陳磊

摘要：目的 比較依托咪酯脂肪乳復(fù)合酒石酸布托啡諾與丙泊酚復(fù)合枸櫞酸芬太尼兩組藥物配伍用于老年患者無痛胃腸鏡檢查的臨床觀察。 方法 選取100例ASAⅠ至Ⅱ級自愿接受無痛胃腸鏡檢查的老年患者，隨機(jī)均分為依托咪酯脂肪乳+布托啡諾組（Y組，n=50）：使用藥物為依托咪酯脂肪乳0.2 mg/kg+布托啡諾0.5 mg+咪達(dá)唑侖1 mg；丙泊酚+芬太尼組（B組，n=50）：使用藥物為丙泊酚2mg/kg+芬太尼50ug+咪達(dá)唑侖1mg.。兩組給藥方式均采用靜脈緩慢注入，術(shù)中根據(jù)患者體動或者嗆咳情況追加靜脈麻醉藥，為初始劑量的1/3～1/4用以維持麻醉深度。分別觀察、記錄兩組患者注射藥物前（T0），注射藥物后2min（T1），4 min（T2），檢查完畢后（T3）等不同時間點的心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、平均動脈壓（MAP）、意識消失時間，停止給藥至檢查后指令睜眼的間隔時間（蘇醒時間），停止給藥至完全清醒的間隔時間（離院時間），以及呼吸暫停發(fā)生率，惡心嘔吐、注射痛、肌顫等不良反應(yīng)。結(jié)果 Y，B兩組意識消失時間，蘇醒時間，惡心嘔吐沒有明顯差異，比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。Y組（依托咪酯脂肪乳+布托啡諾組）的心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、平均動脈壓（MAP）均較平穩(wěn)，呼吸暫停發(fā)生率低、注射痛優(yōu)于B組（丙泊酚+芬太尼組），具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B組的離院時間、肌顫優(yōu)于Y組，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 兩組配方均能滿足臨床要求，安全、順利完成老年患者無痛胃腸鏡檢查。但是依托咪酯脂肪乳對老年患者心血管系統(tǒng)的影響明顯小于丙泊酚，布托菲諾對老年患者呼吸抑制的影響小于芬太尼。因此依托咪酯脂肪乳+布托啡諾更適用于老年患者無痛胃腸鏡檢查，它呼吸抑制輕，心血管影響小，更利于麻醉安全與麻醉管理。

關(guān)鍵詞：依托咪酯脂肪乳；丙泊酚；布托啡諾；芬太尼；老年患者無痛胃腸鏡檢查

Etomidate Combined Butorphanol and Propofol and Fentanyl Used in Clinical Comparison of Painless Gastrointestinal Endoscopy in Elderly Patients

CHEN Lei

（Department of Anesthesiology，Deyang Sixth Peoples Hospital，Deyang 618000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To compare the two groups of drug combination of etomidate fat emulsion compounding tartaric acid Bhutto butorphanol and propofol compound citric acid fentanyl for clinical observation of elderly patients with painless gastrointestinal endoscopy. Methods A total of 100 cases of ASA I to II level voluntarily accept painless gastrointestinal endoscopy in elderly patients， were randomly divided into etomidate fat emulsion + butorphanol group （Y group， n = 50）： the use of drugs had more than midazolam 1mg in etomidate fat emulsion 0.2mg/kg+ butorphanol 0.5mg MI； Propofol + fentanyl group （group B， n = 50）： the use of drugs had more than midazolam 1mg in propofol 2mg/kg+ fentanyl 50ug+ MI. The two groups were treated with intravenous infusion of intravenous injection， and intravenous anesthesia was used to maintain the depth of anesthesia for the initial dose of 1/4 to 1/3. Were observed and recorded before the two groups of patients with drug injection （T0）， 2 min after drug injection （T1）， 4min （T2）， after the inspection is completed （T3） at different time points of the heart rate （HR）， pulse oxygen saturation （SpO2）， mean arterial pressure （map）， the time of loss of consciousness， to stop after delivery to the check instruction opening time interval （recovery time）， stop was administered to fully awake time interval （time from the hospital）， and respiratory pause incidence， nausea and vomiting， injection pain， muscle tremors and other adverse reactions. Results Y， B two groups of consciousness disappearance time， recovery time， nausea and vomiting were not significantly different， compared with no statistical significance （P > 0.05）. Y group （etomidate fat emulsion butorphanol + group）， heart rate （HR）， pulse oxygen saturation （SpO2）， mean arterial pressure （map） were stable， apnea occurrence rate is low， injection pain is better than that of group B （propofol + fentanyl group）， with significant difference （P < 0.05）. In the B group， the time of the hospital and the muscle was better than the Y group， with statistical significance （P < 0.05）. Conclusion The two groups can meet the clinical requirements， safety and smooth completion of elderly patients with painless gastrointestinal endoscopy. But effects of etomidate fat emulsion on cardiovascular system in elderly patients was significantly lower than that of propofol and butorphanol on elderly patients with respiratory inhibition effect than fentanyl. Therefore etomidate fat emulsion butorphanol + more applicable to elderly patients with painless gastrointestinal endoscopy， respiratory inhibition of light， the cardiovascular effects of small， more conducive to the safety of anesthesia and anesthetic management.

