急診內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后十二指腸乳頭出血27例臨床分析

張燕霞，黃茜，馬久紅

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，江西南昌330006）

急診內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后十二指腸乳頭出血27例臨床分析

張燕霞，黃茜，馬久紅

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，江西南昌330006）

目的探討內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后十二指腸乳頭出血相關(guān)因素及急診內(nèi)鏡治療的止血措施，總結(jié)預(yù)防和治療十二指腸乳頭出血的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)該院行急診內(nèi)鏡下止血治療的十二指腸乳頭出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果26例內(nèi)鏡下止血成功，成功率達(dá)96.30%。結(jié)論治療性ERCP術(shù)后乳頭出血重在預(yù)防，術(shù)后一旦出血，急診內(nèi)鏡下止血是最直觀、簡(jiǎn)便且有效的措施。

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后；十二指腸乳頭；出血；急診內(nèi)鏡

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）經(jīng)過(guò)40年的發(fā)展，已成為治療胰膽系統(tǒng)疾病的主要手段。但ERCP作為一種微創(chuàng)治療手段，其并發(fā)癥難以避免。文獻(xiàn)報(bào)道［1］，ERCP術(shù)后并發(fā)上消化道出血的發(fā)生率一般為0.10%～5.00%，其中以十二指腸乳頭出血為主。內(nèi)鏡下止血是治療消化道出血的首選方法［2］。本院2010年1月-2015年3月對(duì)27例ERCP術(shù)后十二指腸乳頭出血的患者行急診內(nèi)鏡下止血治療，取得良好效果。現(xiàn)就其適應(yīng)證、止血方法和治療效果等報(bào)道如下：

1　資料和方法

1.1一般資料

2010年1月-2015年3月，本院共行ERCP 10 256例，其中27例并發(fā)十二指腸乳頭出血，年齡26～80歲?；举Y料見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1主要器械采用Olympus公司CV-260系列十二指腸鏡、HX-110LR型可旋轉(zhuǎn)鈦夾釋放裝置、HX-610-135L型金屬止血夾、Boston一次性硬化劑注射針、平口電凝止血鉗、取石球囊、高頻電發(fā)生器、氬氣管、取石網(wǎng)籃和圈套器。

表1　患者基本情況

1.2.2治療方法患者均按上消化道出血常規(guī)治療，包括監(jiān)測(cè)生命體征、禁食、吸氧、抑酸和補(bǔ)液等。待生命體征基本平穩(wěn)，取得患者及家屬同意并排除嚴(yán)重心肺疾病、精神失常不能合作者，盡早行急診ERCP內(nèi)鏡下止血治療。為保持視野清晰，明確出血點(diǎn)，常規(guī)給予冰鹽水或8.00%去甲腎上腺素沖洗。如十二指腸乳頭附著大量血凝塊，可用圈套器或網(wǎng)籃清除血塊。發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)后，依據(jù)創(chuàng)面出血特點(diǎn)合理選擇止血方式。

2　結(jié)果

2.1具體治療方式

具體術(shù)中治療方式見(jiàn)附圖。27例十二指腸乳頭出血的患者：10例采用1種止血方式，其中2例平口電凝止血鉗止血，3例氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）止血，5例1∶10 000鹽酸腎上腺素注射；15例采用2種止血方式聯(lián)合止血，其中9例1∶10 000鹽酸腎上腺素注射聯(lián)合APC止血，4例1∶10 000鹽酸腎上腺素注射聯(lián)合平口電凝止血鉗止血，2例球囊壓迫聯(lián)合平口電凝止血鉗止血；2例采用3種止血方式聯(lián)合止血，其中1例1∶10 000鹽酸腎上腺素、APC和平口電凝止血鉗3種止血方式聯(lián)合止血，1例2枚鈦夾夾閉聯(lián)合1∶10 000鹽酸腎上腺素注射和APC止血。

附圖治療方式

2.2出血原因

27例患者在行ERCP術(shù)后表現(xiàn)為近2 d有嘔血、暗紅色血便或黑便史，急診內(nèi)鏡下見(jiàn)活動(dòng)性出血、創(chuàng)面滲血或血凝塊附著。見(jiàn)表2。

2.3止血效果

經(jīng)急診內(nèi)鏡下止血治療后，1例患者內(nèi)鏡下止血未成功，遂行血管介入；26例患者經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療后均成功止住血，止血成功率達(dá)96.30%。見(jiàn)表3。

表2　患者出血原因

表3　患者止血情況（n=27）

3　討論

出血是ERCP常見(jiàn)并發(fā)癥之一，分為術(shù)中出血與術(shù)后出血，前者一般經(jīng)術(shù)中內(nèi)鏡下止血處理即可停止，后者經(jīng)保守治療無(wú)效后需盡快行急診內(nèi)鏡下止血治療。急診內(nèi)鏡在直視出血部位的基礎(chǔ)上，根據(jù)具體情況合理選擇止血方案，更具有針對(duì)性且見(jiàn)效快、可靠性高。

