尹劍輝　張力君　徐林　劉樂陽

【摘要】 目的：評價經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊良性疾病有效性及安全性。方法：計算機檢索PubMed、CNKI、萬方全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫等，檢索有關(guān)經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊良性疾病的隨機對照試驗（RCT），在客觀評價文獻質(zhì)量后采用RevMan 5.0進行Meta分析。結(jié)果：共納入15篇文獻，共2039例患者。Meta分析結(jié)果顯示：經(jīng)臍單孔腹腔鏡組在術(shù)中出血量[WMD=-1.01，95%CI=（-2.77，0.74），P=0.26]、手術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率[RR=1.29，95%CI=（0.90，1.85），P=0.17]和術(shù)后切口感染發(fā)生率[RR=1.05，95%CI=（0.44，2.51），P=0.91]與傳統(tǒng)腹腔鏡組效果相當；評估術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間[SMD=-0.49，95%CI=（-0.90，-0.08），P=0.02]和患者對切口滿意度[SMD=1.01，95%CI=（-0.43，1.60），P=0.0007]均優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡組；而傳統(tǒng)腹腔鏡的手術(shù)時間卻優(yōu)于經(jīng)臍單孔腹腔鏡[WMD=17.21，95%CI=（12.25，22.18），P<0.0001]。結(jié)論：經(jīng)臍單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)多孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用于膽囊良性疾病治療都是安全有效的，但前者較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡有一定優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)臍單孔腹腔鏡； 傳統(tǒng)多孔腹腔鏡； 膽囊切除術(shù)

中圖分類號 R657.4 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）28-0005-05

膽結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉等膽囊良性疾病是一種影響人類生活質(zhì)量的常見慢性病。傳統(tǒng)治療方法主要靠開腹膽囊切除術(shù)治療，此法手術(shù)損傷大，術(shù)后恢復(fù)時間長，手術(shù)并發(fā)癥較多，有諸多弊端。自1985年Erich Mühe實施第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）以來，因其創(chuàng)傷小、痛苦少、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后康復(fù)快、美容效果好等優(yōu)點，LC被迅速推廣普及，現(xiàn)已成為治療膽囊良性病變的標準術(shù)式[1-2]。在保證手術(shù)質(zhì)量與安全的前提下追求更小的手術(shù)損傷已成為微創(chuàng)外科的發(fā)展趨勢，自2007年P(guān)odolsky等[3]完成第一例無任何輔助戳孔的經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)（transumbilical single-incision laparoscopic cholecystectomy，SILC）以來，國內(nèi)外報道的病例逐漸增多。在其帶來諸多優(yōu)點的同時，其相較于傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（conventional laparoscopic cholecystectomy，CLC）的安全性與有效性仍存在不少爭議。為進一步了解它的療效，筆者收集有關(guān)資料并對其進行Meta分析，希望能為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索PubMed、CNKI、萬方全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫等有關(guān)經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)多空腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊良性疾病有效性及安全性的有關(guān)研究，語種限定為中文和英文。

1.2 一般資料

（1）研究類型：納入所有用SILC和CLC治療膽囊良性疾病的隨機對照研究，無論是否采用盲法。（2）研究對象：臨床診斷為膽結(jié)石、膽囊息肉等膽囊良性疾病的患者，不限民族、國籍、年齡、性別。（3）干預(yù)措施：試驗組采用SILC，對照組采用CLC治療。（4）測量指標：手術(shù)所用時間；術(shù)中出血量；術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間；患者對腹壁切口的美容滿意度；手術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率；術(shù)后切口感染發(fā)生率。

