經(jīng)濟(jì)學(xué)的核心理論，是關(guān)于政府作用的理論。公共產(chǎn)是與私人產(chǎn)品相對(duì)應(yīng)的一個(gè)概念，是指在消費(fèi)活動(dòng)中具有效用的不可分割性、非排他性和非競爭性的產(chǎn)品，它又被稱為公共物品，公益物品等。根據(jù)產(chǎn)品在消費(fèi)過程中是否具有非排他性和非競爭性的特征，可以分為4 種不同類型的產(chǎn)品：（1）同時(shí)具有非排他性和非競爭性的產(chǎn)品是純公共產(chǎn)品；（2）同時(shí)具有排他性和競爭性的產(chǎn)品是純私人產(chǎn)品；（3）具有非排他性與競爭性的產(chǎn)品是公共資源；（4）具有排他性和非競爭性的產(chǎn)品為準(zhǔn)公共產(chǎn)品或混合產(chǎn)品。

所謂市場失靈，是指市場本身無法實(shí)現(xiàn)資源最佳配置、效率最高的情況。在完全競爭條件下，市場經(jīng)濟(jì)能夠在自發(fā)運(yùn)行的過程中，僅僅依靠自身力量的調(diào)節(jié)，使社會(huì)上現(xiàn)有的各種資源得到充分、合理的利用，達(dá)到社會(huì)資源的有效配置狀態(tài)。但是，現(xiàn)實(shí)中的市場機(jī)制無法達(dá)到符合整個(gè)社會(huì)要求的正確的資源配置結(jié)果，從而發(fā)生市場失靈。醫(yī)療服務(wù)的市場失靈就是指醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的固有特征使醫(yī)療資源僅僅通過市場機(jī)制無法達(dá)到最優(yōu)化配置。

然而，從公共物品的定義劃分來看，醫(yī)療服務(wù)有其自身特點(diǎn)。首先，由于醫(yī)院每增加一個(gè)患者都會(huì)帶來成本的增長，而非競爭性要求邊際成本為零，因此醫(yī)療服務(wù)沒有非競爭性；其次，一般情況下，患者不付費(fèi)就無法享受醫(yī)療服務(wù)，于是醫(yī)療服務(wù)也無非排他性。綜上所述，醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)若嚴(yán)格地按照公共物品的定義來講，并不屬于純公共物品。醫(yī)療服務(wù)的提供需要國家干預(yù)，但國家生產(chǎn)并不是其唯一的干預(yù)方式，且在政府的參與、干預(yù)過程中也隨之帶來一些新問題。

二、我國醫(yī)療改革的進(jìn)程

我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革始于1985年中共十二屆三中全會(huì)的決議：《中共中央關(guān)于經(jīng)濟(jì)體制改革的決定》。其中1984年國務(wù)院批準(zhǔn)了《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報(bào)告》中涉及的關(guān)于“開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好”的提議標(biāo)志著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的正式開始。

1992年，我國確定了創(chuàng)建社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制改革的方針，與此同時(shí)，市場化醫(yī)改也逐漸浮出水面。1992年9月，國務(wù)院頒布《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見》，對(duì)醫(yī)院提出“以工助醫(yī)、以副補(bǔ)主”等要求。然而在實(shí)施過程中出現(xiàn)藥品回扣、虛假廣告、醫(yī)療事故頻發(fā)等一系列問題，引發(fā)了關(guān)于“醫(yī)療改革應(yīng)該市場化還是政府主導(dǎo)”的問題。1998年，我國推行醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革。

2000年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了由國務(wù)院體改辦、衛(wèi)生部等八個(gè)部委單位簽署的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》為市場化的實(shí)行提供了政策支持。此后，陸續(xù)出臺(tái)了13個(gè)配套政策。2000年3月，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的伊始隨著江蘇省宿遷市公開拍賣衛(wèi)生院逐漸展開。隨后，近百家公立醫(yī)院被拍賣，政府資本逐步退出醫(yī)療領(lǐng)域。

2003年非典爆發(fā)，暴露了中國公共衛(wèi)生醫(yī)療體系的弊端，人們開始對(duì)1997年以來的醫(yī)療改革進(jìn)行反思。包括麥肯錫、世界衛(wèi)生組織、世界銀行以及清華、北大、北師大在內(nèi)的中國著名學(xué)府共提出9套醫(yī)改方案。08年，中央成立醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，全國衛(wèi)生工作會(huì)議在京召開，新醫(yī)改進(jìn)入實(shí)施階段。新醫(yī)改方案

