超聲造影診斷肝良性局灶性病變的價值研究

劉成芳 王勝華 郭婧熙

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超聲造影診斷肝良性局灶性病變的價值研究

劉成芳 王勝華 郭婧熙

目的 探討超聲造影下肝良性局灶性病變的影像特征及其應(yīng)用價值。方法 選取66例2013年2月至2015年1月我院收治肝臟良性局灶性病變患者，分析病灶超聲造影特征，采用卡方檢驗對常規(guī)超聲與超聲造影診斷符合率進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 66例肝良性局灶性病變患者中，肝包蟲、肝膿腫、復(fù)雜肝囊腫、肝細(xì)胞腺瘤、肝臟炎性假瘤、肝臟血管平滑肌脂肪瘤、肝內(nèi)脂肪沉積不均、肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生、肝內(nèi)膽管囊腺瘤以及肝臟孤立性壞死性結(jié)節(jié)分別占2、14、7、4、11、2、16、8、1、1例；其中肝包蟲(2例)、復(fù)雜囊腫(7例)和孤立性壞死性結(jié)節(jié)(1例)患者無增強，肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(8例)和肝臟血管平滑肌脂肪瘤(2例)患者分別呈動脈相急速增強、門脈相和延遲相持續(xù)增強；肝內(nèi)脂肪沉積不均(16例)患者表現(xiàn)為等增強；肝細(xì)胞腺瘤(4例)動脈相均表現(xiàn)為高增強，其中門脈相低增強占1例，門脈相和延遲相等增強或高增強占3例；肝臟炎性假瘤(11例)中無增強占7例，動脈相分割狀增強后迅速退出占2例，動脈相病灶邊緣輕度強化、呈低回聲延遲相占2例；肝膽內(nèi)膽管囊腺瘤(1例)實性部分動脈呈高增強，在門脈相和延遲相低增強，三相中央均無增強區(qū)；肝膿腫(14例)中呈動脈相不同程度的網(wǎng)格樣增強，門脈相等增強或低增強。使用超聲造影對肝臟良性局灶性病變進(jìn)行診斷，診斷符合率(93.94%)明顯優(yōu)于使用常規(guī)超聲對肝臟良性局灶性病變進(jìn)行診斷的診斷符合率(62.12%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)論 對肝臟良性局灶性病變患者使用超聲造影進(jìn)行診斷比常規(guī)超聲診斷更準(zhǔn)確，值得臨床推廣。

超聲造影；肝良性局灶性病變；常規(guī)超聲；診斷符合率

肝臟良性局灶性病變是一種常見的疾病，多采用超聲檢查作為診斷方式[1]。當(dāng)肝臟良性局灶性病變的特征表現(xiàn)為非典型和非常見或者伴有慢性肝病或肝外惡性腫瘤時，會加大診斷的難度，同時部分患者還會出現(xiàn)惡化的趨勢，也會出現(xiàn)破裂出血從而引起急性腹痛和低血壓，嚴(yán)重者會導(dǎo)致患者死亡[2-4]。對肝臟良性局灶性病變的確診，與臨床治療方案和外科手術(shù)的實施與否有緊密聯(lián)系[5]。本研究選取66例2013年2月至2015年1月我院收治的肝臟良性局灶性病變患者的超聲造影報告進(jìn)行分析，并與常規(guī)超聲臨床診斷的符合率進(jìn)行對比，以探討使用超聲造影對肝良性局灶性病變診斷的臨床價值，結(jié)果報道如下。

資料和方法

一、臨床資料

選取66例2013年2月至2015年1月我院收治并經(jīng)超聲造影檢測和臨床確診的肝臟良性局灶性病變患者。其中，男性占35例，女性占31例。年齡26～78歲，平均(53±9.2)歲；單發(fā)病灶和多發(fā)病灶分別占43例和23例，挑選最大的病灶作為多發(fā)病灶的研究代表進(jìn)行分析。病灶直徑(d)=(1.1～8.6) cm,平均d=(3.1±1.5) cm。此次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會授權(quán)，并征得患者一致同意。

