早期結(jié)直腸癌及癌前病變患者經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與黏膜剝離術(shù)治療的療效比較

何祎，陸薇，童珠紅

（浙江省寧波市第九醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 寧波 315020）

早期結(jié)直腸癌及癌前病變患者經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與黏膜剝離術(shù)治療的療效比較

何祎，陸薇，童珠紅

（浙江省寧波市第九醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 寧波 315020）

目的 比較內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）與內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）在結(jié)直腸癌前病變與早期癌患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2010年1月-2015年1月該院收治的116例早期結(jié)直腸癌患者與結(jié)直腸腺瘤患者為研究對象。其中，61例患者采用EMR治療，為EMR組，55例采用ESD治療，為ESD組。比較EMR與ESD在結(jié)直腸癌前病變與早期癌患者中的應(yīng)用效果。結(jié)果 EMR組患者的手術(shù)時間明顯短于ESD組患者，兩組患者的病理情況、異型增生程度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。ESD組病變最大徑≥2 cm的整塊切除和病變最大徑≥2 cm的組織治愈性切除的患者明顯多于EMR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。ESD組病變最大直徑≥2 cm的患者明顯多于EMR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。EMR組和ESD組患者并發(fā)癥總發(fā)生率分別為6.56%和23.63%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。EMR組和ESD組患者的復(fù)發(fā)率分別為5（8.20%）例和3（5.45%）例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。ESD術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的危險因素為操作經(jīng)驗和病變大?。≒ ＜0.05）。結(jié)論 ESD術(shù)和EMR術(shù)均能較好的整塊切除病變最大徑≥2 cm的早期結(jié)直腸癌與結(jié)直腸腺瘤，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。ESD術(shù)相對于EMR術(shù)更適合較大的病變，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且手術(shù)醫(yī)師的操作經(jīng)驗和病變大小為ESD術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素，應(yīng)加強監(jiān)測。

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)；內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)；早期結(jié)直腸癌；結(jié)直腸腺瘤

結(jié)直腸腫瘤是常見的消化道惡性腫瘤，目前其病因并沒有得到確定，但是由癌發(fā)生和發(fā)展的過程，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腫瘤是一個多因素參與，且涉及多種基因變化的病理過程［1］。主要臨床表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變、發(fā)熱、貧血、體重減輕、乏力、腹痛、出現(xiàn)腸梗阻和腹塊癥狀［2］。臨床上對其治療的主要方式為手術(shù)治療，分為根治性切除和姑息性手術(shù)兩種，傳統(tǒng)的手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高、預(yù)后較差，而內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥低于傳統(tǒng)手術(shù)，因而被應(yīng)用到對于結(jié)直腸腫瘤的治療中［3-4］。本研究對內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）與內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）在結(jié)直腸癌前病變與早期癌患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行了比較?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

以2010年1月-2015年1月我院收治的116例早期結(jié)直腸癌患者與結(jié)直腸腺瘤患者為研究對象。其中，男66例，女50例。年齡40～89歲，平均（58.37±12.74）歲。病變最大直徑為0.8～3.0 cm，平均（2.17±0.63）cm。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)腸鏡檢查顯示結(jié)直腸平坦病變或廣基隆起的患者；②經(jīng)活組織檢查為早期結(jié)直腸癌或結(jié)直腸腺瘤的患者；③自愿參加本項研究并已經(jīng)簽署知情書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多種急慢性疾病的患者；②合并嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾病的患者；③嚴(yán)重的精神疾病患者。61例患者采用EMR治療，為EMR組，55例采用ESD治療，為ESD組。除病變最大直徑外，兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1 .2.1 ESDESD 經(jīng)靛胭脂染色或窄帶成像后，并在邊緣外側(cè)0.5 cm部位采用氬離子凝固術(shù)進(jìn)行電凝標(biāo)記。將配備好的5 ml靛胭脂+5 ml玻璃酸鈉+1 ml腎上腺素+100 ml 0.9%的NaCl混合液使用23G注射針完成黏膜下注射。若患者為直腸病變，則直接注射玻璃酸鈉。沿著標(biāo)記點的外側(cè)使用Hook刀將黏膜切開，確保視野清晰的狀態(tài)下使用IT刀剝離黏膜下層，直至將病變剝離為止，或者剝離至一定程度后采用圈套器將病變切除。給予出血點和裸露的小血管氬離子凝固術(shù)處理，并使用鈦夾夾閉穿孔。