明確了政府基本醫(yī)療的范圍和供需兼補(bǔ)的政策，提出了堅(jiān)持政府主導(dǎo)的同時(shí)注重發(fā)揮市場機(jī)制。這一原則從某種意義上來說否定了之前的以市場為主導(dǎo)的醫(yī)改，政府在醫(yī)療體系中的主導(dǎo)作用被重新確立。

2009年3月17日，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出:“到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，到2020年覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立?！?/p>

2015年各項(xiàng)醫(yī)改政策頻出，包括分級(jí)診療、藥品審批制度、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療、精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃等，引導(dǎo)行業(yè)向更高效、更合理的方向發(fā)展。十八屆三中全會(huì)提出加快公立醫(yī)院改革，落實(shí)政府責(zé)任，這是醫(yī)改啟動(dòng)十年來最牢固的“冰山”?？h級(jí)公立醫(yī)院改革正是未來一段時(shí)間醫(yī)改任務(wù)的重中之重，是解決人民群眾“看病難、看病貴”的關(guān)鍵一環(huán)，是“破冰”的第一步。

中國改革開放三十年，經(jīng)濟(jì)體制從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)逐漸轉(zhuǎn)型為市場經(jīng)濟(jì)，獲得了巨大的成就。然而醫(yī)療服務(wù)卻沒有跟上經(jīng)濟(jì)發(fā)展的腳步，新醫(yī)改方案頒布的幾年來，“看病難、看病貴”的現(xiàn)象卻依然普遍存在。

三、醫(yī)療改革中存在的問題

（一）醫(yī)療資源出現(xiàn)分布不均的局面

“不患寡而患不均”，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共品準(zhǔn)公共物品具有普遍服務(wù)性質(zhì)，這就要求醫(yī)改要保證醫(yī)療服務(wù)資源的充足等。據(jù)安艷芳的《我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布特點(diǎn)與改善策略》一文分析，我國醫(yī)療資源在層次配置、城鄉(xiāng)配置、區(qū)域配置上出現(xiàn)嚴(yán)重不均：層次配置上，醫(yī)療資源在不同層級(jí)的配置與流動(dòng)呈現(xiàn)出典型的“馬太效應(yīng)”，即國家衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)對(duì)城市大醫(yī)院投入比例越來越大，縣屬醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院所占費(fèi)用越來越少。城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布呈現(xiàn)“兩極化”和“二八化”現(xiàn)象。醫(yī)療資源配置在城市和農(nóng)村地區(qū)呈現(xiàn)明顯兩極分化特征，即城市醫(yī)療資源配置充分甚至過剩，而農(nóng)村醫(yī)療資源稀缺而匱乏；醫(yī)療資源配置區(qū)域上，中國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在中心大城市的大型公立醫(yī)院，部分大醫(yī)院高精尖醫(yī)療設(shè)備的配備率與醫(yī)療技術(shù)、住院條件等已接近甚至超過發(fā)達(dá)國家。與之形成鮮明對(duì)比的是，欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療資源配置相對(duì)缺乏，醫(yī)療技術(shù)水平落后，體現(xiàn)出及其不均衡的特點(diǎn)。出現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源 80% 集中在城市、20% 分布在農(nóng)村，而城市中醫(yī)療資源80%集中在大醫(yī)院的“倒三角”現(xiàn)象。

（二）市場化改革弱化了政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的監(jiān)管

隨著政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域預(yù)算的減少，一部分醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域完全自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧，由市場主導(dǎo)，政府減少了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的規(guī)制與監(jiān)管，導(dǎo)致公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”行為、藥品廣告秩序混亂、以及近期“問題乙肝疫苗”等問起。出現(xiàn)有證醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)、非法行醫(yī)屢禁不止、衛(wèi)生法律法規(guī)不健全的現(xiàn)象。