3.1ERCP術(shù)后十二指腸乳頭出血相關(guān)因素

ERCP并發(fā)出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素很多［3］，如解剖因素、患者自身疾病因素、技術(shù)因素及機(jī)械因素等。①解剖因素：供應(yīng)膽總管下段及十二指腸乳頭的血管為十二指腸后動(dòng)脈，該動(dòng)脈約有15.00%在乳頭上方1.0 cm附近，若EST切口大于1.0 cm，則切斷該血管的概率高，而且會(huì)發(fā)生難以控制的大出血［4］。另外，膽道或十二指腸乳頭病變的患者，由于病變導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)的異常，延長(zhǎng)了插管時(shí)間，反復(fù)多次的插管引起乳頭的充血水腫；②技術(shù)因素：出血常發(fā)生于EST術(shù)后，前瞻性研究指出［5］，EST相關(guān)出血發(fā)生率為0.80%～2.00%，術(shù)中操作者對(duì)乳頭切口方向、切口大小、切割速度、切緣凝固時(shí)間的把握均是影響十二指腸乳頭出血的重要原因；當(dāng)行EPBD時(shí)，柱狀球囊大小、擴(kuò)張速度及擴(kuò)張程度的選擇也是造成乳頭撕裂、出血的關(guān)鍵；③患者自身疾病因素；患者本身有凝血功能障礙、糖尿病和高血壓等基礎(chǔ)疾病，術(shù)前因疾病需要進(jìn)行過(guò)抗凝治療，這也會(huì)造成術(shù)后出血；④機(jī)械因素：膽總管多發(fā)結(jié)石的患者，反復(fù)多次取石，取石網(wǎng)籃與乳頭的頻繁摩擦是術(shù)后出血的高危因素。對(duì)上述27例患者的出血原因進(jìn)行分析，EST和網(wǎng)籃取石是造成患者術(shù)后出血的主要原因。同時(shí)，從患者止血效果來(lái)看，2例行急診內(nèi)鏡二次止血和1例急診內(nèi)鏡下止血失敗的患者都是在自身凝血功能障礙的情況下行EST聯(lián)合取石和（或）EPBD，當(dāng)出血相關(guān)危險(xiǎn)因素疊加在一起時(shí)，除影響術(shù)后出血的發(fā)生率外，還會(huì)增加內(nèi)鏡下止血的難度，所以在做ERCP時(shí)，需全面考慮患者的情況，在保證治療效果的基礎(chǔ)上，盡量避免出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

3.2預(yù)防ERCP術(shù)后出血的方法

ERCP術(shù)后出血重在預(yù)防，每一步的操作不當(dāng)都會(huì)增加ERCP的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中1例患者自身存在凝血功能障礙，術(shù)中行EST和EPBD，用取石網(wǎng)籃取出多個(gè)0.4～1.0 cm的結(jié)石后，十二指腸乳頭發(fā)生撕裂，切緣出現(xiàn)滲血，采用球囊壓迫和1∶10 000鹽酸腎上腺素注射后出血停止。術(shù)后1 d，患者發(fā)生嘔血及黑便，行急診ERCP見(jiàn)十二指腸乳頭滲血，給予1∶10 000鹽酸腎上腺素注射聯(lián)合APC止血后，創(chuàng)面仍有少量滲血，遂行血管介入止血。

為降低ERCP術(shù)后出血的發(fā)生率，治療過(guò)程中應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①?lài)?yán)格把握適應(yīng)證，對(duì)凝血功能障礙或術(shù)前3 d進(jìn)行過(guò)抗凝治療的患者，盡量避免行EST，必要時(shí)術(shù)前做好輸血及對(duì)癥治療的準(zhǔn)備再行EST；②EST術(shù)中，切口方向要在10～11點(diǎn)之間，切割速度不宜過(guò)快，切口不宜過(guò)大，“拉鏈?zhǔn)健钡拇笄锌谕自斐扇轭^出血；③對(duì)于直徑小于1.0 cm的結(jié)石，EPBD與EST具有相近的成功率，選用EPBD代替EST可以減少出血、穿孔的發(fā)生率，且保留乳頭括約肌的功能；④行EPBD時(shí)，需選擇大小適宜的柱狀球囊進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張時(shí)速度均勻，擴(kuò)張直徑略大于結(jié)石直徑即可，以免造成乳頭撕裂；⑤針對(duì)較大的結(jié)石宜用碎石網(wǎng)籃先行碎石，再用普通網(wǎng)籃分次將結(jié)石取出，取石時(shí)保持鏡身與膽管方向一致，避免用力牽拉；⑥對(duì)于插管難度高的患者，盡量讓操作嫻熟、經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師操作，以便縮短插管時(shí)間，提高插管成功率。

