姚遠++黃偉++黃鶴

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居全球惡性腫瘤第3位，居消化道惡性腫瘤第2位，約占結直腸癌總數(shù)的60%～66.7%[1]，近年來的死亡率以及發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢。治療直腸癌最主要的手段是采用外科手術。隨著人們對直腸癌病理以及解剖知識認識的深入，以及各種手術器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術在直腸癌治療應用方面獲得廣泛推廣，有效提高了手術治療的效果。本文就直腸癌的外科治療的現(xiàn)狀與進展進行綜述。

1 極限保肛手術

極低位直腸癌是指腫瘤下緣距齒狀線3 cm 以內(nèi)的直腸癌，由于其位于盆腔最深處，同時無腹膜覆蓋，所以，手術的難度非常大，而且手術治療后復發(fā)的機率非常大，可以達到30%[2]。經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術（APR）是許多外科醫(yī)生進行直腸癌治療首選的的治療方式[3]，不過，采用該項手術，患者的軀體會出現(xiàn)很大變化，且很容易出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴重影響著患者生活質量[4]。近年來，隨著診療技術的不斷進步，以及對直腸解剖、病理的再認識，極低位直腸癌保肛手術率在逐年上升。極低位直腸癌保肛手術已經(jīng)不是"能不能"的問題，而是"該不該"的問題，但我們?nèi)孕枳⒁庀旅鎺讉€問題。

1.1直腸癌遠切緣安全距離 低位直腸癌的遠切緣問題伴隨著直腸癌術式的演變，也在不斷地變化著。100多年前學者Dixon就已經(jīng)提出了直腸癌經(jīng)腹前切除術（Dixon手術），術后，患者的肛門得以保留。不過，由于學者Grinnell[5]曾提出，"直腸癌遠端侵犯5 cm"原則，加上手術工具以及技術的限制，所以，教科書明確規(guī)定直腸癌遠端侵犯在7～8 cm以下就要進行APR。上個世紀后期經(jīng)研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，深切緣5 cm與2 cm，對患者的生存率與局部復發(fā)率影響沒有差異性，無統(tǒng)計學意義。所以遠端切緣至少要達到2 cm成為標準[8]。之后又有學者認為，地位直腸癌的大部分患者往肛側浸潤性生長距離小于1 cm，也就是說遠端切緣的長度只要1 cm就已經(jīng)夠了[9]。學者Guillem 等[11]對109例接受新輔助放療的局部進展期直腸癌患者進行了病理研究論證，發(fā)現(xiàn)沒有1例的遠端浸潤大于1 cm，因而得出結論，直腸癌患者接受新輔助放療后其遠切緣只要有1 cm就足夠。

1.2關于環(huán)周切緣 如果說遠端切緣是決定直腸癌縱向切除根治的主要標準，而環(huán)周切緣（CRM）則是橫向根治性的衡量標準之一。20世紀80、90年代，英國Quirke醫(yī)生等[12]對直腸癌環(huán)周浸潤與術后局部復發(fā)之間存在的關系進行了系統(tǒng)地研究，并在此基礎上提出了該概念。其含義為"直腸癌行標準TME術后標本的周邊切緣"，即完全包繞直腸及其系膜的盆筋膜臟層，腫瘤浸潤最深處與直腸周圍軟組織切除邊緣之間的最近距離，其單位以mm計算，CRM陽性在1 mm以內(nèi)，它對直腸癌手術后的局部復發(fā)性有著重要的影響[13]。國內(nèi)相關的研究表明，直腸癌尤其是中低位直腸癌手術CRM陽性組術后局部復發(fā)率明顯高于CRM陰性組[14-15]。所以手術前以及手術后都非常有必要進行CRM檢測，包括手術后可能出現(xiàn)情況的預測，以便選擇最佳的手術方案。當前，研究者認為要對CRM陽性進行預測，應該先進行新輔助化療，如果手術后，患者檢測的結果顯示為陽性，那么就必須要進行化療或者而是放療輔助治療。只有這樣才可以提高患者術后的生存率。

1.3保肛術式的演變與挑戰(zhàn) 隨著對肛門直腸解剖的深入研究以及微創(chuàng)技術的發(fā)展，低位直腸癌保肛術式越來越多，包括經(jīng)括約肌間切除術（intersphincteric resection， ISR）、結腸肛門吻合術（coloanal anastomosis， CAA）和經(jīng)肛門局部切除術等。Rullier等[16]根據(jù)腫瘤與肛門括約肌的關系，低位直腸癌可以分為四種，針對不同的類型應該要采取不同的手術方案。I型：腫瘤下緣與肛管直腸環(huán)的距離如果大于1 cm，應該首先考慮CAA術；Ⅱ型：腫瘤下緣與肛管直腸環(huán)的距離如果小于1 cm，應該首先考慮使用部分經(jīng)括約肌間切除（PISR），將腫瘤側的部分內(nèi)括約肌切除，將全部外括約肌以及對側部分內(nèi)括約肌保留；Ⅲ型：如果肛門內(nèi)括約肌被腫瘤侵犯，應該考慮使用完全經(jīng)括約肌間切除術（TISR），切除內(nèi)括約肌完全，外括約肌保留；Ⅳ型：腫瘤侵犯肛提肌或者是肛門外括約肌，則應該首先考慮APR術。