（三）政府與市場的關(guān)系定位模糊

“政府主導(dǎo)”是深化醫(yī)改的重要原則。在醫(yī)改中，政府的職能應(yīng)定位于規(guī)劃和監(jiān)管，其它應(yīng)充分發(fā)揮市場機(jī)制的調(diào)節(jié)作用。然而，現(xiàn)實(shí)中醫(yī)改政策的實(shí)施中卻存在著“政府主導(dǎo)即政府包辦、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)、高度行政化、排斥市場機(jī)制”等誤區(qū)。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期形成的醫(yī)療市場的政府壟斷在當(dāng)下依然存在，以公立醫(yī)院為中心，行政壟斷現(xiàn)象較為普遍，主要表現(xiàn)在準(zhǔn)入、規(guī)劃、評(píng)級(jí)、編制、科研、醫(yī)保和定價(jià)七個(gè)方面，醫(yī)療資源的市場化程度依然很低。市場機(jī)制沒有受到應(yīng)有的重視，致使充分競爭的定價(jià)機(jī)制無法形成，醫(yī)療資源亦無法得到優(yōu)化配置。與此同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政化問題也十分突出，具體體現(xiàn)為公立醫(yī)院改革在去行政化和再行政化之間難以平衡，致使“管辦分開”和“政事分開”無法實(shí)現(xiàn)。此外，多元辦醫(yī)和民間資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的進(jìn)展并不明顯，這也是市場機(jī)制作用有限的一個(gè)重要體現(xiàn)。

（四）醫(yī)改缺乏頂層設(shè)計(jì)，體制束縛難以突破

當(dāng)前，我國醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)改缺乏頂層設(shè)計(jì)，社會(huì)資本與市場化配置受到多重阻礙，醫(yī)療衛(wèi)生體制自身的弊端已經(jīng)成為限制醫(yī)改實(shí)現(xiàn)飛躍發(fā)展的瓶頸所在。首先，有關(guān)部委權(quán)力分散，由于觸及多方利益，要對(duì)自身進(jìn)行改革缺乏勇氣和魄力，要改革其他機(jī)構(gòu)卻受到能力限制；其次，中央政府制定的各項(xiàng)政策傳遞到基層時(shí)，從財(cái)政撥款到簡政放權(quán)，執(zhí)行力層層遞減。因此，政府當(dāng)下權(quán)力與資源分配的體制頑疾成為醫(yī)改的最大障礙。此外，新醫(yī)改由衛(wèi)生行政部門全權(quán)負(fù)責(zé)也是我國醫(yī)療體制固有的弊端。由于衛(wèi)生行政部門與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在一定的隸屬管轄關(guān)系，二者之間又有著錯(cuò)綜復(fù)雜而又極為密切的利益聯(lián)系，衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)監(jiān)管力度較弱，在一定程度上削弱了醫(yī)改的推動(dòng)力量。

（五）醫(yī)患矛盾突出，醫(yī)患關(guān)系日益緊張

近年來，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患矛盾有激化趨勢。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)最近一次統(tǒng)計(jì)的醫(yī)患關(guān)系調(diào)研報(bào)告顯示： 29% 的醫(yī)師認(rèn)為自己的合法權(quán)益不能得到保護(hù)，認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境“較差”和“極為惡劣”的分別達(dá)到47%和13% 。近3年來，平均每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛66 起，發(fā)生患者打砸醫(yī)院事件5142起，打傷醫(yī)師5人，單起醫(yī)療糾紛最高賠償額達(dá)300萬元。一方面，部分醫(yī)務(wù)人員缺乏職業(yè)道德，面對(duì)患者表現(xiàn)出較為冷淡的服務(wù)態(tài)度，少對(duì)工作不負(fù)責(zé)任，損害了白衣天使的影響了醫(yī)患關(guān)系。另一方面，醫(yī)院管理存在不少問題，如醫(yī)院管理意識(shí)不夠端正，管理水平較低，開“大處方”、“重復(fù)檢查”或“不必要的檢查”等傾向沒有嚴(yán)格的管理措施加以約束，增加了患者不合理負(fù)擔(dān)；各項(xiàng)制度落實(shí)不嚴(yán)，醫(yī)療質(zhì)量不高，醫(yī)療缺陷乃至醫(yī)療事故尚未控制住，與優(yōu)質(zhì)服務(wù)要求存在一定距離，致使醫(yī)院和醫(yī)生在群眾中的可信度降低，也影響著醫(yī)患關(guān)系。目前緊張的醫(yī)患關(guān)系引起了全社會(huì)的廣泛關(guān)注，醫(yī)療糾紛不僅僅是一個(gè)單純的醫(yī)療問題，已經(jīng)演變?yōu)橐粋€(gè)社會(huì)問題。