二、方法

采用彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣或扇擴探頭(頻率為1～5 MHz)，均使用低機械指數(shù)超聲造影技術(shù)。造影劑選用意大利Bracco公司制造的Sono Vue，以每次2.4 mL的劑量團(tuán)注于肘靜脈，繼而注射5 mL 0.9%氯化鈉溶液沖管。

采用常規(guī)超聲對患者肝臟進(jìn)行掃描，對病灶位置、大小、數(shù)目、邊界、回聲特點和形態(tài)等進(jìn)行詳細(xì)記錄并依此進(jìn)行初步確診。不移動探頭，打開造影模式(低機械指數(shù))對病灶部位連續(xù)觀察6 min，保存其全程的動態(tài)影像。分別注入造影劑，分別在30 s內(nèi)、31～120 s和121～360 s觀察動脈相、門脈相和延遲相的增強模式和水平的改變。以肝組織的回聲強度作為增強水平的對照。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

將所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 13.0進(jìn)行分析。采用卡方檢驗對常規(guī)超聲與超聲造影診斷符合率進(jìn)行統(tǒng)計分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05。

結(jié) 果

一、診斷結(jié)果(均經(jīng)手術(shù)或B超證實)

66例肝良性局灶性病變患者中，肝包蟲、肝膿腫、復(fù)雜肝囊腫、肝細(xì)胞腺瘤、肝臟炎性假瘤、肝臟血管平滑肌脂肪瘤、肝內(nèi)脂肪沉積不均、肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生、肝內(nèi)膽管囊腺瘤以及肝臟孤立性壞死性結(jié)節(jié)分別占2、14、7、4、11、2、16、8、1、1例。

二、超聲造影表現(xiàn)

(一)肝包蟲 占2例，病灶在二維超聲影像表現(xiàn)中，1例為有明顯清晰邊界、回聲不均的高回聲團(tuán)，另1例為“花瓣”形的多分隔囊腫。其彩色多普勒血流成像中未發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)部有血流信號，超聲造影中未發(fā)現(xiàn)三相病灶有增強表現(xiàn)。

(二)肝膿腫 占14例，其病灶在二維超聲影像表現(xiàn)中，4例表現(xiàn)為周高中底高回聲厚壁和程度不一的內(nèi)部分隔蓄積物，其中1例示內(nèi)部氣液平面；10例表現(xiàn)為不規(guī)則形態(tài)或圓形不均勻低回聲區(qū)，內(nèi)部示小灶狀無回聲區(qū)。彩色多普勒血流成像發(fā)現(xiàn)有程度不一的血流信號。超聲造影顯示4個病灶影像動脈相特征為周邊環(huán)形增強，11個病灶影像動脈相特征為網(wǎng)格表現(xiàn)的內(nèi)部分隔增強，程度不一且較周圍肝實質(zhì)早或同步增強。14例肝膿腫在門脈相快速退出或與肝實質(zhì)同步退出，延遲相回聲比周圍肝實質(zhì)低或幾乎完全廊清。三相中內(nèi)部壞死性低回聲區(qū)皆無出現(xiàn)增強表現(xiàn)。

(三)復(fù)雜囊腫 占7例，病灶在二維超聲影像表現(xiàn)為明顯的清晰邊界，內(nèi)部回聲特征為分隔或碎屑樣，病灶內(nèi)部的彩色多普勒血流成像中未發(fā)現(xiàn)血流信號，三相均無增強表現(xiàn)。

(四)肝細(xì)胞腺瘤 占4例，病灶在二維超聲影像中3個表現(xiàn)為低回聲，1個表現(xiàn)為周圍不規(guī)則形低回聲、中央結(jié)節(jié)樣高回聲的混合回聲。彩色多普勒血流成像中發(fā)現(xiàn)少量動靜脈血流信號。超聲造影中，3個病灶特征表現(xiàn)為動脈相急速增強直至門脈相，延遲相比肝實質(zhì)回聲稍高，1個病灶動脈相特征表現(xiàn)為近乎勻增強，門脈相特征表現(xiàn)為病灶中心區(qū)退出，周圍區(qū)域有所增強并持續(xù)存在。