1.3 資料提取

閱讀全文后進行資料提取，內(nèi)容包括樣本的入選標準，樣本與分組的方法和過程，研究對象的基本資料，研究的條件，干預(yù)的內(nèi)容和方式，研究對象，疾病療效的判定方法，結(jié)局指標中連續(xù)性指標的均數(shù)和標準差，二分類指標的百分比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0軟件進行統(tǒng)計分析。首先通過字2檢驗對同類研究間的異質(zhì)性進行評價，若P>0.1、I2<50%說明研究間存在異質(zhì)性的可能性小，使用固定效應(yīng)模型。若P<0.1、I2>50%說明研究間具有異質(zhì)性，但如果在臨床上判斷各組間具有一致性需要進行合并時則選擇隨機效應(yīng)模式。如果P<0.1且無法判斷異質(zhì)性的來源則不進行Meta分析，這時多采用描述性分析。對于連續(xù)性資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標準化均數(shù)差（SMD）進行統(tǒng)計分析，而對分類資料則計算RR值，但所有分析均計算95%CI。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本情況

各納入文獻的基本情況，見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時間比較 有14項研究[4-17]對手術(shù)所用時間進行了報道，各研究的異質(zhì)性較大（P<0.0001，I2=95），采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明，CLC組手術(shù)平均用時比SILC少，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=17.21，95%CI=（12.25，22.18），P<0.0001]，更利于手術(shù)安全性，見圖1。

2.2.2 術(shù)中出血量比較 11個研究[5，7-16]對手術(shù)中出血量進行了報道，各研究的異質(zhì)性較大（P<0.0001，I2=92），故采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明，兩種方法對手術(shù)出血影響相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-1.01，95%CI=（-2.77，0.74），P=0.26]，見圖2。

2.2.3 術(shù)后腸功能恢復(fù)時間比較 7個研究[7-9，12-15]對手術(shù)后兩組患者的胃腸功能恢復(fù)時間進行了測量，各研究的異質(zhì)性較大（P<0.00001，I2=87），故采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明，SILC比CLC術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間短，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.49，95%CI=（-0.90，-0.08），P=0.02]，見圖3，利于患者恢復(fù)。

2.2.4 患者對切口美容滿意度的比較 5個研究[4，6，8，11，16]對治療后兩組患者對切口美容效果的滿意度進行了調(diào)查，各研究的異質(zhì)性較大（P<0.00001，I2=90），故采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明，患者對SILC術(shù)后切口美容的滿意度更高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=1.01，95%CI=（-0.43，1.60），P=0.0007]，見圖4。

2.2.5 手術(shù)總并發(fā)癥的發(fā)生率比較 8個研究[4-6，10，15-18]對治療后兩組患者的手術(shù)總并發(fā)癥進行了研究，各研究的異質(zhì)性較?。≒=0.80，I2=0），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明，SILC和CLC手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相近，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.29，95%CI=（0.90，1.85），P=0.17]，見圖5。其漏斗圖基本對稱，表明發(fā)表偏倚較小，見圖6。

2.2.6 手術(shù)后切口感染率的比較 5個研究[4，10，15-17]對兩組患者術(shù)后切口感染發(fā)生率進行了研究，各研究異質(zhì)性較小（P=0.65，I2=0），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明，SILC和CLC術(shù)后切口感染率相當，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.05，95%CI=（0.44，2.51），P=0.91]，見圖7。

3 討論

SILC和CLC都是治療膽囊良性疾病的有效手段，其二者相比開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點，但亦有各自的優(yōu)勢與特色。

SILC具有幾乎無瘢痕、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、身體和心理創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，使用常規(guī)腹腔鏡器械即可完成，操作難度較經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）低，又可避免經(jīng)胃、直腸或陰道的感染問題，更容易被患者和醫(yī)生接受[19]。本文Meta分析顯示，在術(shù)中出血量和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后切口感染率等方面，SILC和CLC比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），在手術(shù)時間方面CLC用時更少，更有利于手術(shù)的安全性，故在選擇時并不能一味地追求小創(chuàng)口而不考慮實際情況采用SILC。在術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間和術(shù)后患者對切口的滿意度方面，SILC更具有優(yōu)勢。

總之，SILC是微創(chuàng)外科發(fā)展的進步，有著不同于CLC的特點和優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究也存在一定局限性，樣本數(shù)較少，且各研究異質(zhì)性較大，可能存在發(fā)表偏倚。因此治療效果和安全性的全面評價仍需開展大型的多中心、雙盲、隨機化對照的RCT來證實。

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（收稿日期：2016-06-26）