四、對(duì)策建議

(一) 加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，改革醫(yī)療衛(wèi)生體制

面對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制自身存在的嚴(yán)重不足，必然首先沖破醫(yī)療體制的束縛，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)。為此，國家需要進(jìn)行權(quán)力體制改革，做到集權(quán)分權(quán)相結(jié)合，將目前自上而下相關(guān)部委各自為政的情況改為“監(jiān)管權(quán)集中，經(jīng)營權(quán)放開”。在中央和各地方層面，將醫(yī)改的政策制定權(quán)和監(jiān)督執(zhí)行權(quán)集中到一個(gè)機(jī)構(gòu)手中，例如，在中央層面，為保證醫(yī)改執(zhí)行機(jī)構(gòu)的權(quán)威，國務(wù)院醫(yī)改辦需建立起穩(wěn)定強(qiáng)力的專項(xiàng)制度，提供豐富的資源來保障醫(yī)改部門的工作職能。與此同時(shí)，在醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的各個(gè)板塊中，將醫(yī)院和保險(xiǎn)業(yè)的舉辦權(quán)和經(jīng)營權(quán)歸還于經(jīng)營主體。監(jiān)管機(jī)構(gòu)亟需建立健全相關(guān)機(jī)制，使監(jiān)管與經(jīng)營二者既相互銜接又相對(duì)分離。

(二) 明確政府責(zé)任，適當(dāng)引入市場機(jī)制

我國醫(yī)改要充分發(fā)揮政府在醫(yī)改中的主導(dǎo)作用，堅(jiān)持政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位，強(qiáng)化政府的公共醫(yī)療責(zé)任和醫(yī)療經(jīng)費(fèi)投入，增強(qiáng)政府對(duì)公共醫(yī)療的法律協(xié)調(diào)能力與管理體制建設(shè)。然而需要注意的是，政府主導(dǎo)并非政府包辦。在醫(yī)改中，政府的角色應(yīng)定位于合理干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和價(jià)格，整頓醫(yī)療衛(wèi)生市場秩序，加強(qiáng)市場監(jiān)管。因此，政府亟需改變過去長期形成的醫(yī)療市場的壟斷現(xiàn)象，只管自己該管的事情，促進(jìn)政府職能的理性回歸。此外還需適當(dāng)引入市場機(jī)制，充分發(fā)揮市場在醫(yī)療資源配置中基礎(chǔ)性、決定性的作用，激發(fā)市場活力，動(dòng)員多元社會(huì)力量的積極參與，完善競爭機(jī)制，不斷滿足社會(huì)公眾多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

政府能夠提供公共物品、保障社會(huì)公平；而市場機(jī)制的可以增進(jìn)資源的有效活動(dòng)、使消費(fèi)者的多樣化需求得到滿足。在我國醫(yī)療體制改革中，問題并不在于要不要市場化，而在于市場化的程度和方式。政府和市場的關(guān)系并非此消彼長，而是相得益彰的。

(三) 化解醫(yī)患矛盾，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

首先，加強(qiáng)醫(yī)生職業(yè)道德建設(shè)，加強(qiáng)職業(yè)修養(yǎng)，避免出現(xiàn)欺騙患者，“宰”患者的現(xiàn)象，增強(qiáng)醫(yī)患之間的相互信任。其次，暢通醫(yī)患溝通渠道。一方面，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改變對(duì)病人的冷漠態(tài)度，給患者多一些心理安慰，減少其恐懼感和焦慮情緒，滿足其多樣化的心理需求; 另一方面，創(chuàng)新醫(yī)患溝通形式，拓寬意見反映渠道，可以召開醫(yī)患溝通座談會(huì)、開通“院長信箱”、醫(yī)院官方微博方式等讓患者直接向院方反映個(gè)人意見，醫(yī)院要及時(shí)受理病人投訴，集中收集患者反饋的意見和建議，提出整改方案，切實(shí)做好預(yù)防調(diào)節(jié)工作。最后，社會(huì)輿論和病人應(yīng)消除對(duì)醫(yī)生的誤解，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員以高度負(fù)責(zé)的精神來為患者排憂解難為醫(yī)療事業(yè)付出了艱辛的努力，不應(yīng)因個(gè)別現(xiàn)象而對(duì)醫(yī)務(wù)人員全盤否定。醫(yī)療體制關(guān)乎國計(jì)民生，是社會(huì)保障制度重要組成部分，具有社會(huì)減震器和經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定器功能。醫(yī)療改革是適應(yīng)時(shí)代發(fā)展現(xiàn)實(shí)需求，取其精華去其不足的自我發(fā)展、自我完善的過程。在我國長達(dá)30余年的醫(yī)療衛(wèi)生改革中，涌現(xiàn)了不少問題，也積累了經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。強(qiáng)調(diào)供給側(cè)改革的大背景下，我國應(yīng)該統(tǒng)籌規(guī)劃，合理調(diào)配資源，使得醫(yī)療體制不斷合理，滿足人名群眾的現(xiàn)實(shí)需要。

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