(五) 肝臟炎性假瘤 占11例，病灶在二維超聲影像表現(xiàn)中，7例為無增強型，持續(xù)無造影劑灌注，呈明顯低回聲，如圖1所示；2例為周邊線狀強化型，病灶動脈相周邊或分隔上呈細(xì)線條樣高增強，病灶輪廓清晰，內(nèi)部呈無增強，門脈相及后期病灶整體呈無增強，如圖2所示；2例為快速廊清型，病灶動脈相早期增強，回聲與同期周圍肝實質(zhì)相同或比其略高，晚期動脈相強化消退，回聲明顯比周圍肝實質(zhì)低，如圖3所示。

(六)肝臟血管平滑肌脂肪瘤 占2例，病灶在二維超聲影像表現(xiàn)中均為明顯高回聲伴有片狀低回聲的混合回聲。病灶彩色多普勒血流成像中顯示稀少點狀血流信號。病灶在超聲造影中表現(xiàn)為高增強動脈相、等增強門脈相和等增強或低增強延遲相，其中心病灶三相未發(fā)現(xiàn)有增強表現(xiàn)。

圖1 肝臟炎性假瘤無增強型超聲圖

圖2 肝臟炎性假瘤周邊線狀強化型超聲圖

圖3 肝臟炎性假瘤快速廊清型超聲圖

(七)肝內(nèi)脂肪沉積不均 占16例，病灶在二維超聲影像表現(xiàn)為，9個片狀低回聲減低區(qū)，5個類圓形局灶性高回聲以及2個類圓形低回聲。病灶的彩色多普勒血流成像未發(fā)現(xiàn)異常血流信號。病灶超聲造影表現(xiàn)與相鄰肝實質(zhì)的造影表現(xiàn)無顯著差別，始終同步于周圍肝組織的增強表現(xiàn)。

(八)肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生 占8例，病灶在二維超聲影像表現(xiàn)為，5個高回聲和3個低回聲，邊界較明顯。

呈動脈相急速增強、門脈相和延遲相持續(xù)增強；病灶的彩色多普勒血流成像中4個顯示豐富動脈血流信號，以及4個小病灶，血流信號不豐富。病灶超聲造影表現(xiàn)為，5個呈由中心向周邊輪輻樣增強的動脈相，回聲相等于周圍肝實質(zhì)的門脈相和延遲相；3個呈低速不勻增強的動脈相，強度比周圍正常肝組織略低，以及同步于周圍正常肝組織的增強情況的門脈相和延遲早相，延遲相后期廊清。

(九)肝內(nèi)膽管囊腺瘤 占1例，病灶在二維超聲影像表現(xiàn)呈囊實混合回聲，彩色多普勒血流成像中未發(fā)現(xiàn)明顯的血流信號。病灶的超聲造影表現(xiàn)為病灶周圍和內(nèi)部實質(zhì)性部位急速增強的動脈相，門脈相開始出現(xiàn)輕度廊清，延遲相近乎完全廊清。病灶內(nèi)無回聲區(qū)三相并未出現(xiàn)增強變化。

(十)肝臟孤立性壞死性結(jié)節(jié) 占1例，病灶在二維超聲影像表現(xiàn)呈清晰邊界的低回聲，彩色多普勒血流成像中未發(fā)現(xiàn)有明顯的血流信號，超聲造影中三相始終無增強表現(xiàn)。

三、常規(guī)超聲和超聲造影與病理診斷結(jié)果的比較

使用常規(guī)超聲對肝臟良性局灶性病變進(jìn)行診斷，結(jié)果符合病理診斷的有41例，不符合病理診斷的占25例，診斷符合率達(dá)62.12%；使用超聲造影對肝臟良性局灶性病變進(jìn)行診斷，結(jié)果符合病理診斷的有62例，不符合病理診斷的有4例，診斷符合率達(dá)93.94%，明顯優(yōu)于常規(guī)超聲的診斷符合率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。如表1所示。

表1 常規(guī)超聲和超聲造影與病理診斷結(jié)果的比較[例，(%)]