Key words：Etomidate； Propofol； fentanyl； Butorphanol； Elderly patients with painless gastrointestinal endoscopy

胃腸鏡檢查是臨床上診斷消化道疾病最重要的技術(shù)手段，不僅有利于消化道疾病的早期診斷，借助內(nèi)鏡還可以進(jìn)行多種消化道疾病的治療。但由于其會帶來強(qiáng)烈的痛苦和不適，難以忍受，使很多患者特別是老年患者望而生畏甚至拒絕胃腸鏡檢查，影響疾病的早期診治，貽誤病情。而老年患者消化道疾病的發(fā)生率遠(yuǎn)高于其它年齡段人群，因此近年來各醫(yī)院紛紛開展無痛胃腸鏡檢查。它有效緩解患者的緊張恐懼情緒，解除檢查時的痛苦與不適，降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而使檢查治療能夠安全、順利、舒適地進(jìn)行。

老年患者是消化道疾病的高發(fā)人群，也是無痛胃腸鏡檢查的主要受眾。但老年患者隨著年齡的增長血管硬化，心臟功能減退導(dǎo)致血壓，心率調(diào)節(jié)能力差[1]，易受外界因素影響且不易恢復(fù)。而老年患者呼吸系統(tǒng)的功能也隨年齡增長而減退，特別是呼吸儲備和氣體交換功能下降[2]。因此老年人機(jī)體老化會對藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)產(chǎn)生影響，反之麻醉藥物也會對老年人的心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生更大影響，易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。無痛胃腸鏡檢查因為在門診實施麻醉的特殊性，常會選擇起效快，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好，安全范圍廣，代謝迅速，蘇醒時間短的靜脈麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，以達(dá)到可控性強(qiáng)，作用時間短，安全可靠的目的，患者也能盡快離開醫(yī)院。隨著無痛胃腸鏡檢查的廣泛開展，各種麻醉藥物配伍使用也應(yīng)運而生，使用氯胺酮，芬太尼，丙泊酚，咪達(dá)唑侖靜脈麻醉藥物都能達(dá)到目的，但均存在一定風(fēng)險[3]，相關(guān)文獻(xiàn)也時有報道。依托咪酯脂肪乳為非巴比妥類靜脈短效催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用，靜脈注射后作用迅速而短暫，代謝，蘇醒快，對循環(huán)，呼吸系統(tǒng)影響小。大劑量可引起短暫的呼吸抑制，收縮壓略下降，心率稍增快[4]。酒石酸布托啡諾是新型的阿片類激動-拮抗鎮(zhèn)痛藥。大量藥理和受體結(jié)合研究發(fā)現(xiàn)，布托啡諾主要是κ受體完全激動劑，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；μ受體部分激動劑、對δ阿片受體有不同優(yōu)勢拮抗力[5]。體外試驗已證實其與阿片受體﹙μ：δ：κ﹚的親和力為﹙1：4：25﹚[6]，可產(chǎn)生高效鎮(zhèn)痛效果[7]，而且鎮(zhèn)痛時間久，呼吸抑制發(fā)生率較低而被廣泛應(yīng)用于臨床。

本研究主要通過對依托咪酯脂肪乳復(fù)合酒石酸布托啡諾與丙泊酚復(fù)合枸櫞酸芬太尼兩組藥物配伍用于老年患者無痛胃腸鏡檢查，觀察比較不同時間點的心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、平均動脈壓（MAP）、意識消失時間，停止給藥至檢查后指令睜眼的間隔時間（蘇醒時間），停止給藥完全清醒的間隔時間（離院時間），以及呼吸暫停發(fā)生率，惡心嘔吐、注射痛、肌顫等不良反應(yīng)。確定依托咪酯脂肪乳復(fù)合酒石酸布托啡諾用于老年患者無痛胃腸鏡檢查優(yōu)于丙泊酚復(fù)合枸櫞酸芬太尼，效果更加安全、滿意?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇在我院行無痛胃腸鏡檢查的老年患者100例，其中男64例，女36例，年齡60～80歲，平均（73±3.5）歲，體重50～80 kg，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，無心、肺、肝、腎等重要臟器疾病史，無手術(shù)麻醉禁忌癥。有嚴(yán)重心血管，呼吸系統(tǒng)疾病以及脂肪乳過敏的患者除外。術(shù)前向患者解釋無痛胃腸鏡檢查的麻醉方法、注意事項和有可能發(fā)生的不良反應(yīng)。將患者隨機(jī)分為兩組，每組50例。Y組：依托咪酯脂肪乳+布托啡諾組（n=50）：使用藥物為依托咪酯脂肪乳0.2 mg/kg+布托啡諾0.5 mg+咪達(dá)唑侖1 mg；B組：丙泊酚+芬太尼組（n=50）：使用藥物為丙泊酚2 mg/kg+芬太尼50 ug+咪達(dá)唑侖1 mg。

