王洪敏

湖北黃岡市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 黃岡 438000

?

研究重癥肌無力危象發(fā)生的危險(xiǎn)因素及其防治措施

王洪敏

湖北黃岡市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 黃岡 438000

目的 研究重癥肌無力(MG)危象發(fā)生的危險(xiǎn)因素及防治措施。方法 對(duì)我院2010-03—2015-10收治的100例重癥肌無力患者臨床資料進(jìn)行整理、歸納分析，包括患者年齡、激素治療、胸腺切除與否等，行單因素及多因素Logistic回歸分析，總結(jié)重癥肌無力危象危險(xiǎn)因素并提出相應(yīng)防治措施。結(jié)果 MG危象組平均年齡(33.4±10.5)歲，顯著低于MG非危象組的(38.8±11.0)歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MG危象組激素治療、合并感染、胸腺切除史比例分別為85.7%、57.1%、54.8%，顯著高于MG非危象組的56.9%、12.1%、27.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析年齡、激素治療、合并感染及胸腺切除史是重癥肌無力危象發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 激素治療、合并感染、胸腺切除術(shù)史是重癥肌無力危象發(fā)生危險(xiǎn)因素，需規(guī)范激素治療，積極預(yù)防感染及嚴(yán)格篩選胸腺切除手術(shù)指征。

重癥肌無力；危象；危險(xiǎn)因素；防治措施

重癥肌無力(MG)為臨床一種常見自身免疫性疾病，主要由乙酰膽堿受體抗體占領(lǐng)、封閉受體引起，典型特征為神經(jīng)肌肉接頭處傳導(dǎo)異常[1]。MG患者存在威脅生命的征象，多與呼吸困難、分泌物難以排除致使機(jī)體嚴(yán)重缺氧有關(guān)，若不及時(shí)救治可能導(dǎo)致患者死亡[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，MG危象患者病死率高達(dá)15%～45%[3]，為此了解其發(fā)病危險(xiǎn)因素或誘因，采取針對(duì)性的防治措施具有十分重要的意義。本研究探討MG危象發(fā)生危險(xiǎn)因素及防治對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 抽取我院2010-03—2015-10收治的重癥肌無力患者100例，資料完整，均經(jīng)臨床表現(xiàn)、神經(jīng)電生理等綜合檢查證實(shí)，排除肝腎功能嚴(yán)重障礙、妊娠期或哺乳期婦女、慢性阻塞性肺疾病等患者。男40例，女60例；年齡18～72歲，平均(36.6±10.5)歲；Osserman分型均為Ⅱ型。

1．2 方法 整理并分析100例MG患者年齡、性別、激素治療、胸腺切除術(shù)史等臨床資料，并根據(jù)患者是否出現(xiàn)重癥肌無力危象分為MG危象組與MG非危象組，比較2組臨床資料。

2 結(jié)果

2．1 單因素分析 100例MG患者中MG危象42例(42.0%)，MG非危象58例(58.0%)。MG危象組患者平均年齡明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MG危象組患者激素治療、合并感染、胸腺切除史比例明顯高于MG非危象組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 MG危象與MG非危象患者病例資料比較 [n(%)]

2．2 多因素分析 將單因素分析中存在顯著差異的年齡、激素治療、合并感染及胸腺切除史納入多因素Logistic回歸分析中，發(fā)現(xiàn)上述因素均為MG危象發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 MG危象發(fā)生危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討論

目前，臨床治療重癥肌無力危象方法較多，包括大劑量激素用藥、血漿置換、呼吸機(jī)干預(yù)等，雖在一定程度上降低病死率，但MG危象總體病死率仍較高。為此需分析重癥肌無力危象發(fā)生危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的預(yù)防措施避免或減少M(fèi)G危象發(fā)生成為目前研究的重點(diǎn)。

3．1 重癥肌無力危象發(fā)生危險(xiǎn)因素分析 本研究單因素及多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，MG危象獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：(1)年齡：MG危象組患者平均年齡明顯較MG非危象組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明MG危象與患者發(fā)病年齡有關(guān)，且發(fā)病越早(年齡越小)，MG危象發(fā)生幾率越大，但年齡對(duì)MG危象的影響相對(duì)弱。(2)激素治療：激素治療重癥肌無力有兩方面作用，一方面能有效抑制炎癥反應(yīng)，降低肌無力危象發(fā)生率，另一方面激素對(duì)機(jī)體免疫抑制會(huì)增加患者感染幾率，易誘發(fā)肌無力。本研究結(jié)果顯示，MG危象組患者激素治療比例明顯高于MG非危象組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明激素治療是重癥肌無力危象發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與張忱等[4]觀點(diǎn)基本一致。這是因激素長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)多且部分較嚴(yán)重，尤其是重癥肌無力危象時(shí)激素沖擊干預(yù)，可能加重病情，引發(fā)呼吸機(jī)脫機(jī)困難、肺部感染等情況發(fā)生，延長(zhǎng)危象持續(xù)時(shí)間。相關(guān)研究認(rèn)為，大劑量激素沖擊治療加重肌無力可能與激素影響神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能有關(guān)[5]。(3)合并感染：MG患者合并呼吸道感染后易引發(fā)氣道高反應(yīng)性或狹窄，氣道阻力上升，致使呼吸道分泌物增多，而患者難以有效咳出分泌物，若多次咳嗽則會(huì)導(dǎo)致呼吸肌疲勞，進(jìn)而引發(fā)呼吸困難等嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生重癥肌無力危象。同時(shí)胸腺感染后致使乙酰膽堿受體構(gòu)型變化，對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)刺激產(chǎn)生乙酰膽堿受體抗體[6]，加重神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙，誘發(fā)MG危象。本研究MG危象組患者合并感染發(fā)生率明顯高于MG非危象組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(4)胸腺切除術(shù)史：一方面手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)造成機(jī)體發(fā)生系列生理變化，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺類代謝物增多，誘導(dǎo)患者出現(xiàn)心率加快、血壓上升等不良反應(yīng)，另一方面胸腺切除術(shù)中肌肉松弛劑使用會(huì)加重肌無力癥狀，同時(shí)增加感染幾率，易誘發(fā)MG危象[7]。