1.2.2 .2.2 EMREMR 使用黏膜下注射-切除法，將0.9%的NaCl溶液注入病變基底部并抬舉，將病變使用圈套器切除。若患者病變較大，則使用透明帽法切除，在腸鏡的前端附加透明帽，完成黏膜下注射后，進(jìn)行負(fù)壓吸引，然后將圈套器收緊將病變切除。若患者出血量較大或創(chuàng)面較大，則對創(chuàng)緣使用氬離子凝固術(shù)處理，或者使用鈦夾夾閉。

1.2.3隨訪 患者術(shù)后1、3和6個月進(jìn)行腸鏡復(fù)查，觀察是否復(fù)發(fā)和出血。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，并對危險因素進(jìn)行Logistic回歸分析，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后各項指標(biāo)比較

EMR組患者的手術(shù)時間明顯短于ESD組患者，兩組患者的病理情況、異型增生程度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。ESD組病變最大徑≥2 cm的整塊切除和病變最大徑≥2 cm的組織治愈性切除的患者明顯多于EMR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 術(shù)后各項指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況比較

EMR組和ESD組患者并發(fā)癥總發(fā)生率分別為6.56%和23.63%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。EMR組和ESD組患者的復(fù)發(fā)率分別為5（8.20%）例和3（5.45%）例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

2.3ESD術(shù)后并發(fā)癥危險因素的Logistic回歸分析

表4顯示，對ESD術(shù)后并發(fā)癥危險因素進(jìn)行Logistic回歸分析，得出ESD術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的危險因素為操作經(jīng)驗和病變大?。≒ ＜0.05）。

表4 ESD術(shù)后并發(fā)癥危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

結(jié)直腸腺瘤性息肉伴異型增生或不伴異型增生均為結(jié)直腸癌前病變，其癌變發(fā)生率為2.00%～10.00%，因而臨床治療中需要通過采用手術(shù)切除的治療方法延遲或降低結(jié)直腸癌的發(fā)生率［5］。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)因其對患者造成的創(chuàng)傷小、療效佳、安全性高和費用低等特點而成為治療早期結(jié)直腸癌與結(jié)直腸腺瘤的常用手術(shù)方案［6-7］。且由于黏膜層早期癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率非常低，也為內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療提供了條件［8］。本研究對EMR術(shù)與ESD術(shù)在結(jié)直腸癌前病變與早期癌患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行了比較，以期能為后期臨床治療提供參考。