1.2方法 所有患者術(shù)前均常規(guī)禁食、禁飲8 h，入室后用吸氧面罩充分給氧，多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、平均動脈壓（MAP），心電圖（ECG），開放上肢靜脈通道。并準(zhǔn)備好氣管插管，麻醉機(jī)，搶救藥品。兩組患者均選擇靜脈注射麻醉藥物。Y組（依托咪酯脂肪乳+布托啡諾組）：靜脈注射布托啡諾0.5 mg+咪達(dá)唑侖1 mg復(fù)合液3 min后，緩慢注射依托咪酯脂肪乳0.2 mg/kg，等至患者對睫毛反射消失，語言指令無反應(yīng)時停止注射依托咪酯脂肪乳，開始胃腸鏡檢查。術(shù)中如有體動，嗆咳加推依托咪酯初始劑量的1/3～1/4用以維持麻醉深度，直到檢查結(jié)束。B組（丙泊酚+芬太尼組）：靜脈注射芬太尼50 ug+咪達(dá)唑侖1 mg，復(fù)合液3 min后，緩慢注射為丙泊酚2 mg/kg，等至患者對睫毛反射消失，語言指令無反應(yīng)時停止注射丙泊酚，開始胃腸鏡檢查。術(shù)中如有體動，嗆咳加推丙泊酚初始劑量的1/3～1/4用以維持麻醉深度，直到檢查結(jié)束。

檢查中如患者心率，血壓下降超過基礎(chǔ)心率、血壓30%的，需要使用心血管活性藥物，如阿托品，麻黃堿等藥物則排除此研究。

1.3觀察指標(biāo) 對兩組患者分別觀察記錄兩組患者注射藥物前，注射藥物后2 min，4 min，檢查完畢后等不同時間點的心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、平均動脈壓（MAP）、意識消失時間，停止給藥至檢查后指令睜眼的間隔時間（蘇醒時間），停止給藥完全清醒的間隔時間（離院時間），以及呼吸暫停發(fā)生率，惡心嘔吐、注射痛、肌顫等不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料的數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；組間比較采用獨立樣本t比較檢驗；組內(nèi)比較采用配對樣本t比較檢驗；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率計數(shù)資料差異性比較采用卡方﹙χ2﹚檢驗，均以P<0.05為有顯著性差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者均能順利，安全地完成胃腸鏡檢查，無不良事件發(fā)生。兩組患者在性別、年齡、體重、ASA分級等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

2.2心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、平均動脈壓（MAP）的比較 兩組患者在注射藥物前（T0），注射藥物后2 min（T1），4 min（T2），檢查完畢（T3）等不同時間點HR，SPO2，MAP均有不同程度下降。但Y組患者只在T1下降較明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），在T2，T3，時間點只有輕微下降，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。B組患者則在T1，T2，T3三個時間點HR，SPO2，MAP均有顯著下降，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3意識消失時間，指令睜眼的間隔時間（蘇醒時間），完全清醒的間隔時間（離院時間）的比較 兩組患者在意識消失時間，蘇醒時間的比較上無明顯差異，不具備統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。而在離院時間的對比上Y組患者長于B組患者，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4呼吸暫停發(fā)生率、惡心嘔吐、注射痛、肌顫等不良反應(yīng)的比較 Y組患者的肌顫發(fā)生率高于B組患者，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B組患者的呼吸暫停發(fā)生率，惡心嘔吐、注射痛明顯多于Y組患者，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