3．2 防治重癥肌無力危象發(fā)生的相應(yīng)措施 針對(duì)重癥肌無力危象發(fā)生危險(xiǎn)因素，采取以下防治措施：(1)規(guī)范激素治療，加強(qiáng)病情觀察：根據(jù)MG病情、患者需求等制定科學(xué)的激素治療方案，條件允許情況下應(yīng)用其他有效治療方案替代，如必須則嚴(yán)格控制激素應(yīng)用劑量及時(shí)間，且激素治療期間全面觀察患者不良反應(yīng)及生命體征變化，特別是激素治療后7 d內(nèi)，需密切觀察患者呼吸、血壓等情況，有效預(yù)防心律不齊、心動(dòng)過緩等并發(fā)癥發(fā)生。(2)積極預(yù)防感染：保持病房室內(nèi)空氣清新，光線、溫度、濕度適宜，定期紫外線滅菌。同時(shí)減少家屬探視次數(shù)，特別是感冒家屬，有效避免醫(yī)院交叉感染。同時(shí)做好保暖工作，防止患者感冒，一旦出現(xiàn)咳嗽等癥狀馬上告知醫(yī)師并對(duì)癥處理。若患者出現(xiàn)呼吸道感染跡象，則及時(shí)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，合理抗生素用藥。(3)嚴(yán)格把握胸腺切除術(shù)手術(shù)指征：術(shù)前須接受X線胸片、胸部CT等檢查，全面評(píng)估患者身體狀況后確定其是否可行胸腺切除術(shù)[8]。若患者可行胸腺切除術(shù)，術(shù)前需做好對(duì)癥處理以穩(wěn)定病情、營(yíng)養(yǎng)支持、水電解質(zhì)紊亂糾正、健康教育等準(zhǔn)備工作，其中健康教育包括術(shù)前正確有效咳嗽方法、飲食指導(dǎo)等。術(shù)中無菌操作，由經(jīng)驗(yàn)豐富專業(yè)醫(yī)師操作。術(shù)后加強(qiáng)呼吸道感染、生命體征觀察、心理輔導(dǎo)等綜合干預(yù)，以有效預(yù)防或減少重癥肌無力危象發(fā)生。

綜上所述，重癥肌無力危象發(fā)生危險(xiǎn)因素較多，針對(duì)性的從規(guī)范激素治療、預(yù)防感染、嚴(yán)格把握胸腺切除術(shù)手術(shù)指征等多方面入手能有效預(yù)防重癥MG發(fā)生。

[1] 陳斌，侯江濤，楊曉軍，等．重癥肌無力危象的多因素分析(附252例報(bào)告)[J]．中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2011，37(7)：390-392．

[2] 田欽勇．胸腺瘤的病理類型、Masaoka臨床分期與重癥肌無力、術(shù)后重癥肌無力危象相關(guān)性分析[D]．福建醫(yī)科大學(xué)，2014．

[3] 趙紅霞．重癥肌無力危象的誘發(fā)因素、搶救及其護(hù)理[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(20)：68-69．

[4] 張忱，李蜀渝，肖波，等．重癥肌無力危象74例臨床分析[J]．內(nèi)科急危重癥雜志，2010，16(2)：94-95；99．

[5] 李付華，劉小軍，張清勇，等．重癥肌無力危象32例集束化治療的臨床觀察[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(22)：52-54．

[6] 吳菲菲，吳濤，蔣建明，等．重癥肌無力多次危象的誘因和預(yù)后[J]．臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2010，23(5)：335-336．

[7] 鄭梓煜，葉子，劉江輝，等．重癥肌無力危象撤機(jī)困難危險(xiǎn)因素分析[J]．中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2013，8(10)：875-877．

[8] 馮春梅，費(fèi)益君．重癥肌無力危象的誘因分析及護(hù)理[J]．護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17(12)：29-31．

(收稿2015-11-11)

R746.1

B

1673-5110(2016)21-0082-03