討 論

本研究選取66例確診的肝臟良性局灶性病變患者中，使用超聲造影進(jìn)行診斷的符合率高達(dá)93.94%，明顯優(yōu)于使用常規(guī)超聲的診斷符合率(62.12%)。肝臟良性局灶性病變有很多種類型，多數(shù)可使用低機械指數(shù)超聲造影及肝臟的惡性病變進(jìn)行鑒別和診斷，診斷符合率在86%～96%之間[6]。充分了解肝臟良性局灶性病變的超聲造影各血流時期的增強模式，對肝臟良性局灶性病變患者的疾病診斷具有重要提示意義。

肝臟惡性局灶性的超聲造影表現(xiàn)多為低增強的門脈相和延遲相，而肝臟良性局灶性病變則為高增強和等增強的模式，此為超聲造影鑒別肝臟局灶性良惡性病變的主要依據(jù)[7]。根據(jù)門脈相和延遲相的增強模式可顯示其病變內(nèi)的超聲造影劑與鄰近正常肝組織相比的退出情況[8]。本研究結(jié)果呈現(xiàn)了多種肝臟良性局灶性病變的超聲造影結(jié)果。肝臟良性局灶性病變進(jìn)程的表現(xiàn)多為高增強動脈相和持續(xù)高增強或等增強的門脈相和延遲相，如肝細(xì)胞腺瘤和肝臟血管平滑肌脂肪瘤等。診斷原理是對照于門脈相和延遲相出現(xiàn)造影劑退出現(xiàn)象的惡性病變，如肝細(xì)胞癌和肝轉(zhuǎn)移瘤。同時三相表現(xiàn)為等增強或無增強模式亦可能表明為良性病變，前者如肝內(nèi)脂肪沉積不均，后者如肝包蟲、復(fù)雜肝囊腫和孤立性壞死性結(jié)節(jié)等，但要注意少血供和壞死性轉(zhuǎn)移瘤不屬于此列[9-11]。增強表現(xiàn)中，一些僅可為病變的組織學(xué)類型提供說明而并不能說明病變的良惡性，另一些則是非特異性的如肝內(nèi)膽管囊腺瘤。許多良性病變與惡性病變的增強模式極為相似，尤其是肝臟感染性病變，可能與血竇的破壞從而引起造影劑快速退出有關(guān)。而有些病變表現(xiàn)為多種增強模式，甚至出現(xiàn)惡性病變的表現(xiàn)，如肝臟炎性假瘤，這時則需要采用活檢作為其與非典型性肝癌的區(qū)分[12-14]。

肝臟血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，大多數(shù)患者無自覺癥狀，少數(shù)患者會因腫瘤較大感覺肝區(qū)不適，多在CT檢測或B超發(fā)現(xiàn)。如血管瘤有增大趨勢，或者位于肝包膜下，則可能導(dǎo)致大出血的發(fā)生，危及生命，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早治療預(yù)防惡化。本研究中并未發(fā)現(xiàn)肝臟血管瘤的病例，可能與研究的樣本不足有關(guān)。

本研究顯示，超聲造影診斷中4例誤診，包括1例肝細(xì)胞腺瘤誤診為炎性病變，誤診原因可能與流體中動靜脈分流導(dǎo)致不持續(xù)強化有關(guān)，以及2例肝臟炎性假瘤和1例肝內(nèi)膽管囊腺瘤誤診為惡性病變，誤診原因可能因其病灶部分區(qū)域表現(xiàn)為快進(jìn)快出，難以與惡性病區(qū)分開[15]。由于肝臟局灶性病變的超聲造影模式非確定，因此需要醫(yī)師對其病理機制和表現(xiàn)具有充分了解，在診斷這些增強表現(xiàn)時加以考慮良性病變的可能，最大程度降低誤診率。

非典型肝臟良性病變增強模式常與某些惡性病變的超聲造影特征相似，使診斷出現(xiàn)誤診情況[16]，但大多數(shù)肝臟良性局灶性病變可使用超聲造影進(jìn)行鑒別和確診。超聲醫(yī)師可利用超聲造影的特征及豐富的醫(yī)療經(jīng)驗，對某些病灶進(jìn)行特異性診斷，還可清晰了解病灶的邊界、血流情況和內(nèi)部液化范圍，為臨床診療提供更大幫助。

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(本文編輯：易玲)

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2016-01-14)