無痛胃腸鏡的開展在臨床上已日益增多，也是大多數(shù)患者的普遍訴求?，F(xiàn)在雖然已有多種麻醉藥物配伍的方法，但終是難以完全達(dá)到安全可靠，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛良好，可控性強(qiáng)，代謝蘇醒快的要求。而老年患者是一個極其特殊的群體。隨著年齡的增長會對機(jī)體生理功能的影響加大。導(dǎo)致心血管系統(tǒng)功能下降，心臟收縮舒張功能降低，外周血管硬化，心率減慢，心排血量對應(yīng)激刺激的反應(yīng)性也`下降非常顯著[8]。老年人的呼吸系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)逐漸出現(xiàn)退行性改變，呼吸肌肌力減退，胸廓順應(yīng)性降低，最終使老年人的呼吸交換，儲備功能減少[9]。因此，在老年患者的麻醉藥物使用上更應(yīng)該考慮其生理特殊性，選擇對心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)影響最小的藥物配伍方法，達(dá)到安全可靠，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛良好，可控性強(qiáng)，代謝蘇醒快的目的。

依托咪酯脂肪乳是一種短效的，非巴比妥類的咪唑衍生物。它起效快，鎮(zhèn)靜強(qiáng)，易蘇醒，對交感神經(jīng)活性無明顯抑制。對心血管系統(tǒng)影響輕微，用藥后心率，血壓只有輕微下降，血流動力學(xué)穩(wěn)定，不增加心肌做功與耗氧量，還能輕度擴(kuò)大冠狀動脈增加循環(huán)血量[10]，適用于老年患者的麻醉。本研究中出現(xiàn)患者出現(xiàn)肌肉震顫，但術(shù)后無不良反應(yīng)發(fā)生。據(jù)研究報道預(yù)先注射麻醉鎮(zhèn)靜藥（如咪達(dá)唑侖1 mg）可有效預(yù)防減少肌肉震顫[11]。酒石酸布托啡諾是一種新型的人工合成的阿片類受體激動-拮抗藥。其代謝產(chǎn)物主要激動κ阿片受體，對μ受體有激動、拮抗雙重作用，對μ受體興奮引起的嘔吐有抑制作用[12]，對胃腸道不良反應(yīng)少。同時因與δ受體親和力低，很少產(chǎn)生煩躁不安等副作用。其鎮(zhèn)痛效果1mg相當(dāng)于芬太尼50ug，鎮(zhèn)靜效果強(qiáng)，對呼吸的抑制作用輕，惡心嘔吐少。兩種藥物配伍使用對呼吸，循環(huán)抑制小，更適用于老年患者。

丙泊酚是一種烷基酸類的短效靜脈麻醉藥，起效快，蘇醒迅速。丙泊酚對循環(huán)系統(tǒng)有明顯的抑制作用可出現(xiàn)血壓，心率降低，尤其是動脈血壓降低顯著[13]，老年人有可能發(fā)生嚴(yán)重的低血壓。丙泊酚對呼吸系統(tǒng)也有抑制作用，有可能出現(xiàn)呼吸暫?，F(xiàn)象。如果與芬太尼合用呼吸暫停時間會延長，發(fā)生率也會增加[14]。芬太尼是一種枸櫞酸鹽的阿片受體激動劑，屬強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。但芬太尼最明顯和最危險的不良反應(yīng)是呼吸抑制，甚至呼吸暫停。用藥一段時間后有可能發(fā)生延遲性呼吸抑制，特別是老年人的發(fā)生率是年輕人的3～4倍[15]。兩種藥物配伍使用對呼吸，循環(huán)抑制大，用于老年患者風(fēng)險較大。

本文通過對依托咪酯脂肪乳復(fù)合酒石酸布托啡諾與丙泊酚復(fù)合枸櫞酸芬太尼兩組藥物配伍用于老年患者無痛胃腸鏡檢查的的臨床效果比較表明：①兩組患者均能順利，安全地完成胃腸鏡檢查，無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。老年患者在檢查過程中無明顯體動嗆咳，無不適感，術(shù)者操作順利，檢查時間均減少，術(shù)后蘇醒快；②依托咪酯脂肪乳復(fù)合酒石酸布托啡諾用于老年患者無痛胃腸鏡檢查的最突出優(yōu)點是對心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)抑制作用輕微，利于老年人的循環(huán)，呼吸穩(wěn)定。但肌顫發(fā)生率稍高，離院時間有所增加；③丙泊酚復(fù)合枸櫞酸芬太尼用于老年患者無痛胃腸鏡檢查則出現(xiàn)呼吸，循環(huán)抑制較嚴(yán)重，惡心嘔吐發(fā)生率較高。雖然通過給氧，使用心血管活性藥物（如阿托品，麻黃堿）能夠糾正并順利完成檢查，但對有心肺功能不全的老年病患也有可能產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果。

因此，通過臨床效果觀察比較筆者認(rèn)為依托咪酯脂肪乳復(fù)合酒石酸布托啡諾用于老年患者無痛胃腸鏡檢查在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，安全性等方面均優(yōu)于丙泊酚復(fù)合枸櫞酸芬太尼，更加適用于老年患者。

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