3.3ERCP術(shù)后并發(fā)出血時(shí)止血措施的選擇

內(nèi)鏡下止血藥物的噴灑和注射、平口電凝止血鉗、APC、金屬止血夾和球囊壓迫等內(nèi)鏡下干預(yù)措施在治療ERCP并發(fā)出血中起著重要的作用［6］。止血過(guò)程中，在對(duì)出血原因、方式等進(jìn)行初步評(píng)估后，需結(jié)合每種干預(yù)措施的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，合理選擇一種或幾種止血方式，以達(dá)到有效止血的目的。現(xiàn)將止血措施的選擇注意點(diǎn)歸結(jié)如下：①鈦夾夾閉止血法適用于血管裸露的出血，尤其是小動(dòng)脈的出血。當(dāng)發(fā)現(xiàn)血管殘端時(shí)，對(duì)準(zhǔn)出血點(diǎn)，配合吸引，輕推緩?qiáng)A，立即擊發(fā)；②乳頭切緣的滲血，內(nèi)鏡注射1∶10 000腎上腺素、APC及平口電凝止血鉗止血皆為可選擇的方式。腎上腺素對(duì)血管有收縮作用，圍繞切緣周邊注射3或4點(diǎn)，每點(diǎn)1～2ml，可起到壓迫止血的效果。APC為一種非接觸性電凝固技術(shù)，通過(guò)熱效應(yīng)達(dá)到凝固止血的目的，安全性較高，但由于抬鉗器的影響，往往不易出十二指腸鏡的腔道，此時(shí)可對(duì)氬氣管塑形，將其前端稍微彎曲。平口電凝止血鉗止血時(shí)需確保止血鉗直接與組織貼合，電凝效果更好，但反復(fù)鉗夾易造成穿孔，應(yīng)謹(jǐn)慎電凝時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)；③乳頭切緣內(nèi)的出血由于出血位置隱蔽，不宜選擇鈦夾夾閉、內(nèi)鏡注射和APC等止血措施，可予以球囊壓迫止血，另吳軍教授報(bào)道應(yīng)用覆膜膽道金屬支架成功之血［7］；④聯(lián)合止血效果優(yōu)于單獨(dú)使用一種止血措施，對(duì)于治療性ERCP術(shù)后乳頭出血可選擇多種止血方式聯(lián)合應(yīng)用。

ERCP術(shù)后出血重在預(yù)防，治療時(shí)多凝慢切、適度擴(kuò)張、少量分次取石等對(duì)減少術(shù)后出血是有利的。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)可疑出血，立即行急診ERCP止血治療。國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為急診內(nèi)鏡是應(yīng)對(duì)消化道出血的有效措施［8］，止血過(guò)程中依據(jù)患者出血情況，合理選擇聯(lián)合止血方式能提高止血成功率。

［1］賴(lài)亞棟，陳俊杰，許向農(nóng)，等.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后并發(fā)急性上消化道出血的急診內(nèi)鏡診療［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2014，20（11）: 1207-1209.

［2］卜玉杰，張蕾，李少昊.急診內(nèi)鏡下止血治療上消化道出血90例臨床分析［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014，17（2）:219-221.

［3］仲恒高，范志寧.EST并發(fā)癥的防治［J］.肝膽外科雜志，2012，102（12）:2850-2858.

［4］楊建峰，張嘯.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)并發(fā)出血的原因處理及預(yù)防［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25（7）:38-39.

［5］Oh HC，Lee SK，Lee TY，et al.Analysis of percutaneous transhepatic cholangioscopy related complications and the risk factors for those complications［J］.Endoscopy，2007，39（8）:731-736.

［6］賈玉良，姜華，韓真，等.ERCP與EST并發(fā)出血的相關(guān)臨床研究［J］.中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2014，19（4）:450-453.

［7］吳軍，胡冰.覆膜金屬支架在經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)難治性出血中的應(yīng)用［J］.中國(guó)消化內(nèi)鏡雜志，2012，29（4）:194-195.

［8］Siiki A，Tamminen A，Tomminen T，et al.ERCP procedures in a finnish community hospital:a retrospective analysis of 1207 cases［J］.Scandinavian Journal of Surgery，2012，101（1）:45-50.

（曾文軍編輯）

Clinical analysis of duodenal papilla hemorrhage after ERCP treated by emergency endoscopic hemostasis（27 cases）

Yan-xia Zhang，Xi Huang，Jiu-hong Ma
（Endoscopy Center，the First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang，Jangxi330006，China）

Objective To approach the related factors and emergency endoscopic hemostasis measures for duodenal papilla hemorrhage after ERCP，then sum up the clinical experience of prevention and treatment.Methods Clinical data of 27 patients with duodenal papilla hemorrhage treated by emergency endoscopic hemostasis were retrospectively analyzed.Results 26 cases treated by emergency endoscopic hemostasis were successful，the success rate was 96.30%.Conclusions Prevention is very important for duodenal papilla hemorrhage.Once bleeding after ERCP，emergency endoscopic hemostasis is the most direct，simple and effective measure.

post-ERCP；duodenal papilla；hemorrhage；emergency endoscopy

R 656.6

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.020

1007-1989（2016）02-0083-04

2015-06-30

馬久紅，E-mail:majiuh@126.com