術后對患者的隨訪結果表明，在遠處轉移率、局部復發(fā)率、無病生存期以及總體生存期方面，CAA組與tISR和pISR組間差異沒有統(tǒng)計學意義，不過APR組相對較差。這表示對于部分過去認為只可以進行的APR手術的低位直腸癌患者，通過制定與其實際情況相符合的手術后，同樣是可以進行保肛治療的，雖然目前低位直腸癌的保肛率較以前有所提高，但是效果卻并不理想。Denost 等[18]在研究中發(fā)現(xiàn)，39%的患者在接受ISR 后會出現(xiàn)一定程度的排便失禁，而11%的患者為較嚴重的排便失禁，認為導致術后肛門控便能力不佳的主要因素是腫瘤的分期和吻合口位置的高低。國內(nèi)也有學者提出了拖出式直腸適形切除術（pull-through conformal resection， PTCR）， 即經(jīng)腹部按TME原則將直腸分離至括約肌間溝，再將腸管翻出肛門，在直視下保證腫瘤遠切緣至少1 cm，然后根據(jù)腫瘤位置設計切除線，總體是從腫瘤側斜行向上到達對側，使對側遠端保留更多的括約肌、齒狀線和腸壁，使用25號吻合器將近端結腸吻合在直腸保留較多的一側，使吻合口盡量遠離齒狀線[19]。術后隨訪發(fā)現(xiàn)，造口還納初期，患者肛門控便能力較差，但1 年后，患者可控制排便次數(shù)在1～3 次/d，控便能力明顯改善。

2 盆腔自主神經(jīng)保護

由于TME操作技術的規(guī)范化、標準化及手術器械的快速發(fā)展，保肛手術已成為直腸癌手術的首選術式，使得絕大部分患者免于永久性腹部造口帶來的極大痛苦。提高生存質量除保肛外，術后性功能障礙問題越來越引人注目。直腸癌根治術術后部分患者出現(xiàn)了性功能障礙及膀胱功能障礙，其直接原因是術中盆腔的自主神經(jīng)遭到損傷，根據(jù)有關的數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，有7%～70%的患者出現(xiàn)排尿功能障礙的癥狀，有25%～100%男性患者出現(xiàn)部分甚至是完全勃起功能障礙，19%～59%的患者沒有了射精功能，可見直腸癌根治術中進行盆腔自主神經(jīng)保護（PANP）的重要意義，因此應該要優(yōu)先考慮使用PANP根治術。

有研究者依據(jù)切除盆腔神經(jīng)程度的不同，PANP術可以分為種類型。側方淋巴結轉移發(fā)生機率小的患者可以采用Ⅰ型。腹膜返折以上的直腸癌患者，有穿破腸壁現(xiàn)象或者淋巴結可能轉移者應該使用Ⅱ型，腹膜返折以下的直腸癌患者，單側淋巴結有轉移的嫌疑的應該選用Ⅲ型，該類型在手術中可以將側神經(jīng)保留。腹膜返折以下呈環(huán)形生長的直腸癌患者，穿透直腸壁或疑有淋巴結轉移，應清掃行雙側淋巴結，不保留骨盆自主神經(jīng)[20]。熟悉盆腔自主神經(jīng)的分布和走向是PANP術的前提，術中正確的解剖層次、術野清晰、神經(jīng)識別，是提高保護神經(jīng)效果的關鍵。

3 手術治療進入腹腔鏡手術時代

目前腹腔鏡已能開展幾乎所有類型的結直腸手術，現(xiàn)有循證醫(yī)學研究也表明，腹腔鏡結直腸癌手術安全性、可行性、腫瘤根治性及近、遠期療效均能達到與開腹手術相同的效果，是一個安全、有效的微創(chuàng)手術[21]。腹腔鏡具有放大視野的效果，易于辨認盆腔神經(jīng)叢，分離神經(jīng)周圍的結締組織時采用如超聲刀等對周圍組織熱損傷更小、止血效果又好的分離工具，可達到更好的保護神經(jīng)的效果[22]。此外，在腹腔鏡下同期行肝轉移癌切除術取得良好效果，證明腹腔鏡同期手術是安全可行的，而對于肝轉移灶位置特殊或較多不宜行腹腔鏡下肝切除患者，采取腹腔鏡直視下射頻消融術等方法也可達到同期治療的目的[23]。基于上述原因，使得腹腔鏡手術現(xiàn)已成為治療直腸癌的主流技術。熟練掌握腹腔鏡手術操作技術并達到開腹手術的根治效果，需要通過學習、反復實踐，即學習曲線。我們經(jīng)驗是，在投入良好的腔鏡手術器械設備如超聲刀、高清腔鏡的基礎上，團隊采用"培訓專家指導+看錄相"的學習模式，達到縮短學習曲線、避免在學習曲線中出現(xiàn)高并發(fā)癥。

總之，直腸癌手術治療技術已經(jīng)相對成熟，甚至已進入微創(chuàng)時代，腹腔鏡手術的在治療該類的患者的成功機率也在不斷提高。隨著醫(yī)療水平的不斷進步，更多的直腸癌患者手術后的生存機率也大幅度提升。

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