EMR術(shù)與ESD術(shù)的治療原理大致相同，即通過進(jìn)行黏膜下注射將黏膜下層與黏膜層分離，然后將病變黏膜剝離或者切除［9］。EMR術(shù)是由內(nèi)鏡下黏膜注射術(shù)與內(nèi)鏡息肉切除術(shù)相結(jié)合而發(fā)展的，是內(nèi)鏡下治療局限于黏膜下層或者黏膜層的扁平消化道病變或者無蒂病變的安全有效的微創(chuàng)手術(shù)［10］。EMR治療具有以下幾個優(yōu)勢［11-12］：①能夠通過局部切除早期癌或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌前病變來代替外科手術(shù)治療；②通過手術(shù)能夠獲得可以進(jìn)行臨床分析和病理檢查的大塊組織標(biāo)本，進(jìn)一步確定病變的深度和范圍，提高完全切除率；③經(jīng)EMR術(shù)證實為不符合完全切除條件或者為早期癌病灶的患者，不會對后續(xù)手術(shù)產(chǎn)生不良影響。但是本文研究結(jié)果顯示，ESD組病變最大直徑≥2 cm整塊切除的患者明顯多于EMR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。這說明EMR術(shù)對于病變最大直徑≥2 cm整塊切除的患者使用率不高。這是由于EMR術(shù)只能對大塊病灶進(jìn)行分塊切除，若整塊剝離病灶，可能會造成病灶殘留或病灶切除不全。因而有學(xué)者以EMR術(shù)為基礎(chǔ)開創(chuàng)了ESD術(shù)，ESD術(shù)通過使用IT刀能夠?qū)⒉≡钔暾那谐?，將黏膜一次性剝脫，切除范圍更深更廣，且能夠預(yù)防殘留［13］。本文研究結(jié)果顯示，ESD組病變最大直徑≥2 cm組織治愈性切除的患者明顯多于EMR組，EMR組和ESD組患者并發(fā)癥總發(fā)生率分別為6.56%和23.63%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。提示雖然ESD術(shù)能夠較好的治療病變最大直徑≥2 cm組織治愈性切除的患者，但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。通過進(jìn)一步Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，ESD術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的危險因素為操作經(jīng)驗和病變大小（P ＜0.05）。因此，通過患者病變大小確定術(shù)式后，在ESD術(shù)或EMR術(shù)中，臨床醫(yī)師具備豐富的臨床經(jīng)驗也是十分重要的，確保良好的黏膜下注射，不僅能夠使肌層與病灶充分分離，為完全切除提供條件，也能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，ESD術(shù)和EMR術(shù)均能較好的整塊切除病變最大徑≥2 cm的早期結(jié)直腸癌與結(jié)直腸腺瘤，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。ESD術(shù)相對于EMR術(shù)更適合較大的病變，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且手術(shù)醫(yī)師的操作經(jīng)驗和病變大小為ESD術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素，應(yīng)加強監(jiān)測。

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（吳靜 編輯）

Comparison of the effect of different surgical procedures in the early stage of colorectal cancer and early cancer patients

Yi He， Wei Lu， Zhu-hong Tong
（Department of Gastroenterology， the Ninth Hospital， Ningbo， Zhejiang 315020， China）

Objective To compare endoscopic mucosal resection （endoscopic mucosal resection， EMR） and endoscopic submucosal dissection （endoscopic submucosal dissection， ESD） in colorectal cancer precancerous lesions and early cancer patients in application effect. Methods 116 cases of stage colonic rectal cancer and colorectal adenoma patients from January 2010 to 2015 were divided into EMR group: 61 patients and ESD group: 55 patients. Then compare the effect prior to the application of colorectal cancer lesions and early cancer patients. Results EMR group， the operative time was significantly shorter in ESD group of patients， the difference of the two groups of patients with pathological conditions， the degree of dysplasia without statistical signifi cance （P ＞0.05）. ESD lesion group maximum diameter is equal to or larger than 2 cm en bloc resection and pathological maximum diameter is equal to or larger than 2 cm tissue cure resection patients was signifi cantly higher than that of the EMR group， the difference was statistically signifi cant （P ＜0.05）. ESD lesion diameter greater than or equal to 2 cm EMR group， the difference was statistically signifi cant （P ＜0.05）. EMR， ESD in patients with the total incidence rates were 6.56 %，23.63 %， the difference was statistically signifi cant （P ＜0.05）. EMR， ESD in patients with recurrence rates were 5 cases （8.20 %） and 3 cases （5.45 %）， the difference was not statistically signifi cance （P ＞0.05）. Complication risk factors for ESD was operation experience and the size of the lesion （P ＜0.05）. Conclusion ESD and EMR can betteren bloc resection of the lesion of maximum diameter is equal to or larger than 2 cm of early colorectal cancer and colorectal adenoma， postoperative recurrence rate is low. ESD operation， but a higher recurrence rate， and surgeons of operational experience and the size of the lesion after ESD occurred complications and risk factors， we should strengthen the monitoring.

endoscopic mucosal resection； endoscopic submucosal dissection； early colorectal cancer；colorectal adenoma

R735.3

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.015

1007-1989（2016）10-0066-04

2016-07-12